Granuloma Piogeno

 

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Granuloma Piógeno definición, etiología, diagnóstico y tratamiento

Chicharro Luna, Esther * Poveda Climent, Hernán ** Molina Alavés, Francisco *** Moreno Pérez, Antonio ** Sánchez Gómez, Jerónimo ** * Profesor de Podología. Universidad Miguel Hernández. *** Diplomado en Enfermería y estudiante de Podología ** Estudiante de Podología

CORRESPONDENCIA Esther Chicharro Luna Universidad Miguel Hernández Departamento Psicología de la Salud (Podología). Carretera de Valencia 332 KM 87 03550 San Juan de Alicante [email protected]

 

2 RESUMEN El granuloma piógeno es una lesión vascular que evoluciona rápidamente (pocos

meses), pudiendo llegar a medir unos 2 cm. de diámetro. Su superficie es lisa, de color rojizo, violáceo o negruzco, con un collar epidérmico hiperplásico en la base. Es común el fácil sangrado de la lesión con el menor traumatismo o roce. Suele aparecer en el cuero cabelludo, boca y extremidades. La mayoría de las veces el granuloma piógeno se produce por un agente traumático, que da lugar a una reacción inflamatoria a nivel local, desencadenando una proliferación de vasos sanguíneos exagerada. También aparece en el periodo de gestación o durante el tratamiento de anticonceptivos, así como en pacientes portadores de VIH bajo el tratamiento de Indinavir. Algunos pacientes oncológicos también son candidatos a padecerlo. Para hacer un buen diagnóstico, elaboraremos una correcta anamnesis, exploración exhaustiva y diagnóstico diferencial con otras patologías como el melanoma amelanótico, el hemangioma de cereza, el sarcoma de Kaposi y la angiomatosis bacilar principalmente. El tratamiento de esta patología es poco específico. Los más utilizados son el curetage con electrodesecación, la quemadura con nitrato de plata y la crioterapia. En menor medida las infiltraciones de etanol, aplicación de queratolíticos con ácidos débiles y la destrucción láser. Palabras clave: granuloma piógeno, curetage, crioterapia, melanoma

SUMMARY Pyogenic granuloma is a vascular injury that proliferates quickly (few months), being able to get to measure about 2 cm. of diameter. Its surface is smooth, of reddish color, violet or blackish, with a hiperkeratosic necklace in the base. It is common the easy bled of the injury with the smaller contusion or graze. Usually it appears in the hairy leather, mouth and extremities.

 

3 Most of the times pyogenic granuloma takes place by a traumatic agent, who gives rise

to an inflammatory reaction to local level, triggering a proliferation of blood vessels exaggerated. Also it appears in the period of gestation or during the treatment of contraceptives, as well as in carrying patients of HIV treated with Indinavir. Some patients in treatment with chemotherapy also are candidates to suffer it.

In order to make a good diagnosis, we will elaborate a correct anamnesis, exhaustive exploration and diagnosis differential with other pathologies like amelanótico melanoma, hemangioma papular, Kaposi’s sarcoma and the bacillary angiomatosis mainly.

The treatment of this pathology is little specific. The most used they are curettage with electrodesiccación, the burn with silver nitrate and the criotherapy. To a lesser extent the ethanol infiltrations, weak application of keratolytics with acids and the laser destruction.

Keywords: pyogenic granuloma, curettage, criotherapy, melanoma.

 

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INTRODUCCIÓN El Granuloma Piógeno, aunque se incluye en el conjunto de las infecciones bacterianas 1 , no lo es en realidad. Se trata de una lesión vascular, superficial y ulcerada de rápida evolución (proliferación de vasos sanguíneos), que suele aparecer después de un traumatismo leve 1. También es conocido con otros nombres 2: -

Hemangioma capilar lobulado.

-

Granuloma Piogénico.

-

Tumor gestacional.

-

Hemangioma eruptivo.

-

Botriomicoma

-

Hemangioma de tipo tejido de granulación.

-

Granuloma Telangiectásico 3, 4.

