Gabung Pp.docx

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Siang)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas, Kamar 3

Tanggal

: Selasa, 5 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. Nama

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/ Kamar 3 bed 1

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia 2. Nama

: An. A

Umur/ Bed

: 6 tahun/ Kamar 3 bed 2

Diagnosa Medis : DADRS 3. Nama

: An. M

Umur/ Bed

: 3 tahun/ Kamar 3 bed 3

Diagnosa Medis : Empyema Thoraks Kanan 4. Nama

: An. A

Umur/ Bed

: 1 tahun/ Kamar 3 bed 4

Diagnosa Medis : Diare Akut

Waktu

Kegiatan Operan dinas pagi ke dinas siang

Keterangan Operan dinas dibuka oleh ketua ruangan

14.00

Pre Conference

Pre conference dengan ketua TIM untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan

1. Pasien 1 15.05

1. Pasien 1

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. H

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 1

Nadi

: 133 x/menit

Diagnosa Medis

Pernapasan

: 40 x/menit

Bronkopneumonia

:

3

bulan/

15.45

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 95 %

 Memberikan kolaborasi terapi Dexamethason 3 x 1.5 mg secara IV Sildenafil 3 x 1 mg secara PO Catropil 3 x 1.5 mg secara

16.00

PO  Mengajarkan keluarga

17.00

memberikan obat melalui NGT

17.15 17.30

 Melakukan kolaborasi inhalasi ventolyn + NaCl 0,9 %  Melakukan fisioterapi dada  Mengobservasi nasal kanul 1 lpm 1. Pasien 2

15.05

1. Pasien 2

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. A

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 6 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 2

Tekanan Darah : 87/50

Diagnosa Medis

mmHg

15.45

Nadi

: 125 x/menit

Pernapasan

: 29 x/menit

Suhu

: 38,1 oC

SPO2

: 100 %

 Menganjurkan keluarga untuk mengkompres hangat 16.00

untuk menurunkan panas  Memberikan kolaborasi terapi Paracetamol secara IV

: DADRS

Metronidazol 3 x 175 mg 16.45

secara IV Ambroxol 3 x 1 mg secara

18.00

PO  Mengganti cairan infus

20.00

KAEN 3B 1030cc / 24 jam  Mengobservasi ulang suhu Hasil : 37,9 oC  Mengobservasi ulang suhu Hasil : 37,5 oC 1. Pasien 3

15.05

16.00

1. Pasien 3

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. M

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 3 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 3

Nadi

: 137 x/menit

Diagnosa Medis

Pernapasan

: 39 x/menit

Thoraks Kanan

Suhu

: 36,5 oC

SPO2

: 99 %

 Memberikan kolaborasi terapi Metronidazol 3 x 85 mg secra IV

16.20

Ambroxol 3 x 2.5 mg secara PO

16.45

 Melakukan kolaborasi

17.00

inhalasi ventolyn + NaCl 0,9

17.50

%  Melakukan fisioterapi dada

18.00

 Mengobservasi nasal kanul 2 lpm  Mengganti cairan infus KAEN 1B 1050cc/ 24 jam

: Empyema

 Memberikan kolaborasi Ampicilin Sulbactam 4 x 500 mg secara IV 1. Pasien 4 15.05

2. Nama Pasien

 Mengobservasi kesadaran,

Umur/ Bed

:

keadaan umum dan TTV

Kamar 3 bed 4

Hasil :

Diagnosa Medis

Nadi

: 132 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 100 %

15.45



Meng Up Infus

16.00



Pasien Pulang Pukul 16.00

19.00

: An. A

ISHOMA

1

tahun/

: Diare Akut

Istirahat bergantian dengan perawat lain

Post conference dan dokumentasi asuhan keperawatan

1. Pasien 1 Nama Pasien

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/

Kamar 3 bed 1 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa 20.00

anaknya sesak. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis,

tidak

ada cuping

hidung,

tidak

ada

retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 1 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 137 x/menit

Pernapasan

: 39 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 94 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi

2. Pasien 2 Nama Pasien

: An. A

Umur/ Bed

: 6 tahun/

Kamar 3 bed 2 Diagnosa Medis S

: DADRS

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya muntah, BAB terakhir jam 1 siang konsistensi cair dan berlendir. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat

dan dangkal  Turgor kulit baik, CRT <2 detik, mukosa bibir kering  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 137 x/menit

