Hasil Evaluasi Kars New(1).xlsx

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. )

Penjelasan meliputi informasi tentang hasil 3 pelayanan yang diharapkan.

( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. )

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan 4 biaya kepada pasien dan keluarganya.

( Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. )

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat 5 juga AP.4.1, EP 3).

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan. )

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

Staf yang tepat diikut sertakan dalam 3 pengembangan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di 6 unit tersebut.

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)

Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan 3 pasien.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)

Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan 4 HPK 2.1, EP 2)

APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. )

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. )

Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP 1 sebelum pasien pulang.

(Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. )

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan 6 dimasukkan ke rekam medis pasien.

APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang 1 pertama dilaksanakan.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan 2 siapa yang menjaga.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Rumah sakit telah menetapkan format dan isi 3 dari resume pelayanan.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud 4 dengan resume saat ini.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap 5 daftar resume sesuai kebijakan.

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

Instruksi mencakup kapan kembali untuk 2 pelayanan tindak lanjut.

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

Instruksi mencakup kapan mendapatkan 3 pelayanan yang mendesak.

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi 4 pasien.

APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. )

Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 2 dan 2).

APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan. )

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga 4 TKP.6.1, EP 3).

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.)

Selama proses rujukan secara langsung semua 1 pasien selalu dimonitor.

(Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.)

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai 2 dengan kondisi pasien.

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.)

5

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

penjelasan tentang informasi hasil pelayanan yang diharapkan belum menjadi materi wajib edukasi

agar informasi hasil pelayanan yg diharapkan dituliskan di materi wajib edukasi terintegrasi atau formulir pemberian informasi yg lain

materi penjelasan tentang perkiraan biaya belum menjadi materi wajib edukasi

agar penjelasan ttg perkiraan biaya dicantumkan di general consent dan diberikan edukasi waktu admisi

pasien dan keluarga belum semua mendapatkan agar edukasi terintegrasi dilaksanakan secara penjelasan yang cukup lembar edukasi rawat konsisten dan pasien atau keluarga benar benar jalan belum ada di rawat inap sudah ada mengerti materi edukasi belum lengkap dilakukan identifikasi panduan menghadapi hambatan yang ada penyediaan kursi roda masih terbatas sk penerjemah belum buat sk penetapan identifikasi hambatan yang ada ada di populasi rs ini

penetapan kriterit belum sepenuhnya berdasar fisiologi dan tepat lengkapi dasar kriteria dengan fisiologi dan tepat

bukti rapat pengembangan kriteria agar dilengkapi dgn kriteranya yang sudah ditetapkan lampirkan bukti rapat pengembangan kriteria

belum semua bukti pelatihan dapat ditunjukkan lampirkan bukti latihan pemenuhan kriteria

rekam medis pasien keluar unit pelayanan intensif perlu dilengkapi shg mr jadi lengkapsampai diruangan

implementasikan bukti tidak memenuhi kriteria masuk untuk pasien yg keluar unit pelayanan intensif

kesinambungan dan koordinasi belum sepenuhnya terlaksama yg meliputi seluruh fase lengkapi panduan dan implementasi tugas case pelayanan manajer pada pelayanan pasien

kesinambungan dan koordinasi belum sepenuhnya memuaskan pasien selama pelayanan

lengkapi panduan spo dan implementasi tugas dan fungsi case manajer agar memuaskan pelayanan yg dirasa pasien termasuk persiapan discharge planning

kebijakan perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien belum lengkap

buat kebijakan perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

resume pasien pulang dibuat sesudah pasien pulang

buat kebijakan agar resume pasien dibuat dpjp sebelum pasien pulang

ketentuan kapan resume pasien pulang belum lengkapi

buat kebijakan agar resume pasien pulang dibuat sebelum pasien pulang

identifikasi sudah dibuat formulir sudah ada belum implementasi

lakukan implementasi pengisian summary list

identifikasi sudah dibuat formulir sudah ada belum implementasi

lakukan pengawasan pengisian summary list

format dan isi resume rawat jalan sudah dibuat implementasi belum dilakukan lakukan implementasi pengisian summary list

panduan summary list belum lengkap

lengkapi panduan pengisian summary list dg riwayat ranap obat obat yg didapat riwayat alergi dll

sumarry list tidak pernah diisi

sosialisasi dan pantau implementasi pengisian sumarry list

belum secara konsisten menyebutkan kapan kembali utk pelayanan tidak lanjut

agar kapan kembali utk pelayanan tindak lanjut secara konsisten diberikan ke semua pasien

belum lengkap mencantumkan cara mendapat pelayanan yg mendesak

agar mencantumkan bagaimana bila memerlukan pelayanan mendesak

belum dilengkapi penjelasan ke keluarga

agar keluarga selalu diberi instukri bila perlu pelayanan berkenaan dg kondisi pasien lampirkan bukti edukasi

belum mencantumkan pemberitahuan ke dokter buat prosedur dan formulir yg mencantumkan keluarga pemberitahuan ke dokter keluarga belum dilengkapi penjelasan dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan

agar dibaut prosedur dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan

monitoring belum lengkap

buat dan implementasikan monitoring selama pasien dirujuk

belum ditetapkan dengan lengkap

tetapkan kompetensi staf yg melakukan monitoring

peralatan ambulans masih belum lengkap alkes lengkapi alat medis dan obat yg harus ada di dan obat obatan tidak ada pengecekan berkala ambulan juga pengecekan berkala

Capaian APK

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.)

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis 2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.)

Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.)

Asesmen awal menghasilkan suatu 4 diagnosis awal.

AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 2 rumah sakit.

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

Kebutuhan medis yang teridentifikasi 3 dicatat dalam rekam medis.

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi 4 dicatat dalam rekam medis.

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik 5 yang konsisten dalam semua bidang.

AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.)

Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

1

(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.)

Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 2 kondisinya.

AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.)

Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk 1 semua jenis dan tempat pelayanan.

(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.)

Asesmen diselesaikan dalam kerangka 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.)

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 1 rumah sakit.

(Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.)

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 2 rumah sakit.

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.)

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.)

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.)

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 3 rawat inap.

(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.)

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah 4 pasien dirawat inap.

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional 2 sebagai bagian dari asesmen awal.

(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)

3

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.

(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, 4 terkait asesmen risiko jatuh).

(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran 5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).

(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.)

Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk 6 asesmen tersebut.

AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. )

Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga 1 PP.6, EP 1).

AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka )

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang 1 diidentifikasi.

(Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka )

Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)

2

(Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka )

Temuan dalam asesmen didokumentasikan 3 dalam rekam medis pasien

AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.)

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1 1).

AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.)

Kebutuhan pasien disusun skala 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.)

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.)

Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 4 memenuhi kebutuhan pasien.

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 1 MFK.8, EP 1).

( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Program termasuk proses seleksi dan 2 pengadaan alat.

( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Program termasuk proses inventarisasi alat 3 (lihat juga MFK.8, EP 2).

( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Program termasuk inspeksi dan alat 4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Program termasuk kalibrasi dan 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Program termasuk monitoring dan tindak 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.)

Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

Program termasuk kalibrasi dan perawatan 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)

( Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

Program termasuk monitoring dan tindak 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

belum semua pasien mendapat asesmen awal psikologis

Rekomendasi

agar setiap pasien mendapat asesmen awal psikologis

belum semua pasien mendapat asesmen sosial agar setiap pasien mendapat asesmen awal dan ekonomi pada waktu pasien datang sosial dan ekonomi

asesmen awal mengahasilkan diagnosis awal baru dilakukan berdasar isi minimal asesmen

agar asesmen awal mengahsilkan diagnosis awal berdasar pengisian asesmen awal sesuai isi minimal asesmen

penetapan kebutuhan medis jarang dengan mengisi asesmen awal

agar kebutuhan medis ditetapkan dengan mengisi asesmen awal

agar kebutuhan keperawatan ditetapkan dengan penetepan kebutuhan keperawatan tidak semua mengisi asesmen awal keperawatan secara mengisi asesmen awal dengan lengkap lengkap dan konsisten

pencatatan kebutuhan medis yg teridentifikasi sering tidak diisi

agar kebutuhan medis yg teridentifiasi dicatat lengkap di rekam medik

kebutuhan keperawatan yang terindikasi tidak semua di isi

agar kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat lengkap di rekam medis

kebijakan dan prosedur belum lengkap

lengkapi kebijakan dan prosedur asesmen sesuai dengan standar

asesmen medis untuk pasien gawat darurat belum semua di isi lengkap

lengkapi asesmen medis untuk pasien gawat darurat

asesmen keperawatan pasien gawat darurat sering tidak diisi lengkap

lengkapi asemen keperawatan untuk pasien gawat darurat

peneteapan kerangka waktu asesmen hanya agar ditetapkan kerangka waktu penyelesaian untuk rawat inap rawat jalan dan gawat darurat asesmen untuk rawat inap rawat jalan dan belum ada gawat darurat asesmen sering tidak diisi lengkap

agar asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan rumah sakit

agar asesmen awal medi dilaksanakan secara belum semua asesmen awal medis rawat inap di lengkap dalam 24 jam pertama sejak pasien isi lengkap masuk

agar asesmen awal keperawatan diisi lengkap belum semua asesmen keperawatan rawat inap secara konsisten dalam waktu 24 jam setelah yang di isi secara lengkap pasien masuk

belum semua asesmen minimal di isi dalam rekam medik

agar semua temuan pada asesmen minimal sesuai isi minimal asesmen dicatat di rekam medik

belum sempurna metode cara menemukan kembali hasil asesmen dalam rekam medik misalnya dengan membuat daftar isi