Dicha lesión se describió por primera vez por Poncet y Dor en 1897 y creyeron que se debía a una infección por Botryomyces, de ahí el nombre de botriomicoma. Años más tarde (1904), Hartzell definió el concepto de granuloma piógeno para describir cuatro casos parecidos, que según pensaba correspondían a una respuesta inespecífica de tipo tejido de granulación frente a cualquier agente piógeno. A pesar de que actualmente, todavía no se conoce con exactitud la etiología de estas lesiones tan comunes, el término Granuloma Piógeno es muy confuso, ya que no existen evidencias de la participación de agentes infecciosos, y el aspecto histológico no es granulomatoso 2. CLÍNICA El granuloma piógeno es una lesión de tipo pápula, pólipo o nódulo de color rojizo brillante 1- 3, 5

o mate 4. Tiene la superficie lisa, con o sin costras y erosionada o no

1, 4, 6- 8

collar de epidermis hiperplásica en la base 1- 3, 8, 9, con un patrón lobulado 1-3 .

                                                              

.Presenta un

 

5 Lo encontramos normalmente de forma solitaria, 1- 6, 10, 11 aunque existen casos descritos de

granuloma piógeno periungueal múltiple en pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterápicos

6, 7, 10

. Crece rápidamente en unas semanas o meses para después

estabilizarse 2- 6,11.

El tamaño es muy variable aunque no suele superar 1 cm de diámetro hay casos en los que llega a medir entre 1,5 y 3,5 cm de diámetro

2, 6- 8

. Sin embargo,

5, 4, 10

. Se localiza

normalmente en encías, dedos de las manos, los labios, la cara y la lengua, en el pie, tronco y en el cuero cabelludo

1- 4, 6-11

. Aunque una gran variedad de neoplasmas cutáneos y lesiones

inflamatorias pueden desencadenar una osificación cutánea, es muy raro observarlo en casos de granulomas piógenos 8.

Son lesiones extremadamente friables, que con frecuencia se ulceran y sangran abundantemente con el mínimo traumatismo

1-10, 12

. Se suele dar más en adolescentes, adultos

jóvenes de ambos sexos y embarazadas debido a producción de hormonas durante la gestación

2, 3, 5, 9- 11

. Estas lesiones a menudo se originan sobre una mancha de vino de Oporto

previa 2, 10.

ETIOLOGÍA La causa principal para la formación de un granuloma piógeno es un agente traumático como un cristal, astilla o cuerpo extraño que hace que se desencadene una reacción inflamatoria en el organismo

1- 5, 9-11

. Es frecuente observarlo en los pliegues ungueales en

casos de onicocriptosis de grado II y III 4.

FIGURA 1. Granuloma secundario a una onicocriptosis

 

6 Puede aparecer también tras la extirpación de una lesión primaria como tumores o

nódulos

10

y se han descritos casos de aparición en zonas adyacentes a una lesión previa o a

una irritación crónica de la piel 10. El granuloma piógeno también puede manifestarse durante el embarazo

10

debido a los

cambios hormonales que se producen durante la gestación. De la misma manera ocurre en mujeres que están en tratamiento con anticonceptivos orales 10. Existe una variedad poco común pero bastante documentada de granuloma piógeno. Se trata del granuloma piógeno periungueal múltiple. Su incidencia es bastante alta en pacientes oncológicos que están en tratamiento quimioterápico con 5-Fluoracilo,6 Capecitabine 6, 7

(Xeloda®) y con Etrinate

10

. Los estudios realizados han llegado a la conclusión que estas

medicaciones inhiben a la enzima proteasa y esto hace que se forme esta variedad de granuloma piógeno.

También se ha descrito un aumento en la aparición de granuloma piógeno en pacientes con VIH, inmunodeprimidos y en tratamiento con el antirretroviral Indinavir

6, 13, 14

(Crixivan®) y

con retinoides como Isotreonin y Acitretin 2, 6, 13, 14.

DIAGNÓSTICO Generalmente el examen físico es suficiente para llegar al diagnóstico, aunque en algunas ocasiones es necesario hacer una biopsia de la piel (extirpación de una pequeña cantidad de tejido para examinarlo con un microscopio). Aunque se puede confundir o otros tumores, normalmente esta lesión no suele evolucionar hacia una lesión maligna 5. Los criterios para el diagnóstico clínico son 

Presencia de una pápula o nódulo vascular, que haya tenido recientemente una hemorragia significativa de forma espontánea o tras un mínimo traumatismo.



Tamaño no superior a 2 cm.

 

7 

No existir más de una lesión en su presentación



No aparecer cerca de un párpado.