Pernapasan

: 39 x/menit

Suhu

: 37,4 oC

SPO2

: 99 %

A :  Hipertermi  Gangguan Pola Eliminasi  Kekurangan Volume Cairan P

:

Lanjutkan intervensi

3. Pasien 3 Nama Pasien

: An. M

Umur/ Bed

: 3 tahun/

Kamar 3 bed 3 Diagnosa Medis

:Empyema

Thoraks Kanan S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya batuk. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Bunyi napas ronchi, tidak ada

sianosis,

tidak

hidung,

ada

tidak

ada

cuping retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 2 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 137 x/menit

Pernapasan

: 37 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 98 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi

4. Pasien 4 Nama Pasien

: An. A

Umur/ Bed

: 1 tahun/

Kamar 3 bed 4 Diagnosa Medis S

: Diare Akut

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mau pulang. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 137 x/menit

Pernapasan

: 39 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 94 %

A : Masalah Teratasi P

:

Hentikan Intervensi 21.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Pagi)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas, Kamar 3

Tanggal

: Sabtu, 9 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. Nama

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/ Kamar 3 bed 1

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia 2. Nama

: An. K

Umur/ Bed

: 1 tahun/ Kamar 3 bed 2

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia 3. Nama

: An. M

Umur/ Bed

: 3 tahun/ Kamar 3 bed 3

Diagnosa Medis : Empyema Thoraks Kanan

Waktu

Kegiatan

Keterangan

Operan dinas malam ke dinas pagi

Operan dinas dibuka oleh ketua

Pre Conference

ruangan

07.00

Pre conference dengan ketua tim untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan 1. Pasien 1

07.30

1. Pasien 1

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. H

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 1

Tekanan Darah : 110/85

Diagnosa Medis

mmHg

Bronkopneumonia

Nadi

: 133 x/menit

Pernapasan

: 49 x/menit

Suhu

: 36,9 oC

:

3

bulan/

08.15

SPO2

: 91 %

 Memberikan kolaborasi terapi Dexamethason 3 x 1.5 mg secara IV Gentamicin 2 x 17.5 mg secara IV 09.00

Sildenafil 3 x 1 mg secara PO Catropil 3 x 1.5 mg secara

09.15 09.30 11.00

PO  Melakukan kolaborasi inhalasi ventolyn ½ + NaCl 0,9 %  Melakukan fisioterapi dada  Mengobservasi nasal kanul 2 lpm  Melakukan perawatan infus. Hasil : IVFD Stopper 1. Pasien 2

07.30

08.00

1. Pasien 2

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. K

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 1 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 2

Tekanan Darah : 65/55

Diagnosa Medis

mmHg

Bronkopneumonia

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 29 x/menit

Suhu

: 38,8 oC

SPO2

: 99 %

 Menganjurkan keluarga untuk mengkompres hangat 08.15

untuk menurunkan panas  Memberikan kolaborasi terapi Paracetamol secara

:

08.45

oral Ceftriaxon 1 x 400 mg secara

09.00 11.00 13.00

IV  Melakukan kolaborasi inhalasi ventolyn + NaCl 0,9 %  Melakukan fisioterapi dada  Melakukan perawatan infus  Mengobservasi suhu ulang Hasil : 37.8 oC

1. Pasien 3 07.30

08.00

1. Pasien 3

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. M

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 3 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 3

Nadi

: 110 x/menit

Diagnosa Medis

Pernapasan

: 30 x/menit

Thoraks Kanan

Suhu

: 36,8 oC

SPO2

: 98 %

 Memberikan kolaborasi terapi Metronidazole 3 x 85 mg secara IV Gentamicin 2 x 40 mg secara IV Ambroxol 3 x 2.5 ml secara PO

08.45

FNC 1 x 2 secara PO Etambuton 1 x 200 secara PO

09.00

Elkana 1 x 5 ml secara PO

09.15

Ambroxol 3 x 2.5 mg secara

12.00

PO

: Empyema

 Melakukan kolaborasi 12.15

inhalasi ventolyn + NaCl 0,9 %  Melakukan fisioterapi dada  Mengobservasi nasal kanul 2 lpm  Memberikan kolaborasi Ampicilin Sulbactam 4 x 500 mg secara IV  Mengganti cairan infus KAEN 1B 1050cc/ 24 jam

