Heloma Duro Vs Tiloma

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TÍTULO: Heloma duro vs tiloma TÍTULO: Hard corns vs calluses

AUTORES: Chicharro Luna, Esther * Alonso Montero, Carolina** Padros Flores, Nuria* Monzó Pérez, Francisco Enrique*

* Podólogo. Profesor colaborador. Universidad Miguel Hernández de Elche. **Podólogo. Titular de Escuela Universitaria. Universidad Miguel Hernández de Elche.

CORRESPONDENCIA: Esther Chicharro Luna Universidad Miguel Hernández. Departamento Psicología de la Salud. Campus San Juan. Carretera Valencia N 332 Km 87 CP 03550. San Juan de Alicante (Alicante)

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HELOMA DURO VS TILOMA. HARD CORN VS TILOMA

RESUMEN El heloma duro y el

tiloma son lesiones bastante frecuentes en consulta de

podología. Ambas lesiones son producidas por una alteración en el proceso de queratinización. Se originan por el aumento de presión debido a la utilización de un calzado inadecuado, una alteración biomecánica o un alto grado de actividad. Hay diferencias clínicas importantes que debemos conocer para establecer un tratamiento correcto. El principal tratamiento es el deslaminado de la lesión mediante bisturí y las descargas para redistribuir las presiones. Las lesiones normalmente desaparecen o disminuyen después de tratar la alteración biomecánica.

SUMMARY The corns and tyloma are frequent injuries in a consult podiatric. Both are lesions produced by one disorder in the process of keratinisation. Their formation can be caused by excessive pressure from faulty footgear, abnormal foot mechanics and high levels of activity. There are clinic differences among them and it is important to know these differences to establish the correct treatment. The main treatment is the scalpel desbridement and padding to redistribute the pressure. The lesions will usually disappear or diminish following the removal of the biomechanic alteration.

PALABRAS CLAVES.

HARD CORN, CALLUS, HYPERQUERATOTIC, CENTRAL

KERATIN PLUG, CLAVUS, TYLOMA

INTRODUCCIÓN. Es la lesión dérmica mas frecuente en consulta podológica. Aunque habitualmente es menospreciado porque no se asocia a grandes complicaciones, su elevada incidencia lo transforma en un problema relevante.

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No es una patología en si misma, sino un signo clínico, por lo que en su tratamiento es imprescindible valorar su etiología. Dependiendo de su origen es preciso un tratamiento etiológico diferente aunque en la mayoría de los casos se asocia a alteraciones en la biomecánica y el reparto de presiones.

El objetivo de este artículo es presentar una revisión actualizada sobre el tratamiento del heloma duro y el tiloma.

ETIOLOGÍA En ambas lesiones existe una disqueratosis inflamatoria crónica que da lugar a la muerte o necrosis del queratinocito

(1)

. Se trata de un proceso adquirido que aparece

como reacción a un exceso de presión o fricción sobre la piel. La epidermis de manera fisiológica sufre un proceso de regeneración constante, pero cuando es estimulada durante un largo periodo de tiempo aumenta el proceso de queratinización

(2, 3, 4, 5)

dando

lugar a estas lesiones. La hiperqueratosis es por tanto una repuesta de protección normal de la piel, pero llega a ser patológica cuando su tamaño es excesivo y produce sintomatología. Si la patología no es tratada, puede producirse un círculo vicioso: el incremento de la presión da lugar a un mayor tamaño de la lesión y al aumentar el tamaño, aumenta de nuevo la presión y así sucesivamente (2, 3, 6, 7).

La causa se debe en la mayor parte de los casos a un calzado inadecuado y/o una alteración biomecánica

(1, 2, 5, 6, 8, 7, 9, 10, 11)

siendo la pronación subtalar una causa frecuente

de desordenes biomecánicos del pie y por tanto un factor de riesgo deportivas también pueden favorecerlo

(2, 6, 9)

(6, 7)

, varios estudios

(10)

Las actividades

han demostrado que los

atletas de competición presentan mayor riesgo de lesiones queratósicas en el pie debido a las actividades de alto impacto que realizan.