FIGURA 2. Granuloma en zona distal del dedo 15

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Antes de tratar el granuloma piógeno, es muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otras lesiones como el melanoma amelanocítico, el sarcoma de kaposi, o el hemangioma de cereza entre otros 2, 5: - Melanoma amelanótico: Tumor maligno con ausencia o disminución de pigmento de melanina en su interior. Tiene una incidencia de 1/1,5 por cada 100.000 habitantes, y una frecuencia de 7,9 de todos los tumores de la piel, puede desarrollarse sobre un nevus, o con más frecuencia, sobre piel normal, y carece de una fase de crecimiento radial manifiesta. Clínicamente tiene un aspecto nodular, con una longitud de 2,7cm de diámetro aproximadamente, su localización más frecuente son las extremidades, seguido por la pared torácica. Tiene un tiempo de evolución de aproximadamente 16,7 meses. Para realizar el diagnostico diferencial es importante realizar una anamnesis exhaustiva, ya que en algunas ocasiones el granuloma piógeno y el melanoma amelanótico se pueden diferenciar por su tiempo de evolución, por la longitud de su diámetro (el melanoma amelanótico suele ser un poco más grande que el granuloma piógeno), por la naturaleza del crecimiento, ya que el melanoma crece más lentamente que le granuloma 5, y por la etiología, ya que en el melanoma no suele existir un antecedente traumático 5. En la mayoría de los casos es imprescindible realizar una biopsia que puede ser por escisión (preferible), en la que se extirpa la lesión completa, o por incisión en la que se obtiene una muestra parcial, o también se pueden utilizar marcadores de inmunohistoquímica, muy

 

8

útiles para el diagnóstico del melanoma, entre los que podemos encontrar la proteína S-100 y el HMB45 5, 16, 17. -

Hemangioma de cereza: es una lesión benigna que suele afectar a personas mayores de 30 años. Dicha lesión suele ser plana o levantada levemente, formando múltiples pápulas de color rojo oscuro 18. Tiene un tiempo de evolución de alrededor de 5 años, y en comparación con el granuloma piógeno crece lentamente 5.

FIGURA 3. Hemangioma de cereza 19.

- Sarcoma de Kaposi: El Sarcoma de Kaposi suele presentarse como lesiones cutáneas rojo-violáceas planas o elevadas de 0,5 a 2cm de diámetro y que en la mayoría de los casos son asintomáticas. Puede afectar a cualquier zona de la piel, mucosas, tracto gastrointestinal y pleura pulmonar (es la más grave), y ocasionalmente pueden producir hemorragias. Se han descrito cuatro tipos de Sarcoma de Kaposi: clásico, endémico o africano, iatrogénico y epidémico o asociado al SIDA. El primero afecta fundamentalmente a la piel de los miembros inferiores, aunque existen casos de afectación sistémica o visceral. El SK africano presenta un amplio espectro clínico y SK iatrogénico puede cursar con afectación exclusivamente cutánea, aunque también puede ser más agresivo, con afectación visceral y sin afectación cutánea.

Por último, el SK asociado al SIDA se caracteriza por presentar una

distribución multicéntrica y simétrica, y localizarse en zonas predispuestas (boca, nariz, tronco, pene, piernas y pies). En el caso del Sarcoma de Kaposi asociado al SIDA se piensa que el agente externo que puede determinar su desarrollo es una infección por virus herpes tipo 8. Clínicamente el Sarcoma de Kaposi se puede diferenciar del granuloma piógeno por la aparición de numerosas lesiones que en pocas semanas se extienden por todo el cuerpo (aunque esto no siempre ocurre), por el tiempo de evolución y por la dimensión, siendo el Sarcoma normalmente mayor.

 

9 En la mayoría de ocasiones con la clínica podemos llegar a un diagnóstico pero para

que este sea seguro, es necesario realizar una biopsia de las lesiones cutáneas (que son las que nos pueden dar lugar a la confusión) y tomar una muestra de sangre. La baja cantidad de linfocitos CD4 puede ser un factor predisponente, ya que la mayoría de individuos que sufren el SK suelen ser inmunodeprimidos 5, 20, 21.

FIGURA 4: Sarcoma de Kaposi

- Angiomatosis Bacilar: lesión que se caracteriza por tumores vesiculares cutáneos, los cuales, pueden diseminarse de manera sistémica. Se transmite por la mordedura o arañazo de un gato, afecta casi exclusivamente a pacientes con SIDA y es muy extraño que la sufran pacientes inmunocompetentes. En la mayoría de los casos es casi imprescindible realizar una biopsia para asegurar el diagnóstico

5

. Realizar un buen diagnóstico del granuloma piógeno por parte de los

responsables de la salud, es imprescindible para realizar un buen tratamiento de la lesión. En la mayoría de los casos, aunque la clínica sea evidente, es recomendable tomar una muestra para examinar y de esta manera realizar un diagnóstico inequívoco, asegurando de esta manera un mejor pronóstico.