agar dibuat metode utk menemukan kembali hasil asesmen di rekam medik secara cepat mis den membuat daftar isi

belum lengkap di isi asesmen medis sampai pasien pulang

agar asesmen awal medis diisi lengkap secara konsisten dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

agar asesmen awal keperawatan diisi lengkap secara konsisten dalam waktu 24 jam setelah asesmen keperawatan belum di isi secar lengkap pasien masuk

skrining gizi di rawat inap sudah ada di asesmen agar skrining gizi dilaksanakan secara konsisten rawat jalan dan gawat darurat tidak ada di rawat inap rawat jalan dan gawat daruruat

ada di rawat inap di rawat jalan dan gawat darurat tidak ada

agar semua pasien risiko masalah nutrisi mendapat asesmen gizi baik di rawat inap rawat jalan atau gawat darurat

belum ada bukti rapat pengembangan kriteria untuk identifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut

lampirkan bukti rapat pengembangan kriteria identifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsioal lanjutan

skrining untuk status fungsional belum ada

agar asesmen fungsional dilaksnakan di setiap pasien rawat inap rawat jalan dan gawat darurat pada waktu melakukan asesmen awal

belum ada yg dikonsul utk asesmen fungsional lebih lanjut

agar pasien dengan risiko status fungsional kurang baik dikonsulkan untuk mendapat asesmen fungsional lanjutan

skrining nyeri hanya dilakukan pada pasien gawat darurat

agar setiap pasien baik rawat inap rawat jalan dan gawat darurat di skrining nyeri

pasien stadium terminal belum mendapat asesmen khusus pasien terminal

perbaikai panduan asesmen pasien tahap terminal lakukan implementasi lakukan monitoring

belum dilaksanakan untuk pemeriksaa di laboratorium luar

agar rencana asuhan pasien tahap terminal dimasukkan di panduan lakukan implementasi

belum ada dokumentasi

agar temuan asesmen dicatat di rekam medik

analisis dan integrasi masih kurang konsisten

agar dilakukan analisis dan integrasi secara konsisten

belum tampak penyusunan skala prioritas kebutuhan pasien

buat penyusunan skala prioritas kebutuhan pasien

belum ada edukasi ttg hasil proses asesmen

informasi ttg hasil proses asesmen agar selalu menjadi materi wajib edukasi

belum ada edukasi ttg rencana pelayanan dan keiikut sertaan keluarga dalam proses layanan

informasi ttg rencana pelayanan dan keiikut sertaan keluarga agar selalu menjadi materi wajib edukasi

staf yang ada belum memenuhi kebutuhanan sesuai pola ketenagaan

lengkapi jumlah staf yang ada agar sesuai dg pola ketanagaan

program pengelolaan peralatan laboratorium sudah dibuat bukti pelaksanaan belum ada

lampirkan bukti pelaksanaan

sudah masuk program peralatan laboratorium bukti pelaksanaan belum ada

lampirkan bukti pelaksanaan

sudah masuk program peralatan laboratorium bukti pelaksanaan belum ada

lampirkan bukti pelaksanaan

sudah masuk program peralatan laboratorium bukti pelaksanaan belum ada

lampirkan bukti pelaksanaan

sudah masuk program peralatan laboratorium bukti pelaksanaan belum ada

lampirkan bukti pelaksanaan

sudah masuk program peralatan laboratorium bukti pelaksanaan belum ada

lampirkan bukti pelaksanaan

program k3 radiologi sudah dibuat perlu penyempurnaan dan penyesuaian dg standar pembuatan program

perbaikai program k3 radiologi sesuai dengan standar pembuatan program

kalibrasi sudah direncanakan belum semua dikalibrasi

agar semua peralatan radiologi dikalibrasi sesuai jadwal

monitoring dan tindak lanjut tidak lengkap

agar monitoring dan tindak lanjut dilaksanakan secara lengkap

Capaian AP

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.)

Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.)

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen 2 dan pelayanan

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.)

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat 3 dalam rekam medis pasien.

PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.)

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 3 sasaran.

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.)

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga 1 HPK.2.1.1, EP 1).

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

PP.3.2.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sakit )

Resusitasi diberikan sesuai dengan 2 kebijakan dan prosedur.

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.)

Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan 3 sesuai kebijakan dan prosedur.

PP.3.7.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang.)

Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 1 sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang.)

Pasien dengan alat pengikat menerima 2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.)

1

Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

( Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.)

2

( Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.)

Praktek pelaksanan memenuhi peraturan 5 dan perundangan yang berlaku

PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 3 4).

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga 4 KPS.3, EP 1).

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.)

Semua staf memahami kebutuhan pasien 1 yang unik pada akhir kehidupan.

( Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.)

Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi 3 oleh staf dan keluarga pasien.

PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga 1 HPK.2.4, EP 1)

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat 2 juga AP.2, EP 2)

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan 3 kesedihan

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada 4 agama/kepercayaan dan budaya

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)

Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

koordinasi dan integrasi belum sepenuhnya terlaksana

lakukan koordinasi dan integrasi secara konsisten

koordinasi dan integrasi belum sepenuhnya terlaksana

lakukan koordinasi dan integrasi secara konsisten

belum ada

lampirkan bukti rapat antar ppa

belum ditulis dalam bentuk kemajuan terukur mencapai sasaran

agar rencana asuhan ditulis dalam bentuk kemajuan terukur

belum ada review dan verifikasi dpjp

agar dilakukan review dan verifikasi dpjp pada setiap halaman cppt

informasi hasil asuhan belum konsisten dilaksanakan

informasi hasil asuhan menjadi materi wajib edukasi

hasil yang tidak diharapkan tidak konsisten diinformasikan

informasi hasil yg tidak diharapkan menjadi materi wajib edukasi

peragaan code blue belum lancar

agar code blue dilakukan simulasi secara periodik

pasien penyakit menular ditempatkan di ruang isolasi yg tidak standar

agar membuat ruang isolasi sesuai standar

lengkapi panduan pasien restrain buat form panduan sudah ada form pemantauan tidak ada pemantauan

form pemantauan tidak ada

implementasikan pemantauan pasien restrain

ruang pengolahan makanan belum memenuhi perbaiki ruang mengolah makanan mis syarat mis ttg pemakaian apd suhu ruangan dll pemakaian apd suhu ruangan dll

penyimpanan makanan belum memenuhi syarat mis jarak dari lantai kurang dari 20 cm perbaiki penyimpanan bahan makanan beberapa persyaratan belum ada mis uji kesehatan berkala utk penjamah makanan belum ada

agar dilakukan medical check up utk penjamah makanan

asuhan nyeri sesuai panduan spo belum konsisten dijalankan

asuhan nyeri agar diberikan sesuai pedoman spo

edukasi pasien dan keluarga ttg manajemen nyeri belum konsisten dilaksanakan

lakukan edukasi pasien ttg manajemen nyeri

pelatihan staf ttg manajemen nyeri baru sebagian dilaksanakan

lakukan pelatihan staf ttg manajemen nyeri

belum ada sosialisasi staf ttg kebutuhan paien tahap terminal

lakukan sosialisasi pelatihan memahami kebutuhan pasien tahap terminal

evaluasi asuhan pasien terminal belum ada

lakukan evaluasi pasien tahap terminal

bukti intervensi mengatasi nyeri tidak penuhnya lakukan intervensi mengatasi nyeri secara dicatat konsisten dan dicatat bukti upaya mencegah gejala dan komplikasi sering tidak seluruhnya dicatat

lakukan upaya mencagah gejala dan komplikasi secara konsisten dan dicatat

iintervensi aspek psikososial emosional dan spiritual tidak sepenuhnya dicatat

lakukan intervensi aspek psikososial emosional dan spiritual secara konsisten dan dicatat

interntensi berdasar agama kepercayaan tidak sepenuhnya dicatat

lakukan intervensi berdasar agama atau kepercayaan secara konsisten dan dicatat

keterlibatan keluarga dalam mengambil keputusan tidak sepenuhnya dicatat

lakukan edukai ke keluarga utk berpartisipasi mengambil keputusan terhadap asuhan secara konsisten dan dicatat

Capaian PP

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional.)

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 4 peraturan yang berlaku.

PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.)

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, 2 Maksud dan Tujuan)

PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.)

Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga 1 AP.2, EP 1)

( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.)

Temuan dimasukkan ke dalam status pasien 2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )

Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai 1 kebutuhan pasien.

( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )

Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili 2 DPJP.

( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )

4

( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )

Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan 5 bedah.

( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )

6 Rencana pelayanan dilaksanakan.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

kerjasama dg fk usu utk pelatihan pendayagunaan ppds anestesi tetapti belum ada str dan sip nya

agar setiap ppds anestesi dilengkapi dengan str dan sip sesuai dengan level kompetensinya

dari 5 pasien pasca operasi amp gt 24 jam belum ada satupun laporan operasi yg ada

agar setiap pasien yg dioperasi laporan operasi diselesaikan sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan pasca anestesi

panduan menotoring status fisiologis pasien dg lakukan perbaikan panduan monitoring buat anestesi lokal sudah dibuat belum implementasi spo dan laksanakan implementasi

belum implementasi

agar setiap pasien dg anestesi lokal dilakukan monitoring status fisiologis

rencana panduan pasca bedah belum sempurna lengkapi panduan pasca bedah dg rencana pasca baru sekedar instruksi pasca bedah dari medis bedah yang komprehensif tidak sekedar dan perawat dari staf klinis lainnya belum ada di instruksi pasca bedah mencakup medis panduan perawat dan staf klinis lainnya

sempurnakan rencana medis pasca bedah rencana pasca bedah dari dokter sudah ditulis di secara komprehensif tidak hanya sekedar rekam medik pasien tapi baru sekedar instruksi instruksi

rencana asuhanan keperawatan pasca bedah sudah ditulis belum menjadi rencana yg komprehensif baru sekedar instruksi

sempunakan rencana keperawatan pasca bedah tidak hanya sekedar instruksi

rencana asuhan pasca bedah dari staf klinis lain agar rencana asuhan pasca bedah dari staf klinis belum ada lainnya dibuat dokumentasi rencana asuhan pasca bedah agar dokumentasi yang dilakukan memuat hanya sekedar instruksi sudah dibuat amp lt 24 rencana asuhan pasca bedah secara jam pasca operasi komprehensif pelaksanaan rencana belum ada buktinya

lampirkan bukti pelaksanaan rencana pasca bedah yg komprehensif

Capaian PAB

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien. )

Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi 2 tersebut.