12.30

ISHOMA Post conference dan dokumentasi asuhan keperawatan

Istirahat bergantian dengan perawat lain 1. Pasien 1 Nama Pasien

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/

Kamar 3 bed 1 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya 13.00

sesak

berat

serta

pergerakan dadanya cepat serta rewel. O :  Keadaan umum sakit berat  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Bunyi napas ronchi, tidak ada

sianosis,

tidak

hidung,

ada

tidak

ada

cuping retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 2 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : 98/62 mmHg Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 50 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 90 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan :  Observasi kesadaran, keadaan umum dan TTV, nasal kanul 2 lpm, NGT  Berikan posisi semi fowler  Berikan

lingkungan

yang

nyaman  Retriksi cairan 600cc/24 jam  Lakukan fisioterapi dada  Kolaborasi pemberian terapi IVFD stopper Inhalasi ventolyn ½ + NaCl 0,9% Dexamethason 3 x 1.5 mg secara IV

Sildenafil 3 x 1 mg secara PO Catropil 3 x 1.5 mg secara PO 2. Pasien 2 Nama Pasien

: An. K

Umur/ Bed

: 1 tahun/

Kamar 3 bed 2 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya panas naik turun, serta batuk. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Turgor kulit baik, CRT <2 detik, mukosa bibir kering  Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis,

tidak

hidung,

tidak

ada cuping ada

retraksi

dada, terdapat slime.  TTV

:

Tekanan Darah : 72/56 mmHg Nadi

: 137 x/menit

Pernapasan

: 30 x/menit

Suhu

: 37,5 oC

SPO2

: 99 %

A :  Hipertermi

 Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan :  Observasi kesadaran, keadaan umum dan TTV  Berikan posisi semi fowler  Berikan

lingkungan

yang

nyaman  Anjurkan keluarga kompres hangat bila demam kembali  Kolaborasi pemberian terapi IVFD KAEN 1B Paracetamol

bila

demam

secara IV Diazetpam 2 mg secara IV bila kejang Ceftriaxon 1 x 400 mg secara IV Inhalasi ventolyn + NaCl 0,9%

3. Pasien 1 Nama Pasien

: An. M

Umur/ Bed

: 3 tahun/

Kamar 3 bed 3 Diagnosa Medis

:Empyema

Thoraks Kanan S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya batuk.

O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis,

tidak

hidung,

ada cuping

tidak

ada

retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 2 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 127 x/menit

Pernapasan

: 37 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SPO2

: 99 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan :  Observasi kesadaran, keadaan umum, TTV dan nasal kanul 2 lpm  Berikan posisi semi fowler  Berikan

lingkungan

nyaman  Lakukan fisioterapi dada

yang

 Kolaborasi pemberian terapi IVFD KAEN 1B 1050cc/ 24 jam Inhalasi ventolyn + NaCl 0,9% Ampicilin Sulbactam 4 x 500 mg secara IV Metronidazole 3 x 85 mg secara IV Gentamicin 2 x 40 mg secara IV Ambroxol 3 x 2.5 ml secara PO FNC 1 x 2 secara PO Etambuton 1 x 200 secara PO Elkana 1 x 5 ml secara PO 14.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Siang)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas, Kamar 3

Tanggal

: Rabu, 6 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. Nama

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/ Kamar 3 bed 1

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia 2. Nama

: An. A

Umur/ Bed

: 6 tahun/ Kamar 3 bed 2

Diagnosa Medis : DADRS

Waktu

Kegiatan Operan dinas pagi ke dinas siang

Keterangan Operan dinas dibuka oleh ketua ruangan

14.00

Pre Conference

Pre conference dengan ketua TIM untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan

1. Pasien 1 15.05

15.45

1. Pasien 1

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. H

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 3 bulan/

Hasil :

Kamar 3 bed 1

Tekanan Darah : 67/45

Diagnosa Medis

mmHg

Bronkopneumonia

Nadi

: 127 x/menit

Pernapasan

: 41 x/menit

Suhu

: 36,7 oC

SPO2

: 92 %

 Memberikan kolaborasi terapi Dexamethason 3 x 1.5

:

mg secara IV Sildenafil 3 x 1 mg secara PO Catropil 3 x 1.5 mg secara PO 16.30

 Melakukan kolaborasi inhalasi

16.50

ventolyn + NaCl 0,9 %

17.15

 Melakukan fisioterapi dada

17. 20

 Memberikan posisi semi

17.25

fowler  Memberikan posisi nyaman  Mengobservasi nasal kanul 1 lpm 1. Pasien 2

15.05

1. Pasien 2

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. A

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 6 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 2