TRATAMIENTO El granuloma piógeno no tiene un tratamiento específico. El arsenal terapéutico del que disponemos es muy amplio, éste incluye desde medios físicos hasta medios químicos. Debido a que el granuloma piógeno tiene una formación vascular que sangra con mucha facilidad,

4

todos los tratamientos tendrán, en mayor o menor medida, un componente hemostásico. La desaparición espontánea de la lesión es poco frecuente aunque en la literatura se han encontrado algunos casos descritos 9.

 

10 Si la causa de la formación de un granuloma piógeno es un agente irritante, como

podría ser una espícula, y la extraemos, el granuloma podría reabsorberse en varias semanas.12, 23, 24. Pero hay casos en los cuales debemos de seguir un tratamiento para eliminar el granuloma piógeno. Este tratamiento puede seguir tres grandes vías que son la quirúrgica o curetage con electrodesecación de la base,

1-5, 9, 11, 23- 25

la quemadura química con nitrato de

plata 3, 12, 23 y la crioterapia 9, 11 , 23, 25 Otros tratamientos alternativos que han demostrado su eficacia ante un granuloma piógeno son las infiltraciones de etanol en concentraciones del 99,5%, queratinolíticos y ácidos débiles

23

8, 11, 14, 23

, el uso de fármacos como los corticoides

23

aplicación de

y la destrucción

por láser 11, 25 entre otras. Tratamiento quirúrgico/curetage con electrodesecación Existen diferentes técnicas pero todas tienen en común la disección del granuloma mediante un agente cortante. -

Escisión quirúrgica: Se infiltra un anestésico local (lidocaína, bupivacaina) y un vasoconstrictor (epinefrina) siempre que la lesión no se localice en una zona distal. Se realiza una escisión elíptica de proporción 3 a 1 dejando un margen de unos 2mm alrededor de la lesión para asegurarnos una retirada completa. Se cierra por primera intención, la sutura se retira en 10-14 días. Permite un examen histopatológico, unos buenos resultados estéticos y la eliminación en una sola sesión 23. Cuando el granuloma se localiza en la zona periungueal secundario a una onicocriptosis (ver figura 2) se recomienda utilizar la técnica de Winograd

26

. Permite eliminar los labios

ungueales hipertrofiados y realizar una biopsia perfecta de la lesión. Se realiza un corte con los alicates en el borde de la uña, este corte se continua con una hoja de bisturí del nº10 hasta el hueso. A continuación se realiza otro corte de forma elíptica que una los extremos de la primera incisión. Se extrae el trozo de uña y de tejido afectado y se legra el periostio para eliminar la matriz. Se superpone el labio ungueal a la uña, reseccionando el labio ungueal sobrante. Finalmente se sutura a nivel proximal y distal. Curetage y electrodesecación

 

11 Se aplica un anestésico local (lidocaína) con vasoconstrictor si no se localiza en una

zona distal para evitar el sangrado masivo (no debemos olvidar que se trata de una lesión vascular). Se realiza un curetage del granuloma mediante una cucharilla dejando 2mm de seguridad para evitar recidivas, después se realiza una electrocoagulación para destruir tejido circundante, 23 un último curetage para retirar el tejido necrótico y una última electrocoagulación de los vasos sangrantes

27

. Esta electrocoagulación es de tipo obliterativa y se produce por

contacto directo del electrodo con la superficie a coagular de forma monopolar

28

. Con este

tratamiento se obtienen buenos resultados estéticos y una alta satisfacción por parte del paciente. No suelen producirse recidivas si guardamos el margen de seguridad, es necesaria una única sesión, permite la biopsia y generalmente no produce efectos secundarios, quizá tan solo una ligera hiperpigmentación 23. Quemadura química con Nitrato de plata Tiene acción cáustica y cicatrizante. En primer lugar se deslamina la lesión quitando la queratosis superficial si la hubiera. A continuación, se humedecen las varillas de nitrato de plata con suero fisiológico y se aplica directamente sobre el granuloma que tornará a un color marrón