Algunos autores hacen referencia a otros factores como causantes o agravantes de helomas y tilomas entre los que destacan enfermedades sistémicas como la artritis reumatoidea (6, 10, 12), una higiene inadecuada (6), pérdida de elasticidad, disminución de la almohadilla grasa plantar

(6, 13)

, la ortostática prolongada

(7, 13)

, el exceso de peso

utilización de medias con costuras que favorezcan los roces (14).

(6, 13)

o la

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Según Bebans y Bowker, los pacientes diabéticos son igual de susceptibles a presentar una lesión queratósica que la población general, aunque no debemos olvidar que en ellos existen factores agravantes como anhidrosis, alteraciones vasculares o limitación de la movilidad articular (10).

INCIDENCIA Los helomas constituyen las lesiones más frecuentes en consulta podológica. En un estudio realizado en 1960 sobre 5460 lesiones, encontraron que 4861 se trataban de helomas o tilomas (1). Ambas lesiones afectan principalmente a mujeres (5)

(5, 9)

de edad media y avanzada

. Algunos autores sugieren que la mujer presenta una anatomía del pie distinta a la del

hombre y además utiliza generalmente calzado estrecho con mala sujeción

(2, 13, 15)

, lo que

contribuiría a su formación.

Dunn y colaboradores realizaron un estudio sobre 784 adultos publicado en 2004 y llegaron a la conclusión que los varones presentaban un mayor número de infecciones fúngicas, úlceras y alteraciones a nivel ungueal, mientras en las mujeres eran más frecuentes los helomas, tilomas y bunions (16).

DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE HELOMA DURO Y TILOMA Respecto a la localización, el heloma duro aparece con frecuencia en las articulaciones interfalángicas (a nivel dorsal, lateral y medial) cuando hay deformidades digitales. La localización en la zona dorso-lateral del 5º dedo es bastante habitual en consulta

(2, 6, 7, 9)

. Cuando se localizan en la zona subcapital se denominan heloma plantar.

Mann y Duvries introdujeron el término de queratosis plantar intratable (IPK) haciendo referencia a un heloma plantar que no se resolvía

(7, 17)

. Sin embargo, el tiloma o

hiperqueratosis se localiza normalmente en la zona plantar de las cabezas metatarsales cuando existe excesiva presión.

Un estudio publicado en 2005 por Grouios

(3)

sobre 115 pies derechos o dominantes

(pie que tiene un mayor dominio en la marcha) demuestra que su desarrollo es superior en este tipo de pie que en el no dominante, debido a que tiene una mayor demanda

5

biomecánica. Grouios cita a autores como Bodine, Radin y Rosea que apoyan su tesis. En contraposición, varios estudios, entre ellos el de Springett y colaboradores (5) no creen que las diferencias en dominancia puedan repercutir en el desarrollo de estas lesiones. Posiblemente esta contradicción sea debido a la utilización de una metodología distinta en el análisis de los estudios.

Las principales diferencias se encuentran en la clínica. La mayoría de las fuentes consultadas diferencian el heloma o corn y el tiloma o hiperqueratosis, tanto en su localización como en las características clínicas

(2, 6, 7, 8, 13)

, considerando en la mayoría de

los casos al heloma como una progresión del tiloma (11).

El estadio simple del heloma duro no complicado se presenta como una superficie queratósica de bordes circunscritos y bien delimitados

(2, 6, 7)

. Los tejidos afectados

aparecen como una masa cornea, seca y dura, de un color amarillento o blanquecinoamarillento. En el centro de la masa queratósica existe un núcleo compacto de coloración más pálida, que se extiende hacia dentro

(2, 6, 7, 9)

para formar el ápex o cono de queratina

que corresponde a la zona de mayor disqueratosis. Suelen ser dolorosos principalmente a la presión directa y en menor medida al pellizco

(2, 6)

. La manifestación clínica más

frecuente es el dolor a la deambulación, pudiendo aparecer también eritema alrededor de la zona irritada (9).