MKI. 3.( Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti.)

Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 3 sebagai upaya akhir.

MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)

Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan 2 diimplementasikan.

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.)

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.

MKI.20.( Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.)

Kumpulan data dan informasi mendukung 1 asuhan pasien.

( Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.)

Kumpulan data dan informasi mendukung 2 manajemen rumah sakit.

( Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.)

Kumpulan data dan informasi mendukung 3 program manajemen kualitas/mutu.

MKI.20.1.( Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit. )

Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna

( Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit. )

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. 2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1)

MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. )

Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari 1 data base eksternal.

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. )

Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai 2 peraturan dan perundang-undangan.

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. )

Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, 3 dan PPI.10.4, EP 1)

( Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. )

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base 4 eksternal.

MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.)

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 1 untuk mendukung pelayanan pasien

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.)

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 2 untuk mendukung pendidikan klinik

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.)

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 3 untuk mendukung riset.

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.)

Informasi profesional terkini dan informasi 4 lain untuk mendukung manajemen

( Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.)

Tersedia informasi dalam kerangka waktu 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

strategi komunikasi terkait populasi pasien belum dibuat

buat strategi komunikasi sesuai populasi pasien mis dengan penyakit terbanyak domisili status pekerjaan pasien dll

ketentuan di ep ini belum ada regulasinya

buat regulasi terkait pemberian informasi ke anggota keluarga khusunya anak anak lakukan implementasi

belum ada

buat protokol terkait pelaksanaan kebijakan dari luar rs

belum ada

buat kebijakan terkait retentsi kebijakan lama

baru sebagian

buat kebijakan terkait identifikasi semua kebijakan

panduan membuat kumpulan data belum ada kumpulan data dibuat tanpa tujuan

buat panduan ttg kumpulan data tujuan dan manfaatnya mendukung asuhan pasien mendukung manajemen rs dan mendukung program manajamen mutu

panduan membuat kumpulan data belum ada kumpulan data dibuat tanpa tujuan

buat panduan ttg kumpulan data tujuan dan manfaatnya mendukung asuhan pasien mendukung manajemen rs dan mendukung program manajamen mutu

panduan membuat kumpulan data belum ada kumpulan data dibuat tanpa tujuan

buat panduan ttg kumpulan data tujuan dan manfaatnya mendukung asuhan pasien mendukung manajemen rs dan mendukung program manajamen mutu

belum ada kebijakan dan prosedur

buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna memberi data partispasi dan menggunakan database eksternal kontribusi data perbandingan data menjaga keamanan data lakukan implementasi

belum ada kebijakan dan prosedur

buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna memberi data partispasi dan menggunakan database eksternal kontribusi data perbandingan data menjaga keamanan data lakukan implementasi

belum ada

buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna memberi data partispasi dan menggunakan database eksternal kontribusi data perbandingan data menjaga keamanan data lakukan implementasi

belum ada

buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna memberi data partispasi dan menggunakan database eksternal kontribusi data perbandingan data menjaga keamanan data lakukan implementasi

belum ada

buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna memberi data partispasi dan menggunakan database eksternal kontribusi data perbandingan data menjaga keamanan data lakukan implementasi

belum ada

buat kebijakan dan prosedur ttg kumpulan data meliputi respons sesuai kebutuhan pengguna memberi data partispasi dan menggunakan database eksternal kontribusi data perbandingan data menjaga keamanan data lakukan implementasi

informasi ilmiah masih kurang akses wifi terbatas langganan majalah ilmiah tidak ada

lengkapi akses utk mendapat informasi ilmiah mis wifi langganan majalah ilmiah seminar lokakarya dll

informasi ilmiah masih kurang akses wifi terbatas langganan majalah ilmiah tidak ada

lengkapi akses utk mendapat informasi ilmiah mis wifi langganan majalah ilmiah seminar lokakarya dll

informasi ilmiah masih kurang akses wifi terbatas langganan majalah ilmiah tidak ada

lengkapi akses utk mendapat informasi ilmiah mis wifi langganan majalah ilmiah seminar lokakarya dll

informasi ilmiah masih kurang akses wifi terbatas langganan majalah ilmiah tidak ada

lengkapi akses utk mendapat informasi ilmiah mis wifi langganan majalah ilmiah seminar lokakarya dll

belum ada survei

lakukan survei kepuasan pengguna thd informasi ilmiah

Capaian MKI

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan 2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ?ilmu? (science) dan ?bukti? (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.)

3

PMKP. 4.( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.)

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah 1 menjadi informasi

( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.)

Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan 2 terlibat dalam proses

PMKP. 5.( Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.)

Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 2 tujuan.

( Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.)

Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di 3 PMKP.3.1.

PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.)

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 1 hasilnya (outcome).

( Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.)

Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

2

PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.)

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan 3 mempertahankannya.

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1)

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 2 disediakan atau diberikan.

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Dilaksanakan perubahan yang 4 menghasilkan peningkatan

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan 5 langgeng

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Perubahan yang berhasil dilakukan, 7 didokumentasikan

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)

1

( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses 2 risiko

( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang 3 mengandung risiko tinggi.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis pada proses yang dirancang belum semuanya menggunakan elemen dalam maksud dan tujuan dari a s d i

Rekomendasi pedomani elemen dalam maksud dan tujuan dari a s d i dan relevan dengan proses yang dimodifikasi

fakta pmkp 2 ep 2 pada proses yang dirancang belum semuanya menggunakan elemen dalam maksud dan tujuan dari a s d i indikator yang dipilih belum berdasarkan kepada ilmu dan bukti evidence base untuk indikator yang dipilih harus dapat dibuktikan mendukung setiap indikator yang dipilih dengan evidence base

belum semua dilakukan pengumpulan data validasi data dan analisa data dan belum ada bukti pelaksanaanya pada waktu telusur dilaksanakan

laksanakan pengumpulan data validasi data dan analisa data dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dengan metode statistik lengkapi dengan dokumentasi

belum semua staf klinis dan manajerial terlibat dalam pmkp baru sebatas pokja saja dan beberapa bahagian yg baru memahami

libatkan semua staf klinis dan manajerial dalam program pmkp kemudian disosialisasikan

lakukan validasi data dengan menggunakan rs belum semua menggunakan proses validasi proses validasi data secara internal dengan data secara internal yang memasukkan dari a s d memasukkan data dari a s d f sesuai dengan f sesuai dengan maksud dan tujuan maksud dan tujuan fakta pmkp 5 ep2 rs belum semua menggunakan proses validasi data secara internal yang memasukkan dari a s d f sesuai dengan maksud dan tujuan

belum semua data yang disampaikan kepada publik dari segi mutu dan hasilnya

lakukan publikasi data mengenai mutu kepada publik dan dapat dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya

harus dilakukan validasi data evaluasi dan belum semua data yang divalidasi dan dievaluasi realibitasnya kemudian disampaikan kepada serta belum disampaikan ke publik publik tidak lengkap pengumpulan data analisa data dan tindakan yang diambil untuk mengurangi knc

lakukan pengumpulan data analisa data dan tindakan yang diambil untuk mengurangi knc

dokumentasikan dan persentasikan perbaikan perbaikan yang sudah dicapai sehingga seluruh belum terdokumentasi dgn baik hasil yang staf rumah sakit dapat mengetahui dan dicapai serta rencana cara mempertahankannya melaksanakannya penetapan area prioritas belum didukung data yang evidence base

penetapan data prioritas agar didukung dengan data yang evedence base

sumber daya belum optimal yang diberikan dan belum berperan secara optimal terlebih lagi alokasikan secara profesional bagi tugas kerja koordinasi dengan unit kerja sebagai pelaksana dan lakukan evaluasi setia unit kerja dalam mutu melaksanakan program pmkp belum dilakukan dengan baik siklus pdca dan belum ada perubahan perubahan yang dibuat

kumpulkan data analisis data buat rtl uji coba dan implementasikan siklus pdca

belum semua bukti perubahan yang meghasilkan peningkatan

bila terjadi perubahan yang sudah diimplemetasikan didokumentasikan untuk peningkatan hasil selanjutnya

untuk membuktikan peningkatan secara efektif dan langgeng diperlukan pengumpulan dan belum semua data yg lengkap yang menunjukan analisa data dari waktu ke waktu dan peningkatan secara efektif dan langgeng didokumetasikan belum semua perubahan yang berhasil dilakukan

dokumentasikan perubahan yang berhasil dilakukan

ada kerangka acuan dibuat secara tertulis tapi belum sempurna yang meliputi a sampai f

buat kerangka acuan manajemen resiko secara tertulis sesuai dengan point a sampai f pada maksud dan tujuan

pengurangan resiko secara proaktif melalui fmea tetapkan judul berdasarkan data hasil analisa pemilihan judul berdasarkan analisasi proses manajemen resiko atau dari hasil kpc atau knc resiko yang tinggi tapi kurang didasarkan kepada pertajam analisa fmea lengkapi dengan rancang evidence base ulang

belum semua rancang ulang yang dibuat oleh pimpinan rumah sakit dari proses yang mengandung resiko tinggi

dibuat analisa sehingga rancang ulang yang dibuat sesuai dengan fakta di lapangan agar lebih efektif hasilnya implementasikan rancang ulang yang dibuat didokumentasikan hasil peningkatannya

Capaian PMKP

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 5 yang tidak diantisipasi

MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.)