Tekanan Darah : 70/45

Diagnosa Medis

mmHg

15.45

Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 oC

SPO2

: 100 %

 Memberikan kolaborasi terapi Metronidazol 3 x 175 16.00

mg secara IV Ambroxol 3 x 1 mg secara

16.45

PO  Mengganti cairan infus KAEN 3B 1030cc / 24 jam  Melakukan perawatan infus

: DADRS

19.00

ISHOMA

Istirahat bergantian dengan perawat lain.

Post conference dan dokumentasi asuhan keperawatan

1. Pasien 1 Nama Pasien

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/

Kamar 3 bed 1 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal 20.00

 Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis,

tidak

hidung,

tidak

ada cuping ada

retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 1 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : 67/45 mmHg Nadi

: 117 x/menit

Pernapasan

: 39 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 94 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif

P

:

Lanjutkan intervensi

2. Pasien 2 Nama Pasien

: An. A

Umur/ Bed

: 6 tahun/

Kamar 3 bed 2 Diagnosa Medis S

: DADRS

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya

mual,

dan

BABnya

sudah tidak cair lagi. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Turgor kulit baik, CRT <2 detik, mukosa bibir kering  TTV

:

Tekanan Darah : 70/45 mmHg Nadi

: 107 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 37,4 oC

SPO2

: 99 %

A :  Hipertermi mulai teratasi  Gangguan Pola Eliminasi  Kekurangan Volume Cairan P

:

Lanjutkan intervensi 21.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Pagi)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas, Kamar 3

Tanggal

: Senin, 11 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. Nama

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/ Kamar 3 bed 1

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia 2. Nama

: An. K

Umur/ Bed

: 1 tahun/ Kamar 3 bed 2

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

Waktu

Kegiatan Operan dinas malam ke dinas pagi

Keterangan Operan dinas dibuka oleh ketua ruangan

07.00

Pre Conference Pre conference dengan ketua tim untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan 1. Pasien 1

07.30

08.15

1. Pasien 1

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. H

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 1

Tekanan Darah : 99/63

Diagnosa Medis

mmHg

Bronkopneumonia

Nadi

: 126 x/menit

Pernapasan

: 46 x/menit

Suhu

: 36,2 oC

SPO2

: 91 %

 Memberikan kolaborasi

:

3

bulan/

terapi Dexamethason 3 x 1.5 mg secara IV Gentamicin 2 x 17.5 mg secara IV 09.00

Sildenafil 3 x 1 mg secara PO Catropil 3 x 1.5 mg secara

09.15

PO  Melakukan kolaborasi

09.30

inhalasi ventolyn ½ + NaCl

09.40

0,9 %

10.00

 Melakukan fisioterapi dada  Memberikkan posisi nyaman  Mengobservasi nasal kanul 2 lpm  Melakukan perawatan infus. 1. Pasien 2

07.30

08.00

1. Pasien 2

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. K

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 1 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 2

Tekanan Darah : 98/61

Diagnosa Medis

mmHg

Bronkopneumonia

Nadi

: 119 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Suhu

: 37,6 oC

SPO2

: 99 %

 Menganjurkan keluarga untuk mengkompres hangat 08.15

untuk menurunkan panas  Memberikan kolaborasi terapi Paracetamol secara

08.45

oral Ceftriaxon 1 x 400 mg secara

:

09.00 11.00

IV  Melakukan kolaborasi

13.00

inhalasi ventolyn + NaCl 0,9

13.30

%  Melakukan fisioterapi dada  Memberikan posisi nyaman  Melakukan perawatan infus  Mengobservasi suhu ulang Hasil : 36.8 oC

12.30

ISHOMA Post conference dan dokumentasi asuhan keperawatan

Istirahat bergantian dengan perawat lain. 1. Pasien 1 Nama Pasien

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/

Kamar 3 bed 1 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak tambah berat serta pergerakan dadanya cepat serta 13.00

rewel. O :  Keadaan umum sakit berat  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis, hidung,

tidak tidak

ada cuping ada

retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 2 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : 98/62 mmHg Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 50 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

