Gezondheidsformulier Nl-1 Sll

   

 Achternaam: Voornamen: Adres:

: Roepnaam:

:

:

:

Postcode:

Woonplaats:

:

Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht:

Godsdienst:

:

Nummer paspoort/identiteitskaart Geldig tot:

:

Geboorteplaats:

: M/V

BSN/sofi-nummer:

:

Lidnummer Scouting Nederland:

: :

: : Plaats van uitgifte:

:

 ja

Kan en mag uw zoon/dochter zwemmen?

:  nee

Diploma’s 

 Aansprakelijkheidsverzekering

Maatschappij

Ongevallenverzekering

Maatschappij

Reisverzekering

Maatschappij

Zorgverzekering

Maatschappij

Polisnummer

:

Polisnummer

:

Polisnummer

:

Polisnummer

:

: : : :



 Naam

:

Relatie met deelnemer Adres

: :

Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer

: : :

 Pagina 1 van 2 Steunpunt scouting Limburg * Olympialaan 8 - Roermond * tel: 0475-690930 * [email protected] 01-04-‘07

   

 Indien nodig s.v.p. bijlage toevoegen voorzien van naam deelnemer.

 ja

 nee

Lijd uw zoon/dochter aan: ADHD, astma, eczeem, hooikoorts, epilepsie of andere aandoeningen? Zo ja welke?

 ja

 nee

Gebruikt uw zoon/dochter medicijnen?

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

Vraagt de gezondheid van uw zoon/dochter speciale zorg? Zo ja, welke?

Zo ja welke en wanneer? Is uw zoon/dochter allergisch? Zo ja, waarvoor? Volgt uw zoon/dochter een dieet? Zo ja, wat? Is uw zoon/dochter gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma?  Huisarts

Tandarts

Naam

:

Adres

:

Telefoon

:

Naam

:

Adres

:

Telefoon

:

 Wanneer het niet mogelijk is tijdig contact op te nemen met mij (ouder/ verzorger) geef ik hierbij toestemming om in geval van nood mijn zoon/dochter op te laten nemen en/of behandelen in een ziekenhuis. Deze beoordeling draag ik over aan geraadpleegde arts.

datum

Handtekening ouder/verzorger





Pagina 2 van 2 Steunpunt scouting Limburg * Olympialaan 8 - Roermond * tel: 0475-690930 * [email protected] 01-04-‘07