FIGURA 1. (Heloma duro)

FIGURA 2. (Heloma duro plantar)

El tiloma, a diferencia del heloma, se trata de zonas de hiperqueratosis difusa

(2, 6, 7, 14)

de color amarillo o blanquecino localizadas en zonas de presión, normalmente de un tamaño superior al heloma, sin núcleo y en ocasiones asintomático primeras fases.

FIGURA 3. (Tiloma)

(6, 7, 8, 14)

en las

6

TRATAMIENTO. HELOMA El objetivo en el tratamiento del heloma debe ser reducir la sintomatología, pero no debemos olvidar que la etiología más frecuente es una alteración mecánica que produce una presión mantenida en una zona (3). El tratamiento consistirá en: -

Eliminar la sintomatología dolorosa mediante el deslaminado y enucleado.

-

Utilización de padding de descargas y modificaciones del calzado

-

Utilización de queratolíticos.

-

Determinar la causa etiológica y tratarla en la mayor parte de los casos con un tratamiento ortopodólogico.

-

Tratamiento quirúrgico si el tratamiento conservador fracasa (2).

Es importante no olvidar en ningún caso controlar los factores de riesgo predisponentes o agravantes del heloma

(6)

para evitar posibles complicaciones tales

como una bursitis, una infección bacteriana o fúngica, gangrena, fiebre, dolor importante o desarrollo de una úlcera (3, 10).

- Tratamiento sintomatológico: deslaminado y enucleado. El desbridamiento regular mediante bisturí es el tratamiento de elección utilizado por el podólogo, pero no hay recomendaciones establecidas respecto a la frecuencia del mismo (12).

Dependiendo de la dimensión de la lesión se seleccionará un número de hoja de bisturí determinada. Generalmente se recomienda deslaminar la superficie del heloma con una hoja del nº 10 si la lesión se localiza en la planta para una mayor comodidad y la del 15 si se localiza en las zonas digitales. Debemos colocar la hoja paralela a la lesión dérmica, manteniendo un punto de apoyo sobre el pie (zona lateral de la mano o cualquiera de nuestros dedos) y tensionando la piel de forma contraria a la dirección del deslaminado (para evitar movimientos o pliegues de la misma). Se llevará a cabo el deslaminado hasta que adquiera un color rosáceo y dejemos de palpar su dureza.

Procedemos a enuclear o eliminar el núcleo central de queratina con una hoja puntiaguda (generalmente del número 15) o con una gubia intercambiable (el número de

7

la gubia dependerá del tamaño del núcleo). El bisturí o la gubia se coloca ligeramente angulada, nunca perpendicular a la superficie cutánea para evitar profundizar en exceso. Habremos enucleado completamente cuando el fondo del núcleo adquiera un color rosáceo y no aparezca dolor a la presión directa.

FIGURA 4. (Heloma duro enucleado)

Las variaciones en la metodología de estudio de los diversos trabajos consultados, dificultan poder realizar una comparación directa de los resultados obtenidos en ellos, lo que conlleva que en ocasiones aparezcan contradicciones.

Redmond y colab. refieren en un estudio publicado en 1999 sobre 79 pacientes que el desbridamiento de la lesión mejora la sintomatología dolorosa de los pacientes de forma considerable

(18)

. Sin embargo, Davys y colabores realizan un estudio casos-control

con dos grupos de pacientes que tenían artritis reumatoidea, a un grupo se le deslaminaron las lesiones, mientras que en el otro se simuló el deslaminado sin llegar a realizarlo. Concluyó que las diferencias sintomatólogicas en los pacientes pasadas cuatro semanas no eran excesivamente significativas, quizá porque el dolor no era debido solo a la lesión dérmica sino también a la importante deformidad ósea que lo acompañaba (12).