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa 5 oleh pasien

MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obatobatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia )

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

( Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obatobatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia )

Semua penyimpanan sesuai dengan 4 kebijakan rumah sakit.

MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.)

Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan 2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian

( Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.)

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau 3 rusak

MPO.3.3.( Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat )

Kebijakan dan prosedur 4 diimplementasikan /dilaksanakan

MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan 2 pemesanan yang tidak terbaca

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

Adanya proses kerjasama untuk 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan 4 dan pencatatan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi 5 pelayanan kesehatan

MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemenelemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan )

Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam 1 kebijakan

( Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan )

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap 2 sesuai kebijakan rumah sakit

MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.)

Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, 2 EP 1)

MPO.4.3.( Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien )

Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status 3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan

MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih )

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 1 dan 2)

MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 1 dan 3)

( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )

Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk 2 ditelaah ketepatannya

( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )

Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila 3 timbul pertanyaan

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

Ada sistem yang seragam di rumah sakit 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

Sistem mendukung penyaluran obat secara 4 akurat

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

Sistem mendukung penyaluran obat tepat 5 waktu

MPO.6.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat )

Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi 1 untuk memberikan obat

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat )

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan 2 obat

( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat )

Ada proses untuk menetapkan batasan, bila 3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas

MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat )

Obat diberikan sebagaimana diresepkan 5 dan dicatat dalam status pasien

MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (selfadministration) maupun obat contoh (sample))

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh 1 pasien

MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor )

Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien 4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

( Efek obat terhadap pasien dimonitor )

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh 5 kebijakan

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

kebijakan dan pedoman bila terjadi penambahan obat baru dalam daftar dan memanitor bagaiman obat ditambahkan dalam daftar dan monitoring penggunannya dan antisipasi agar jangan terjadi ktd harus dilaksanakan secara konsekwen

Rekomendasi

kebijakan dan pedoman serta spo bagaimana penambahan obat baru dan serta antisipasi agar jangan terjadi ktd agar dipemadoni dan laksanakan serta dokumentasikan

implementasi kebijakan rumah sakit untuk menjabarkan identifikasi dan penyimpanan obat laksanakan implementasi kebijakan identifikasi yang dibawa pasien belum dilaksanakan secara dan penyimpanan obat yang dibawa pasien kontinue belum dilaksanakan secara kontinue penyimpanan produk nutrisi harus sesuai dengan aturan masing masing produk dan dilengkapi dengan pedoman dan kebijakan

tetapkan kebijakan penyimpanan produk nutrisi dalam pedoman spo sempurnakan penyimpanan sesuai standar

label dan cara penyimpanan obat norum dan lasa high alert elektrolit konsentrat obat emergency di icu dan igd belum sesuai dengan penyimpanan dengan standar

sempurnakan semua penyimpanan sesuai kebijakan pedoman peraturan yang telah ditetapkan

fakta mpo 3 2 ep 3 buatkan pedoman dan kebijakan serta monitoring dan evaluasi dalam memonitor obat emergency buatkan pedoman dan kebijakan serta laksanakan monitoring dan ada bukti monitoring dan evaluasi dalam memonitor obat pelaksanaannya di supervisi secara kontinue emergency serta didokumentasikan

kebijakan baru dibuat belum dilaksanakan dan didokumentasikan

kebijkan pedoman yang dibuat harus disosialisasikan dilaksanakan serta didokumentasikan sesuai aturan yang berlaku

sudah ada kebijakan peresepan yang sudah dibuat di rumah sakit namun pelaksanaannya masih banyak tidak mengikuti

kebijakan untuk peresepan atau penulisan resep dilaksanakan kemudian dialakukan pencatatan obat secara konsisten serta dievaluasi

kebijakan pedoman yang mengatur terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca sudah ada tapi masih banyak tulisan dokter yg tak terbaca

kebijakan dan pedoman yang sudah ada untuk penulisan resep sesuai dengan peraturan yang berlaku demikian juag resep yang tidak bisa dibaca agar disosialisasikan dan kalau tidak bawa pada rapat dgn komite medik

sudah ada kebijakan dan prosedur proses kerja sama dalam pengembangan kebijakan dan prosedur tersebut namun pelaksanaannya belum konsisten

kebijakan dan prosedur proses kerja sama dan pengembangannya yang sudah dibuat agar disosialisasikan dan evaluasi

yang menulis resep adalah dokter tetapi adayg tidak mengikuti aturan aturan penulisan resep sesuai dengan aturan yang berlaku

dilakukan evaluasi pedoman dan prosedur aturan tatacara penulisan resep sehingga penulis resep dokter sebagai resep melaksanakan secara baik dan akuntabel

lembar konsiliasi baru dibuat dan baru akan dilaksanakan disesuaikan aturan

disempurnakan dan diimplementasikan obat yang dibawa pasien ditulis dimedical record

baru ada dalam kebijakan sedangkan implementasinya belum kontinue

tingkatkan sosialisasi mengenai kebijakan regulasi penulisan resep atau pesenaan obat yang lengkap impelementasikan penulisan resep yang lengkap termasuk tulisan yang jelas dan mudah dibaca serta lakukan evaluasi pelaksanaanya

penulisan resep masih ada yg tidak sesuai dengan kebijakan rumah sakit

tingkatkan sosialisasi mengenai kebijakan regulasi penulisan resep atau pemesenaan obat yang lengkap impelementasikan penulisan resep yang lengkap termasuk tulisan yang jelas dan mudah dibaca serta lakukan evaluasi pelaksanaanya

sudah ada pedoman yang dibuat batasan dari jumlah obat dalam penulisan resep dan aturan aturanya namun pelaksanaannya masih banyak yg melanggar

sk direktur kebijakan mengenai pedoman batasan dari jumlah obat dalam penulisan resep dan aturan aturanya agar dilaksanakan secara konsekwen

tidak semua informasi obat ada direkam medik lengkapi dan sempurnakan tata cara pencatatan dan tulisannya sulit untuk dibaca informasi obat di rekaman medik tidak semua penyaluran obat disalurkan ditempat yang bersih dan aman sesuai dengan peraturan dan standar

lakukan penyaluran obat sesuai dengan standar tingkatkan monitoring dan evaluasi

kebijakan dan pedoman dibuat belum terlaksana dgn baik pemberian obat masih ada yang dilakukan bukan aphoteker shg tujuan komunikasi belum trcapai

implementasikan verifikasi resep sesuai aturan dan ditunjuk apoteker yang memberikan obat dan melakukan telaah resep

kebijakan dan spo resep baru dibuat sk penempatannya dan implementasi belum kontinue dan konsisten

laksanakan implementasi penelahaan resep dengan konsisten sesuai dengan kebijakan yang sudah ditetapkan

belum semua unit ada tenaga penghubung pemesanan resep

setiap unit harus ada petugas pemesan obat untuk bisa menghubungi bila timbul masalah atau pertanyaan

dibuat kebijakan dan pedoman sistem penyaluran pendistribusian obat agar seragam dengan sistem unit dose dan on line secara sistem belum seragam pasien rawat jalan resep bertahap dan diimplementasikan pada saat ini rawat inap dan igd dan belum on line masih manual

belum ada sistem menjamin penyaluran obat yang akurat

dibuatkan pedoman sop penyaluran obat yang akurat dilaksanakan secara kontinue kalau bisa sistem on line

belum ada sistem yang menjamin penyaluran obat tepat waktu

dibuatkan pedoman sop penyaluran obat yang tepat waktu dilaksanakan secara kontinue

pemberian obat ditugaskan kepada petugas yang tidak diberikan kompetensi asisten apoteker dan perawat tanpa ada pendelegasian laksanakan pemberian obat sesuai kebijakan wewenang buat pendelegasian wewenang kepada petugas masih ada petugas pemberi obat yang tidak mempunyai kompetensi utk itu memberikan obat

petugas sebagai staf pemberi obat agar didukung dengan pendelegasian wewenang serta kompetensinya

sudah ada batasan pemberian obat oleh staf tetapi masih dijumpai yg melanggar aturan

kebiajakan batasan pemberian obat tertentu sosialisasikan dan diimplementasikan serta dokumentasikan

bukti pemberian obat oleh petugas belum lengkap dicatatakan pada rm sehingga tidak menjamin obat yang diberikan sesuai resep

laksanakan pencatatan pemberian obat dengan jelas jam pemberian nama dan paraf pemberi obat

belum ada pedoman dan prosedur mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien

dibuat pedoman dan dilaksanakan secara konsisten

tidak semua dicatat ataupun pendokumentasian dalam status pasien

dibuat kebijakan untuk dilakukan pencatatan efek samping yang tidak diharapkan

laporan mengenai efek samping obat tidak semua dibuat

dibuat kebijakan untuk dilakukan pencatatan efek samping obat

Capaian MPO

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir.)

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, 2 EP 5)

( Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir.)

Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan 3 rumah sakit.

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)

( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab 2 pekerjaannya.

( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan 3 evaluasi

( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih 5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan )

Ada rencana tertulis untuk penempatan 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit

( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan )

Pimpinan mengembangkan rencana 2 tersebut secara kolaboratif

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)

2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya )

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya )

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan 4 AP.6.2, EP 7)

KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.)

