Gezondheidsformulier Eng Sll

  

 Surname

:

Achternaam

Christian names Voornamen

Address

First name

:

:

Roepnaam

:

Adres

Postal code

:

Place of residence

Postcode

Woonplaats

Phone number Telefoonnummer

Date of birth Geboortedatum

Gender

:

Religion

:

Place of birth Geboorteplaats

Membership number

M/V

BSN/sofi-number Number pasport/id-card Nummer paspoort/id-kaart:

Valid until

Lidnummer Scouting NL

: :

: : Place of issue

:

Geldig tot:

:

Godsdienst

Male / female

Geslacht

:

Plaats van uitgifte

Is your son/daughter capable and/or allowed to swim?

 yes/ja

:  no/nee

Kan en mag uw zoon/dochter zwemmen?

Certificates Diploma’s

:

 Liability Insurance

Company

Aansprakelijkheidsverzekering

Maatschappij

Accident Insurance

Company

Ongevallenverzekering

Maatschappij

Travel Insurance

Company

Reisverzekering

Maatschappij

Health Insurance

Company

Zorgverzekering

Maatschappij

Policy number Polisnummer

:

:

Policy number Polisnummer

:

:

Policy number Polisnummer

:

:

Policy number Polisnummer

:

:

 Name

:

Naam

Relationship with the participant Relatie met de deelnemer

Address

: :

Adres

Postal code & place of residence Postcode en woonplaats

Telephone number Telefoonnummer

Cellphone number Mobiel nummer

: : :

Pagina 1 van 2 Steunpunt scouting Limburg * Olympialaan 8 - Roermond * tel: 0475-690930 * [email protected] 01-04-‘07

  

 

Does your son’s/daughter’s health require special care?

 yes/ja

 no/nee

 yes/ja

 no/nee

 yes/ja

 no/nee

 yes/ja

 no/nee

 yes/ja

 no/nee

 yes/ja

 no/nee

Vraagt de gezondheid van uw zoon/dochter speciale zorg?

If yes, which? Zo ja, welke?

Does your son/daughter suffer from: ADHD, Asthma, Epilepsy or other illness? Lijd uw zoon/dochter aan: ADHD, astma, eczeem, hooikoorts, epilepsie of andere aandoeningen?

If yes, which? Zo ja welke?

Does your son/daughter have to take prescribed medicine? Gebruikt uw zoon/dochter medicijnen?

If yes, which and when ? Zo ja welke en wanneer?

Is your son/daughter allergic? Is uw zoon/dochter allergisch?

If yes, for what? Zo ja, waarvoor?

Does your son/daughter follow a diet? Volgt uw zoon/dochter een dieet?

If yes, what? Zo ja, wat?

Is your son/daughter vaccinated according to the Dutch vaccination program? Is uw zoon/dochter gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma?

  Family doctor/Huisarts

Dentist/Tandarts

Name/Naam

:

Address/Adres

:

Phonenumber/Telefoon

:

Name/Naam

:

Address/Adres

:

Phone number/Telefoon

:

 In case I could not be contacted in time, I herewith consent to admittance of my son/daughter to hospital and to treatment in case of an emergency as indicated by a qualified physician. Wanneer het niet mogelijk is tijdig contact op te nemen met mij (ouder/ verzorger) geef ik hierbij toestemming om in geval van nood mijn zoon/dochter op te laten nemen en/of behandelen in een ziekenhuis. Deze beoordeling draag ik over aan geraadpleegde arts.

Date/datum

Signature parent/guardian Handtekening ouder/verzorger



Pagina 2 van 2 Steunpunt scouting Limburg * Olympialaan 8 - Roermond * tel: 0475-690930 * [email protected] 01-04-‘07