Prud, Homme y Curran observaron que el dolor a la presión disminuía en un heloma

tras

su

enucleación.

En

su

estudio

no

se

excluyó

ningún

heloma

independientemente del lugar donde se localizase, solo aquellos que presentaban herida tras la enucleación. Realizaron mediciones antes y después de enuclear hasta que el paciente indicaba dolor (el tratamiento fue llevado a cabo por un estudiante de último curso). Para el estudio utilizaron un medidor con un embolo que aplicaba fuerza sobre la zona. El resultado obtenido fue que todos pacientes estudiados podían soportar más fuerza después del tratamiento (anterior al tratamiento soportaban una media de 19.35 N y después 27.21 N.)

La diferencia en la fuerza soportada dependía del lugar de la lesión (19).

Potter en el año 2000 valoró sobre 15 sujetos si existían diferencias de presión antes y después de retirar un heloma. Refiere que no existen cambios importantes de presión sobre la lesión en un mismo paciente antes y después del desbridamiento, lo que sugiere que tras retirar el heloma es necesario un tratamiento específico que redistribuya

8

las presiones (el heloma no produce un aumento de presión, sino es un resultado de esta). Sin embargo si se observó un 25% menos de presión en el grupo sin lesión (20).

Como tratamiento coadyuvante puede utilizarse la electrodisecación. Whinfield y colaboradores realizaron un estudio para determinar si la electrodisecación disminuía el dolor provocado por un heloma duro durante la deambulación (la valoración la realizaron con una escala visual analógica).

Observaron que este tratamiento era eficaz para el heloma,

reduciendo el dolor 6 semanas después de su aplicación hasta un 72,9% y doce meses después hasta un 57,6% tratamiento

(21)

. Otros autores habían usado con anterioridad este

(22)

, pero no existían datos sobre su eficacia. La electrocirugía tiene la ventaja

de no producir cicatrices y de presentar pocos riesgos en su utilización. Anderson y Burrow

(11)

determinaron una curación completa del heloma en un 52% de los casos 3.4

semanas después de la intervención.

- Utilización de padding de descargas y modificaciones del calzado Se utilizan para aliviar la sintomatología mientras se realizan una ortesis que controle las alteraciones biomecánicas causantes de ese aumento de presión.

La descarga se realiza con fieltro de 3-5 mm en forma de herradura o en fenestración. ™ Si realizamos la descarga directamente sobre el pie, la fenestración es la opción más indicada porque la descarga es más selectiva y será temporal al colocarla directamente en el pie, evitando así el efecto de ventana. ™ En caso de ser posible, se recomienda realizar la descarga en forma de herradura sobre una palmilla o directamente en el interior del calzado, de forma que se pueda mantener ésta el tiempo suficiente hasta la instauración de un tratamiento ortopodológico definitivo.

Los padding deben tener la anchura de todas las cabezas metatarsales. Los bordes medial y lateral deben ser estrechados y rebajados en grosor a medida que nos dirigimos hacia proximal. El borde proximal también se rebajará en grosor para evitar posteriores molestias en el paciente

(2)

. Finalmente el borde distal deberá finalizar en la

9

zona subdigital de las cabezas metatarsales que no se necesitan ser descargadas, realizando un semicírculo suficientemente amplio en la zona que queramos descargar para evitar su apoyo.

FIGURA 5. (Descarga con fieltros)

- Utilización de queratolíticos.

Para las zonas de hiperqueratosis acentuadas o en aquellos casos donde no podamos eliminar adecuadamente en ápex de queratina, podemos recomendar al paciente la aplicación de un queratolítico como el acido salicílico

(2, 6)

al 40%

(7, 9)

o la urea

al 30-40%.