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu 4 tidak digunakan

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.)

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan 2 langsung dan rujukan

( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.)

Data program menginformasikan program 3 mutu dan keselamatan rumah sakit

KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 3 kedokteran berbasis literatur.

( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan 4 TKP.3.4, EP 3)

KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud 3 dan Tujuan KPS 9

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum 5 pengangkatan.

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial 3 perawat tersebut atau file lainnya

KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf 1 professional kesehatan

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam 3 Maksud dan Tujuan KPS 9

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)

Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan 2 pada kegiatan peningkatan mutu.

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)

Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal 3 kesehatan tersebut.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

belum semua staf diberikan uraian tugas sesuai dengan aktfitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberikan kewenangan sesuai dengan alternatif

Rekomendasi

dibuatkan uraian tugas semua staf sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberikan kewenangan sesuai dengan alternatif

fakta kps 1 1 ep 2 belum semua staf diberikan uraian tugas sesuai dengan aktfitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberikan kewenangan sesuai dengan alternatif

regulasi yg ada belum lengkap bukti tentang lengkapi kebijakan dan prosedur tentang proses proses mencocokan pengetahuan keterampilan mencocokan pengetahuan dan keterampilan staf staf klinis dengan kebutuhan pasien klinis dengan kebutuhan pasien belum semua bukti dokumentasi tentang evaluasi anggota staf klinis baru mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaanya

lakukan evaluasi semua staf klinis baru saat mereka menjalankan proses tanggung jawab pekerjaannya serta didokumentasikan

belum semua ada bukti dokumen bahwa unit kerja melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis

semua unit kerja pelayanan harus melakukan evaluasi terhadap kinerja staf nya dan didokumentasikan

belum semua ada bukti dilaksanakan evaluasi terhadap staf klinis berdasarkan urain tugasyang lakukan evaluasi staf klinis berdasarkan urain ada tugas dan didokumentasikan

belum lengkap rencana tertulis untuk penempatan staf susunan kegawai rs

lengkapi rencana tertulis untuk penempatan staf susunan pegawai rs

belum semua ada ada bukti proses penetapan perencanaan sdm secara kolaboratif

lakukan proses perencanaan sdm secara kolabortif dan didokumentasikan

baru sebahagian ada bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan

revisi sebahagian ada revisi spt stah prof lainnya bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan bila ada serta dokumentasikan

pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum dilakukan secara kontinue

lakukan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan secara kontinue

pelatihan dilaksanakan belum sesuia dengan kompetensi dan standar profesi

laksanakan pelatihan sesuai dengan standar kompetensi dan standar profesi

belum semua proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masing masing staf serta sesuai dengan standar

laksanakan pelatihan ulang sesuai dengan kebutihan masing masing staf

program yang merespon kebutuhan staf baik urgent mapun non urgent melalui pengobatan langsung maupun rujukan dilaksanakan tampa kebijakan tertulis

buat kebijakan yang merespon kebutuhan staf yang urgent maupun non urgent melalui pengobatan langsung dan rujukan

pelaksanaan program mutu dan keselamatan belum seluruhnya diinformasikan

sosialisasikan seluruh program mutu dan keselamatan rumah sakit

rumah sakit harus membuat kebijakan dan pedoman untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap staf medis dalam penugasan pertama dan penugasan ulang

evaluasi belum semua digunakan data komparasi dengan literatur terkini yang membandingkan hasil kinerja dengan literatur terkini

lakukan evaluasi praktik profesional medis dengan menggunakan komparasi dan literatur terkini

evaluasi belum menggunakan kesimpulan dan analisis terhadap kompilasi yang terjadi terhadap pelayanan pasien

lengkapi evaluasi seperti yang maksud dalam fakta

belum semua data kepegawain dapat dilakukan semua data file kepegawain termasuk str ijajah verifikasi kepada sumbernya sip dilakukan verivikasi ada sumbernya belum dilakukan kredensialpegawai kontrak honor sebelum diterima sebenarnya dilakukan kredensial terlebih dahulu kmd kredensial ulang pegawai kontrak honor sebelum bekerja dirs pada waktu perpanjangan atau setelah satu harus dilakukan akredensial demikian juga tahun setelah satu tahun dan perpanjangan kontrak

upayakan kinerja masing masing anggota staf keperawatan di review bila ada indikasi pada kegiatan indikasi akibat temuan peningkatan belum semua dilakukan review staf keperawatan mutu dan didokumentasikan

belum semua ada dilakukan reviue dan tidak ada bukti yang didokumentasikan dalam file kredensial karena cukup 3 tahun

upayakan informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainya

rumah sakit telah mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf lengkapi kredensial tenaga kesehatan profesional kesehatan walaupun belum lengkap profesional lainnya

belum semu informasi kepeg dilakukan verfikasi dilakukan verifikasi semua data kepeg dari dari sumber aslinya sumbernya serta didokumentasikan

belum semua review kinerja staf profesional lainnya akibat temuan pada peningkatan mutu

lakukan review kinerja staf profesional lainya akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu

belum semua peningkatan mutu yang direview dan didokumentasikan dalam file yang bersangkutan

dokumentasikan yang sudah review tersebut serta filekan dengan baik

Capaian KPS

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.)

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2 2)

TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.)

Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian 1 jabatan

TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan 2 melalui perjanjian kontrak

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat 3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, 4 EP 5)

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas 6 pelayanan pasien.

TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)

( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)

Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, 3 diambil tindakan.

TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode 1 peningkatan mutu

( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 2 dan PMKP.4, EP 4)

( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)

Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

TKP.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.)

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan 6 klinik

TKP.5.( Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit.)

Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1 1)

( Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit.)

Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab 2 masing-masing dijabarkan secara tertulis.

TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.)

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang 1 seragam untuk dokumen perencanaan

( Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.)

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan 4 memenuhi kebutuhan pasien

TKP.5.1.1.( Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.)

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di 1 setiap departemen atau pelayanan

( Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.)

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan 2 dengan departemen dan pelayanan lain. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

TKP.5.2.( Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.)

3

TKP.5.3.( Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.)

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau 2 merekomendasikan staf profesional

TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 1 departemen pelayanan tersebut

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau 2 pelayanan

( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme 5 pengawasan mutu di rumah sakit.

TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

1

Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)

( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk 2 mengelola etika rumah sakit

( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik 3 rumah sakit

TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam normanorma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan 1 AP.6.1. EP 2)

( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan 3 APK.4, EP 1-4)

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.)

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis 1 dalam asuhan pasien

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.)

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam 2 pelayanan non klinis

( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.)

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi 4 masalah etis dan hukum / legal

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

belum secara teratur laporan dan bukti tindak buatkan laporan peningkatan mutu dan lanjut tentang program mutu dan keselamatan keselamatan pasien secara teratur serta ditindak pasien lanjuti dan didokumentasikan

pendidikan menajer senior sdh tenaga medis tapi belum mengikuti pendidikan magister menagemen rs namun sudah menguasai menagemen rs

sebaiknya direktur rs disarankan mengikuti pendidikan menagemen rs sebagaimana yg dipersyaratkan

sebagian saja proses pertanggung jawaban kepemimpinan atas kontrak

laksanakan proses pertemuan antara pimpinan turut bertanggung jawab atas kontrak proses tersebut didokumentasikan

belum semua tergambar pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak

rumah sakit harus mempunyai secara tertulis gambaran sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan

sebagaian kontrak telah memenuhi kebutuhan lakukan kontrak dan perjanjian sesuai dengan pasien kebutuhan pasien belum semua ada bukti keterlibatan pimpinan klinis dalam kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak klinis

buat bukti semua dokumen pimpinan klinis keterlibatan pimpinan klinis dalam kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak klinis

belum lengkap kontrak yg dapat menjamin kelansungan pelayanan bagi pasien pada saat negosiasi ulang pemutusan kontrak

lengkapi kontrak yang dapat menjamin kelangsungan pelayanan bagi pasien pada saat negosiasi ulang pemutusan kontrak

belum ada bukti evaluasi kontrak dan perjanjian laksanakan evaluasi kontrak dan perjanjian terkait dengan upaya peningkatan mutu dan kaitkan juga dengan upaya peningkatan mutu keselamatan pasien keselamatan pasien serta didokumentasikan

belum semua pimpinan klinis maupun manajerial berpartisipasi dalam analisa informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dokumntasikan keterlibatan pimpinan klinis maupun manajerial klinis dalam analisa informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien

belum ada tindakan kepada pihak ke tiga bila tidak sesuai dalam hal mutu dan keselamatan pasien karena memang kasusnya belum ditemukan

lakukan tindakan bila pihak ke tiga tidak sesuai dalam hal mutu dan keselamatan pasien

baru sebagian pimpinan medis keperawatan dan buat program pendidikan mutu untuk semua pimpinan lainya yang mendapatkan pendidikan pimpinan medis keperawatan dan pimpinan mutu dan memahaminya lainnya

pimpinan medis dan keperawatan dan pimpinan lainnya baru sebagian ikut berpartisipasi dalam agar seluruh pimpinan berpartisipasi dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan usaha peningkatan mutu dan keselamatan pasien di bidangnya pasien pengukuran kinerja profesional sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis harus dilakukan dgn menerapkan konsep format yg sdh dibuat

lakukan pengukuran kinerja para profesional sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis

sudah ada tata laksana yang mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik tetapi belum terlaksana dgn baik

dibuatkan kebijakan panduan untuk pelaksanaan pengawasan atas mutu pelayanan klinik dan dilaksanakan dgn baik dan dokumentasikan