23

. Se coloca un antiséptico, una cura oclusiva y se revisa a las 48 horas. Al retirar el

vendaje veremos una escara necrótica que hay que retirar. El resto de curas dependen de la evolución. En el caso de que fuera necesario se repetirá el proceso con nitrato de plata en sucesivas sesiones. Se ha descrito su uso después del curetage para cauterizar la lesión. Crioterapia con nitrógeno liquido Es una técnica de ablación tisular

que emplea temperaturas de congelación para

provocar la muerte celular, esta se produce de mayor manera si la congelación es rápida y la descongelación es lenta. Esta muerte celular se produce por shock de frío, reducción del volumen celular por deshidratación osmótica, desnaturalización de enzimas celulares vitales, destrucción de las membranas por cristales de hielo y destrucción microvascular de la lesión 28. Hay diferentes métodos de aplicación; con torunda de algodón, con pulverización y la aplicación con pinza y no es necesario aplicar anestesia. Si utilizamos un hisopo, se vierte en el nitrógeno en un recipiente desechable, se sumerge el éste durante unos segundos, aplicándolo

 

12

posteriormente de forma vertical hasta producir la congelación de unos 2mm alrededor de la lesión. Se realizan 2 aplicaciones por sesión y en el caso de tener que repetirse se hará entre las 2- 3 semanas. En el caso de utilizar el pulverizador se delimitara el campo con un cono de otoscopio y se aplicara en posición vertical aproximadamente a 1 cm de distancia de la lesión.9, 29

. El uso de uno u otro método viene dado por las posibilidades del especialista ya que la

aplicación con pulverizador es más rápida y tiene una penetración mayor pero tiene un coste elevado. Mientras que la aplicación con torunda y pinzas pese a tener un menor poder de penetración y un mayor aparataje tiene un coste mucho más reducido. Presenta generalmente pocos efectos secundarios entre ellos dolor, ampollas y hipopigmentación en personas de piel oscura al afectar negativamente a los melanocitos. Su contraindicación principal sería en el caso de un compromiso circulatorio en los miembros inferiores

28

. Los resultados cosméticos que se obtienen son normalmente

excelentes 9, 25 y el nivel de satisfacción es bueno. Un estudio comparativo entre la crioterapia y le curetage publicado en 2006 por Ghodsi y colaboradores, muestra una efectividad similar aunque sugieren la utilización del curetage como primera línea terapéutica 9. Infiltración de alcohol absoluto En un estudio publicado en 2004 por Ichimiya y colaboradores se infiltró entre 0.1 y 0.14 ml de etanol en concentraciones del 99.5% en la lesión provocando una remisión de esta en unas 3 semanas. El alcohol desecó de lesión y provocó una atrofia celular, no observándose casos de recidivas 11. Está recomendado en aquellos pacientes donde no se pueden utilizar las terapias de primera elección o estas son inefectivas. No necrosa la piel sana circundante al granuloma pero puede producir dolor en algunos pacientes.

 

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CONCLUSIONES A pesar de que el granuloma piógeno fue incluido desde un primer momento dentro de las infecciones bacterianas, se ha demostrado que esto no es del todo correcto. Se trata de una lesión vascular de rápida evolución (entre 2 y 4 meses), que puede llegar a medir unos 2cm de diámetro. En la mayoría de los casos el granuloma piógeno se desarrolla por un agente traumático que hace que se produzca una reacción inflamatoria local dando como resultado la lesión típica por una proliferación de vasos sanguíneos exagerada, aunque como hemos visto también puede aparecer en mujeres en período gestacional o bien en tratamiento con anticonceptivos orales. Para hacer un diagnóstico correcto del granuloma piógeno debemos realizar una buena anamnesis yen algunos casos una biopsia que permita hacer un correcto diagnóstico diferencial. En cuanto al tratamiento del granuloma piógeno queremos resaltar que no hay un tratamiento específico. Existe gran variedad aunque los más utilizados hoy día son el tratamiento quirúrgico o curetage con electrodesecación, la quemadura química mediante el nitrato de plata y la crioterapia.

 

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dermatología. Rev. Hospital Clínico

 

FIGURA 1: Granuloma secundario a una onicocriptosis.

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FIGURA 2. Granuloma en zona distal del dedo 15

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FIGURA 3. Hemangioma de cereza 19

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FIGURA 4: Sarcoma de Kaposi

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