Existen contradicciones en la utilización de inyecciones subcutáneas de colágeno bovino o fluido de silicona porque puede producir alguna reacción inmunitaria, así como en el uso de triamcinolona intralesional que puede agravar el problema al provocar un adelgazamiento de la piel. La vitamina A oral es un antiqueratolíto pero habitualmente no es necesaria su utilización para una lesión de pequeñas dimensiones (7) Algunos podiatras recomiendan aplicaciones de aceite del árbol del te (aceite derivado del Melaleuca alternifolia) porque reduce la inflamación del heloma (6).

- Determinar la causa etiológica y tratarla en la mayor parte de los casos con un tratamiento ortopodólogico.

Si presenta el heloma duro sobre las zonas interdigitales, se recomienda la utilización de una silicona que evite la presión a ese nivel. Podemos realizar un omega normal o invertida para que la cresta subdigital aumente el área de apoyo y disminuya de deformidad digital. Freeman (2) cree que en paciente mayores la silicona está desestimada ya que podría aumentar la deformidad, en cuyo caso él recomienda una corrección quirúrgica.

No debemos olvidar la importancia de la utilización de un calzado con puntera amplia, tacón bajo y suficiente profundidad para albergar el pie sin presionarlo (7).

10

TILOMA O HIPERQUERATOSIS El objetivo del tratamiento es disminuir la hiperqueratosis para evitar que aumente de tamaño y evolucione a un estadío posterior. -

Deslaminado de la lesión para evitar que evolucione hacia un heloma.

-

Utilización de queratolíticos.

-

Determinar la causa etiológica y tratarla en la mayor parte de los casos con un tratamiento ortopodólogico.

-

Deslaminado de la lesión Al igual que en el heloma, elegiremos el número de hoja en función del tamaño de la

lesión. El deslaminado se realizará de la misma forma que se ha explicado anteriormente.

Un estudio de Potter

(23)

del año 2000 sobre 26 tilomas plantares, muestra como la

localización sobre la cabeza del segundo metatarsiano era más frecuente en la mujer, frente a la localización sobre la quinta cabeza metatarsal que era más frecuente en el hombre. Se valoraron durante las dos primeras semanas tras su tratamiento y se detectaron tres patrones de crecimiento: rápido, medio y lento. El 66,7% de los localizados en la segunda cabeza metatarsal tenían un patrón lento y el 71% de los situados en la quinta cabeza metatarsal eran de patrón rápido. El patrón no estaba relacionado con la profundidad o el tamaño de la lesión. Son necesarios más estudios para detectar que factores pueden influenciar en este crecimiento y así establecer un tratamiento certero.

Como normalmente es asintomático, no es necesario colocar una descarga, pero si podemos utilizar moleskín para proteger el deslaminado.

Utilización de queratolíticos. Para las zonas de hiperqueratosis acentuadas podemos recomendar al paciente la aplicación de un queratolítico como la urea al 30-40%, el acido salicílico o el acido láctico como tratamiento de mantenimiento (6).

Podemos recomendar al paciente que tras el lavado del pie con agua templada, pase por la piel afecta una piedra pómez (6).

11

-

Determinar la causa etiológica y tratarla en la mayor parte de los casos con un tratamiento ortopodólogico.

Al igual que el heloma, como hemos comentado anteriormente, la causa suele ser una alteración biomecánica, por lo que se recomienda la realización de una ortesis que controle el exceso presión.

Diferencias de tratamiento entre ambas lesiones.

Heloma duro

Tiloma

Deslaminado

Sí (hoja según tamaño)

Sí (normalmente hoja nº 10)

Enucleado

Si

No

Descarga con fieltros en Descarga o padding

fenestración o en forma de

Moleskin

herradura Queratolíticos Tratamiento ortopodológico

Sí (urea o ácido salicílico)

Sí (urea o ácido salicílico)

Silicona y ortesis plantares

Ortesis plantares

CONCLUSIÓN Aunque se trata de patologías semejantes porque ambas son debidas a un exceso de presión, encontramos diferencias clínicas entre ambas lesiones que nos ayudan a seleccionar un tratamiento sintomatológico específico. El tratamiento quiropodológico es únicamente un complemento del tratamiento etiológico.

12

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