semua unit pelayanan harus dipimpin oleh belum semua unit pelayanandipimpimpin oleh seseong yg mempunyai kompetensi utk itu atau seorang yang mempunyai pendidikan pelatihan mendapat pelatihan yg setara dgn pelayanan yg yg setara dgn pel yg diberikan diberikan dilengkapi dgn kebijakan yg lengkap pembagian belum semuapembagian kerja dan tanggung kerja dan tanggung jawab masing masing yang jawab masing masing yang dibuat secara tertulis dijabarkan secara tertulis masing masing unit pelayanan belum menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

agar semua unit pelayanan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

belum semua kebijakan dan prosedur yang lengkap dari setiap unit pelayanan yang mengatur tentang syarat pengetahuan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan assesment dan memenuhi kebutuhan pasien

buatkan semua kebijakan dan prosedur disetiap unit pelayanan kualifikasi yang dibutuhkan pola ketenagaan untuk melakukan assesment dan memenuhi kebutuhan pasien termasuk pelatihan yang dibutuhkan

belum semua ada bukti dokumentasi adanya koordinasi integrasi pelayanan disetiap unit pelayanan

dibuatkan kebijakan dan pedoman agar semua pelayanan terkoordinasi dan terintegrasi disetiap unit pelayanan

belum semua ada koordinasi dan integrasi dilemgkapi dengan pedoman koordinasi dan pelayanan dengan unit pelayanan serta instalasi integrasi pelayanan antar unit pelayanan dan lain di dalam rumah sakit instalasi lain belum semua pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk dapat memberikan lengkapi perhitungan kebutuhan staf beserta layanan kualifikasinya di masing masing unit kerja dibuat kriteria lengkap mengembangkan staf profesional dan didokumentasikan yang belum semua kriteria yang digunakan pimpinan membuktikan pimpinan turut mengembangkan mengembangkan kriteria staf profesional yang kriteria yang dibutuhkan staf profesional dan diperlukan unit pelayanan dan digunakan pada gunakan pada waktu seleksi staf atau waktu seleksi staf atau merekomendasikan staf rekomendasi staf

belum semua ada unit pelayanan yang melaksanakan pengukuran mutu

dibuat kebijakan agar setiap unit pelayanan membuat pengukuran mutu

baru sebahagian pengukuran mutu yang dikaitkan dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawabnya diunit pelayanan

dilakukan pengukuran mutu yang dikaitkan dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawabnya diunit pelayanan didokumentasikan

belum semua laporan secara berkala di unit buat laporan secara berkala di unitpelayann pelayanan dalam mekanisme pengawsan mutu dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah di rumah sakit sakit serta didokumentasikan

ada kebijakan melindungi pasien dan hak mereka tetapi belum implementasi dengan lengkap

implementasikan kebijakan pasien dan hak mereka secara lengkap

rs telah memiliki kerangka kerja untuk mengelola etika tetapi belum lengkap

lengkapi kerangka untuk mengelola etika rumah sakit

pimpinan sudah mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional tetapi belum lengkap dan harus diimplementasikan

lengkapi pengembangan kerangka kerja kode etik rumah sakit dengan memepertimbangkan norma etik nasional dan internasional serta diimplementasikan

dibuat laporan rutin semua kegiatan rs kepada pimpinan rs harus memberikan laporan kegiatan pemilik secara rutin termasuk standar mutu rs kepada pemilik secra lengkap yang telah dicapai

rumah sakit melengkapi menetapkan secara rinci kebijakan sebagian tentang penerimaan transfer dan pemulangan pasien

lengkapi bukti penetapan tentang penerimaan pemulangan dan transfer dengan inkator dan persyaratan yg dibuat dalam sop

kerangka kerja komite etis dan sub komite etik dilengkapi kerangka kerja komite etik dan sub dan disiplin dan masalah pelanggaran etik dalam komite etik dan displin rumah sakit evaluasi dan layanan asuhan pasien dilengkapi dokumentasikan sudah ada kerangka kerja komite etik rumah sakit dan sub komite etik serta komite disiplin rumah sakit namun belum terlaksana dengan baik

kerangka kerja komite etik dan sub komite etik dan displin rumah sakit yang sudah ada harus diimplementasikan secara baik dan dokumentasikan

kerangka kerja rumah sakit agar dilengkapi dibuat kerangka kerja yang baik untuk dengan pelaporan yang aman bagi masalah atis melengkapi dengan pelaporan yang aman bagi dan hukum legal maslah etis dan hukum legal

Capaian TKP

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)

Ada rencana tertulis yang mencakup a) 1 sampai f) Maksud dan Tujuan

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)

2 Rencana tersebut terkini atau di update

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)

3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)

Rumah sakit memiliki proses evaluasi 4 periodik dan update rencana tahunan

MFK. 3.1.( Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.)

Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko 1 fasilitas/lingkungan

( Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.)

Data monitoring digunakan untuk 2 mengembangkan/meningkatkan program

MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; 2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden 3 lainnya disusun dan diterapkan.

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; 5 dan AP.6.6, EP 5)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan 6 diterapkan.

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, 7 EP 5)

MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya.)

Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang 1 signifikan.

MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)

Staf dapat memeragakan cara membawa 4 pasien ke tempat aman.

( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)

Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan 5 peralatan dan sistem didokumentasikan.

MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, 1 dan AP.6.5, EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan 2 AP.6.5, EP 4)

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

Peralatan medis diinspeksi secara teratur. 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

4

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

Ada program pemeliharaan preventif (lihat 5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

Tenaga yang kompeten memberikan 6 pelayanan ini.

MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan.)

Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan 1 AP.6.5, EP 7)

( Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan.)

Data hasil monitoring digunakan untuk 2 keperluan perencanaan dan perbaikan

MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.)

1

Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)

Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.)

Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya 2 yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam 1 menghadapi kebakaran.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko 2 lainnya.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang 3 berkaitan dengan kedaruratan.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana 4 internal atau ekternal (community).

MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti )

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 1 pekerjaannya.

( Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti )

Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 2 pekerjaannya.

MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.)

Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman 1 dan efektif.

( Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.)

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, 2 serta hasilnya.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

belum lengkap adanya rencana tertulis untuk mengelola resiko pada pasien keluarga pengunjung dan staf

sempurnakan rencana untuk mengelola resiko terhadap pasien keluarga dan staf

rencana yang ada belum sempurna dibuat dgn rinci

buat rencana dgn rinci serta pelaksanaan serta evalusi dan pelaporan

karena perencanaan terulis semua belum lengkap lengkapi dan laksanakan sepenuhnya

laksanakan semua perencanaan dgn konsisisten dan evaluasi

rs belum melakukan evaluasi secar priodik dan up date tahunan

lakukan evaluasi terhadap program2 itu secara secara tahunan dan dilakukan up date terhadap rencana tahunan

belum dibuat secara komperensif program untuk dibuat program secara komprensive serta memonitor semua aspek dari menagemen dilaksanakan untuk memanitor menegemen resiko resiko fasilitas dan lingkungan belum sepenuhnya penggunaan data monitoring dikumpulakan data monitoring menagemen untukmengembangkan memeningkatkan resiko dijadikan utk mengembangkan program meningkatkan program menagemen resiko

sudah ada msds rs belum lengkap pedoman pengelolaan bahan ljmbah b3

pedomani pengelolaan bahan dan limbah b3 pengadaan penyimpanan penggunaan yang aman buat penympanan sementara yg sesuai aturan

buat secara lengkap rencana pelaporan dan lengkapi rencana pelaporan dan investigasi dari investigasi dari tumpahan paparan dan insiden tumpahan paparan dan lainnya lainnya belum sempurna kebijakan dan rencana penggunaan apd jika terdapat tumpahan dan paparan bahan b3 petugaspun belum semuamemahami dengan baik mengerti menggunakan apd

disempurnakan kebijakan pedoman dan pedoman spo penggunaan apd serta disosialisasikan serta evaluasi

lengkapi dokumentasi persyaratan termasuk surat izin lisensi atau persyaratan peraturan lainnya

lengkapi dan dokumentasikan persyaratan termasuk surat izin lisensi atau persyaratan peraturan lainnya dan diterapkan serta sosialisasikan

belum semua ada pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya

dibuat perencanaan dan dilaksanakan pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya dan evaluasi

rumah sakit belumsemua ter identifikasi bila kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal seperti keadaan darurat dalam masyarakat wabah dan bencana alam atau bencana lainnya

rumah sakit harus melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal keadaan darurat dalam masyarakat wabah bencana alam atau bencana lainnya sehingga rumah sakit dapat mengantisipasi

staf belum semua dapat memperagakan membawa pasien ke tempat aman

latih staf untuk melaksanakan tugas sesuai fungsi masing masing untuk evakuasi pasien ke tempat aman

belum semua terdokumentasi pemeriksaan uji coba dan pemeliharaan alat yang lengkap

dokumentasikan pemeriksaan uji coba dan pemeliharaan secara lengkap

belum semua peralatan medis didokumentasi dan dikelola sesuai rencana

agar semua peralatan medis didokumentasikan dan dikelola sesuai aturan dan standart yg berlaku

belum semua peralatan medis dibuat dalam catatan sesuai dengan standar

seluruh alat medis harus dicatat sesuai standar

peralatan medis belum seluruhnya diinspeksi secara teratur

lakukan inspeksi peralatan medis secara teratur

peralatan medis hanya diuji coba waktu baru saja tapi tidak dimantenan sesuai umur penggunaannya

peralatan medis baru harus diuji coba kemudian dimantenan sesuai umur penggunaanya

belum semua alat ada program pemeliharaan preventif

semua alat dicatat dan dibuatkan program preventif secara keseluruhan sesuai standar

pelayanan harus diberikan oleh tenaga yg sesuai dgn komptensi spt laborratorium pa radiologi dl belum semua tenaga memberikan pelayanan yg agar dicarikan tenaga yg mempunyai kompetensi mempunyai kompetensi yg mumpuni

belum lengkapada data monitoring dan didokumentasikan

dokumentasikan dan lengkapi untuk semua data monitoring

data monitoring tidak lengkap sehingga belum dapat digunakan dgn baik utk untuk perencanaan dan perbaikan

dibuat data monitoring dgn lengkap serta digunakan untuk perencanaan dan perbaikan

belum semua tercakup dalam perencaaan pendidikan dan pelatihan kepada staf agar dalam penyediaan fasilitas asuhan pasien aman dan efektif

dimasukkan semua pendidikan dan pelatihan kepada staf dalam perencanaan agar dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien aman dan efektif

rumah sakit sudah mempunyai program edukasi untuk pengunjung vendor karyawan kontrak tetapi masih memerlukan sosiialisasi dan libatkan semua pengunjung pedagang vendor evaluasi untuk memastikan mereka mengerti pekerja kontrak dalam pelatihan serta dievaluasi tentang manajemen dan keselamatan fasilitas dan dokumentasikan

belum semua staf dapat menjelaskan dan memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran

lakukan pelatihan staf agar dapat menjelaskan dan memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran

belum semua staf dapat menjelaskan dan memperagakan tindakan untuk menghilangkan mengurangi meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan keamanan dan resiko lainnya

buat pelatihan agar semua staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan mengurangi meminimalisir melaporkan tentang keselamatan keamanan dan resiko lainnya

belum semua staf dapat menjelaskan dan memperagakan tindakan kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan pembuangan gas medis bahan bahan dan limbah berbahaya

buat pelatihan agar staf dapat memahami memperagakan tindakan kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan penanganan dan pembuangan gas medis bahan bahan dan limbah berbahaya dalam keadaan darurat yang terkait diikuti sosilisasi dan evaluasi

belum semua staf dapat menjelaskan memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal eksternal

lakukan pelatihan dan sosialisasi agar staf dapat menjelaskan memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal eksternal

hanya sebagian staf yang dilatih untuk mengoperaikan peralatan medis dan sistem utilitasi sesuai ketentuan pekerjaannya

lakukan pelatihan staf agar dapat mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilisasi sesuai ketentuan pekerjaannya

sebagian staf sudah dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utilisasi sesuai pekerjaannya

laksanakan pelatihan dan sosialisasi agar staf dapat memelihara peralatan medis dan sistem utilisasi sesuai ketentuan pekerjaannya

belum semua staf dilaksanakan tes laksanakan tes pengetahuan pada semua staf pengetahuan staf berdasarkan perannya dalam berdasarkan perannya dalam memeliharan memelihara fasilitas yang aman dan efektif fasilitas yang aman dan efektif

baru sebagian terdokumentasi yang mencatat siapa yang dilatih dan telah lulus pelatihan

dokumentasikan semua staf yg dilatih dan telah lulus pelatihan serta didokumentasikan

Capaian MFK

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.)

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert))

2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.)

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.)

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga 2 AP.1.6, EP 5)

( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan 3 secara tidak disengaja

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

sosialisasi dan evaluasi regulasi dan atau sudah ada regulasi yang mengatur tentang prosedur konfirmasi oleh individu yang memberi konfirmasi oleh pemberi perintah implementasi perintah siapkan bukti sosialisasi undangan belum konsisten 50 notulen dan daftar hadir

implementasi kebijakan dan prosedur masih belum menyeluruh

sosialisasikan dan evaluasi kebijakan dan prosedur kepada seluruh staf

4 dari 8 rm belum dilakukan asesmen awal maupun asesmen ulang risiko pasien jatuh

terapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan kondisi atau pengobatan dokumentasikan asesmen dalam rekam medis pasien sebagai bukti implementasi

terapkan langkah langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko belum diterapkan langkah langkah untuk dokumentasikan langkah langkah pencegahan mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada dan pengamanan dalam rekam medis pasien hasil asesmen dianggap berisiko sebagai bukti implementasi

belum dilakukan monitoring terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

lakukan monitoring dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak terkait lakukan analisis data dan buat rencana tindak lanjut

Capaian SKP

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.)

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.)

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk 2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).

(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.)

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam 3 proses perlindungan.

HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah rahasia )

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang2 undang dan peraturan

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia )

Rumah sakit menghormati kerahasiaan 3 informasi kesehatan pasien.

HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun 2 diluar rumah sakit

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan 2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 4 pelayanan dan pengobatan.

HPK. 2.3.(Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.)

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan 1 bantuan hidup dasar.

(Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.)

Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan 2 peraturan.

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.)

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam 2 proses asuhan.

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 2 diselidiki rumah sakit

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah 3 sakit

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam 4 proses penyelesaian

(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi 5 pelayanan.

HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)

Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di 1 dalam proses asuhan.

HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.)

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

HPK. 6.2.( Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.)

1

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain

( Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.)

3

HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.)

Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah 3 atau produk darah

Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

rumah sakit belum melakukan identifikasi lakukan identifikasi terhadap kelompok yang terhadap kelompok yang berisiko implementasi berisiko pelindungan terhadap kekerasan fisik belum konsisten implementasikan secara konsisten sudah ada daftar regulasi rumah sakit melindungi anak anak individu yang cacad lanjut usia implementasi masih 50

sosialisasi kebijakan dan spo kelompok yang berisiko antara lain anak anak individu yang cacat lansia dan kelompok lainnya mendapat perlindungan

sebagian staf belum memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan identifikasi kelompok yang berisiko dan tidak dapat menjelaskan tentang tanggunjawab mereka dalam melindungi pasien belum dilakukan sosialisasi regulasi kepada staf

sosialisasikan regulasi kepada staf agar staf memahami tanggung jawab mereka dalam memberikan perlindungan lengkapi bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien materi daftar hadir sosialisasi

belum ada prosedur untuk minta persetujuan kepada pasien membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang undang

minta persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran

belum ada regulasi yang mengatur untuk menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien

buat regulasi yang mengatur perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien siapkan bukti proses pembuatan regulasi dan implementasinya

belum ada regulasi dan spo cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar rs

buat regulasi dan spo cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar rs

tidak ada bukti penjelasan tentang hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya bila mereka menghendakinya

tingkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang kapan dan bagaimana persetujuan akan diminta serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam rm pasien

sudah ada proses penjelasan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang konsekuensi dari keputusan mereka namun implementasi belumkonsisten dan belum menyeluruh

jelaskan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang konsekuensi dari keputusan mereka dokumentasikan dalam rekam medis sebagai bukti pemberian informasi

sudah ada proses penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut implementasi tidak konsisten dan 50 staf belum mengetahui

informasikan kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut dokumentasikan dalam rekam medis sebagai bukti pemberian informasi ajarkan pada seluruh ppa

belum ada proses penjelasan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya

berikan informasi pada pasien dan keluarga yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan dan dokumentasikan dengan lengkap bukti pemberian informasi dalam rm pasien

belum ada regulasi tentang penolakan resusitasi buat regulasi tentang penolakan resusitasi dnr dnr atau pelayanan bantuan hidup dasar dan atau pelayanan bantuan hidup dasar dan belum ada formulir penolakan resusitasi siapkan formulir penolakan resusitasi

belum ada proses guna mempertimbangkan aspek agama norma dan budaya masyarakat atas regulasi rs tentang dnr

gunakan pertimbangan dari aspek agama norma dan budaya masyarakat atas regulasi rs tentang dnr

sudah ada panduan asesmen nyeri implementasi belum menyeluruh

sosialisasi panduan asesmen nyeri dan pelaksanaan manajemen nyeri siapkan bukti proses penyusunannya notulen undangan dan daftar hadir

belum keseluruhan staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan manajemen nyeri f

tingkatkan pemahaman staf tentang manajemen nyeri melalui resosialisasi supervisi dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi manajemen nyeri

belum keseluruhan staf menunjukkan sikap penghargaan kepada pasien yang menghadapi kematian dan memberikan asuhan sesuai kebutuhan masing masing pasien

laksanakan pelayanan pasien terminal sesuai kebutuhan masing masing pasien dokumentasikan pelayanan dalam rekam medis

belum ada sarana informasi untuk pasien tentang cara untuk menyampaikan komplain atau keluhan kepada pasien keluarga

buat sarana dan informasikan pasien tentang proses untuk menyampaikan komplain atau keluhan kepada pasien keluarga

belum ada proses investigasi terhadap komplain lakukan investigasi terhadap komplain keluhan keluhan konflik dan perbedaan pendapat konflik dan perbedaan pendapat

belum ada hasil telaah terkait keluhan konflik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan

lakukan telaah secara menyeluruh terhadap keluhan konflik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan

belum ada bukti proses mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam penyelesaian komplain keluhan konflik dan perbedaan pendapat

sertakan pasien dan keluarga dalam penyelesaian komplain keluhan konflik dan perbedaan pendapat dan siapkan bukti keikutsertaan keluarga dalam penyelesaian masalah

belumada regulasi dan spo penyelesaian komplain keluhan konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga dengan tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan

buat regulasi dan spo penyelesaian komplain keluhan konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga dengan tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan

belum keseluruhan staf memahami peran mereka dalam megidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien amp amp keluarga

sosialisasikan regulasi agar staf paham peran mereka dalam megidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien keluarga

belum ada panduan spo tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien bila buat panduan spo tentang pemberian informasi komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak hak dan tanggung jawab pasien bila komunikasi sesuai secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai

belum ada regulasi bila persetujuan tindakan kedokteran diberikan oleh orang lain

buat regulasi bila persetujuan tindakan kedokteran diberikan oleh orang lain siapkan bukti penyusunan regulasi undangan notulen daftar hadir

tidak ada bukti dokumentasi persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan orang lain selain pasien

dokumentasikan persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan orang lain selain pasien

belum ada bukti dokumentasi persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian darah atau produk darah

edukasi pasien untuk memberikan persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian darah dan produk darah dokumentasikan dalam rekam medis pasien

Capaian HPK

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.)

Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat juga 5 HPK.2, EP 1).

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.)

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga 6 HPK.2.1, EP 1).

( Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.)

Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses 7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).

PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga.)

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga.)

Temuan asesmen digunakan untuk 2 membuat rencana pendidikan.

( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga.)

Temuan asesmen didokumentasikan dalam 3 rekam medis pasien

PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.)

Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, 2 dan TKP.3.1, EP 1).

( Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.)

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknikteknik rehabilitasi.)

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri 4 (lihat juga PP.6, EP 3).

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

edukasi pasien dan keluarganya agar memahami proses pengambilan keputusan terkait dengan belum secara menyeluruh pasien dan keluarga pelayanan yang diterimanya dokumentasikan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan dalam form edukasi pasien dan keluarga sebagai implementasi masih 50 bukti implementasi

edukasi pasien dan keluarganya agar memahami pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kondisi kesehatan dan diagnosis pasti kesehatannya dan diagnosis pasti namun belum dokumentasikan dalam form edukasi pasien dan menyeluruh keluarga sebagai bukti implementasi

pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan namun belum secara menyeluruh implentasi masih 60

edukasi pasien dan keluarganya agar memahami haknya untuk berpartisipasi pada proses pelayanan dokumentasikan dalam form edukasi pasien dan keluarga sebagai bukti implementasi

sudah ada format asesmen dan sudah ada pelaksanaan asesmen atas elemen a sampai dengan e meliputi keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga kemampuan membaca tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan hambatan emosional dan motivasi keterbatasan fisik dan kognitif kesediaan pasien untuk menerima informasi implementasi masih sangat rendah

isi format asesmen dan lakukan asesmen atas elemen a sampai dengan e secara terus menerus dokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai bukti implementasi

sudah ada rapat untuk melakukan perencanaan pendidikan berdasarkan hasil asesmen namun buat perencanaan edukasi berdasarkan hasil belum memiliki data asesmen yang telah di evaluasi sudah tersedia format asesmen dan dudah ada buat format asesmen dan dokumentasikan hasil bukti asesmen dalam rekam medis pasien asesmen dalam rekam medis sebagai bukti namun pengisian belum maksimal implementasi

sudah ada kerjasama antara rs dengan sumber sumber yang ada di komunitas yang mendukung promkes berkelanjutan bukti pelaksanaan belum terlihat

laksanakan kerjasama dengan sumber sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan bila diperlukan dalam upaya mendukung kebutuhan pasien dan sebagai upaya pkrs di komunitas

sudah ada mekanisme atau prosedur merujuk pasien ke sumber sumber yang tersedia di komunitas namun belum terlaksana dengan baik

laksanakan mekanisme atau prosedur rujukan dan laksanakan rujukan sesuai keutuhan pasien dokumentasikan proses rujukan sebagai bukti pasien dirujuk ke sumber sumber yang tersedia di komunitas bila diperlukan

belum ada media edukasi dan tidak ada bukti pemberian edukasi tentang manajemen nyeri

buat media edukasi misal leaflet brosur dll dan laksanakan edukasi bagi pasien dan keluarganya tentang manajemen nyeri dokumentasikan dalam formulir edukasi pasien sebagai bukti implementasi

Capaian PPK

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. )

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK 5 sesuai standar

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA.)

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS 5 sesuai standar

( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA.)

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang 7 sesuai dengan kebijakan

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS. )

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB 5 sesuai standar

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

Rekomendasi

belum ada program pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis tim ponek

latih staf untuk meningkatkan kemampuan teknis tim ponek sesuai standar siapkan bukti pelatihan tor daftar hadir sertifikat dan materi pelatihan

belum ada program pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis tim hiv aids

latih staf untuk meningkatkan kemampuan teknis tim pelayanan penanggulangan hiv aids sesuai standar siapkan bukti pelatihan tor daftar hadir sertifikat dan materi pelatihan

belum terlaksana pelayanan vct art pmtct io odha dgn faktor risiko idu penunjang sesuai dengan kebijakan

laksananya pelayanan vct art pmtct io odha dgn faktor risiko idu penunjang sesuai dengan kebijakan dan dokumentasikan

belum ada program pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis tim dots tb

latih staf untuk meningkatkan kemampuan teknis tim pelayanan dots tb sesuai standar siapkan bukti pelatihan tor daftar hadir sertifikat dan materi pelatihan

Capaian MDGs

0.00%

Survei Reguler(16 May 2017 s/d 18 May 2017) - RS Umum Daerah Dr. H. Yulidin Away - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 May 2020 Standar

No urut

Elemen Penilaian

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.)

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program 2 pencegahan dan pengendalian infeksi

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.)

Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko 2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit

PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA 5 yang diakui bisa digunakan.

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)

Staf dididik tentang pengelolaan pasien 6 infeksius

PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan.)

Kecenderungan infeksi terkait dengan 3 pelayanan kesehatan ditelusuri

PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.)

Kegiatan pencegahan dan pengendalian 1 infeksi diukur.

( Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.)

Pengukuran tersebut mengidentifikasi 2 infeksi penting secara epidemiologis

PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.)

Proses di tata ulang berdasarkan risiko, 1 angka dan kecenderungan data dan informasi

( Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.)

Proses di tata ulang untuk menurunkan 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.)

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

( Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.)

Rumah sakit membandingkan angka yang 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.)

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada 1 staf medis

( Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.)

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada 2 staf perawat

PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan )

Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

( Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan )

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan

Sampai Tanggal : 15 May 2020 ) Fakta dan Analisis

pimpinan rumah sakit belum mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi capaian 30

Rekomendasi

alokasikan sumber daya cukup anggaran untk pelaksanaan kegiatan ppi anggaran untuk desinfektan apd dan diklat ppi komite ppi ipcn mempunyai ruang tempat kerja

tidak ada bukti pengontrolan engineering untuk terapkan pengontrolan engineering untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit di rumah sakit

rs tidak mempunyai ruangan bertekanan negatif untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne juga tidak tersedia ruangan dengan sistem filtrasi hepa yang diakui bisa digunakan

fasilitasi rs dengan ruangan bertekanan negatif untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne atau dengan sistem filtrasi hepa yang diakui bisa digunakan

sudah ada bukti pelatihan bagi staf tentang pengelolaan pasien infeksius namun belum sesuai jpl standar pelatihan ppi dasar

latih seluruh staf tentang pengelolaan pasien infeksius siapkan bukti pelatihan tor daftar hadir materi pelatihan

tidak ada bukti pelaksanaan menelusuri kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan tidak ada hasil analisis terhadap kecenderungan infeksi

laksanaan telusur terhadap kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan lakukan analisis terhadap data hasil surveilance yang terkumpul untuk menelaah kecenderungan infeksi

tidak ada bukti pengukuran terhadap kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

lakukan pengukuran terhadap kegiatan ppi buat kamus indikator berdasarkan standar nasional internasional

tidak ada bukti pengukuran secara epidemiologis terhadap kejadian infeksi hasil peta kuman

lakukan pengukuran secara epidemiologis terhadap kejadian infeksi pemeriksaan kultur untuk mengetahui peta kuman

lakukan tata ulang proses berdasarkan risiko tidak ada bukti proses di tata ulang berdasarkan angka dan kecenderungan data dan informasi risiko angka dan kecenderungan data dan buat pdsa yang menggambarkan proses tata informasi ulang

tidak ada data bukti tata ulang proses untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin

lakukan tata ulang proses untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin buat standar indikator dengan angka indikator angka infeksi yang semakin mendekati 0

angka infeksi terkait pelayanan kesehatan belum bandingkan angka infeksi terkait pelayanan dibandingkan dengan angka angka di rumah kesehatan dengan angka angka di rumah sakit sakit lain melalui komparasi data dasar lain melalui komparasi data dasar

rumah sakit belum membandingkan angka yang bandingkan angka yang ada dengan praktik ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah terbaik dan bukti ilmiah

tidak ada bukti hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis bukti sosialisasi undangan daftar hadir dan notulen komunikasikan hasil pengukuran kepada staf atau media lain untuk memberikan informasi medis siapkan bukti sosialisasi notulen kepada staf medis terkait hasil pengukuran undangan daftar hadir

tidak ada bukti hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat bukti sosialisasi undangan daftar hadir dan notulen komunikasikan hasil pengukuran kepada staf atau media lain untuk memberikan informasi perawat siapkan bukti sosialisasi notulen kepada staf medis terkait hasil pengukuran undangan daftar hadir

tidak ada bukti hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada kementerian kesehatan atau dinas kesehatan sesuai ketentuan

laporkan hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi kepada kementerian kesehatan atau dinas kesehatan sesuai ketentuan siapkan bukti pelaporan

tidak ada bukti rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari kementerian kesehatan atau dinas kesehatan

lakukan tindak lanjut terhadap hasil rekomendasi kementerian kesehatan atau dinas kesehatan

Capaian PPI

0.00%