SPO2

: 90 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi

2. Pasien 2 Nama Pasien

: An. K

Umur/ Bed

: 1 tahun/

Kamar 3 bed 2 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya panas naik turun, serta batuk. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Turgor kulit baik, CRT <2

detik, mukosa bibir kering  Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis,

tidak

hidung,

ada cuping

tidak

ada

retraksi

dada, terdapat slime.  TTV

:

Tekanan Darah : 98/56 mmHg Nadi

: 117 x/menit

Pernapasan

: 26 x/menit

Suhu

: 36,8 oC

SPO2

: 99 %

A :  Hipertermi  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi 14.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Siang)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas, Kamar 3

Tanggal

: Rabu, 13 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. An Nama

: An. R

Umur/ Bed

: 14 tahun/ Kamar 3 bed 5

Diagnosa Medis : DHF 2. Nama

: An. M

Umur/ Bed

: 5 tahun/ Kamar 3 bed 6

Diagnosa Medis : Hemofilia 3. Nama

: An. D

Umur/ Bed

: 13 tahun/ Kamar 3 bed 7

Diagnosa Medis : Fissura Ani Waktu

Kegiatan

Keterangan

Operan dinas malam ke dinas pagi

Operan dinas dibuka oleh ketua ruangan

14.00

Pre Conference Pre conference dengan ketua tim untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan 1. Pasien 5

14.30

1. Pasien 5

 Mengobservasi

Nama Pasien

: An. R

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 5

Tekanan

kesadaran,

Darah

:

90/60

mmHg Nadi

: 95 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

Diagnosa Medis

14

: DHF

tahun/

15.10

SPO2

: 99 %

 Menganjurkan 15.15

keluarga

Pasien Pindahan Dari Kamar 1 Bed 5

untuk mengkompres hangat  Menganjurkan keluarga agar

16.15

pasien minum air putih  Memberikan

16.40

kolaborasi

terapi Paracetamol 500 mg secara IV

18.00

 Mengganti cairan infus RL 1900cc/ 24 jam

20.00

 Mengobservasi ulang suhu Hasil : 37.8 oC  Mengobservasi ulang suhu Hasil : 37,6 oC 1. Pasien 6

14.30

1. Pasien 6

 Mengobservasi

Nama Pasien

: An.M

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 6

Tekanan

kesadaran,

Darah :

124/98

mmHg

16.00

Nadi

: 112 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

SPO2

: 100 %

 Memberikan

kolaborasi

16.15

terapi

18.30

Asam tranexamat 3 x 250mg  IVFD Stopper  Memberikan

kolaborasi

terapi Ocnate 2 x 500 UI/ 12 jam

5

tahun/

Diagnosa Medis : Hemofilia

1. Pasien 7 14.30

1. Pasien 7

 Mengobservasi

Nama Pasien

: An. D

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 13 th/ Kamar

Hasil :

3 bed 7

Tekanan

kesadaran,

Darah :

Diagnosa Medis : Fissura Ani

108/81

mmHg

16.00

Nadi

: 115 x/menit

Pernapasan

: 23 x/menit

Suhu

: 37,9 oC

SPO2

: 99 %

 Melakukan kolaborasi terapi Paracetamol secara PO Dexamethason 6 – 6 – 5 tab secara PO Codein 3 x 10 mg secara PO

18.45

Lactulac 3 x 10 mg secara PO  Mengobservasi ulang suhu Hasil : 37.5

19.00

ISHOMA

Istirahat bergantian dengan perawat lain.

Post conference dan dokumentasi 1. Pasien 5 asuhan keperawatan

Nama Pasien

: An. R

Umur/ Bed

:

14

tahun/

Kamar 3 bed 5 Diagnosa Medis 20.00

S

: DHF

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya

demam

naik

turun,

pusing serta lemas. O

:

 Keadaan umum sakit sedang

 Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat  Mukosa bibir kering, turgor kulit baik  TTV

:

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

A

Nadi

: 95 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37,6 oC

SPO2

: 99 %

:

 Hipertermi  Kekurangan volume cairan P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan : R/ cek DPL /24 jam, cek dengue blood

2. Pasien 5 Nama Pasien

: An.M

Umur/ Bed : 5 tahun/ Kamar 3 bed 6 Diagnosa Medis S

: Hemofilia

:

Ibu pasien mengatakan bahwa gusi anaknya masih berdarah serta lemas. O

:

 Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis

 Turgor kulit baik, CRT <2 detik  Mukosa bibir kering  TTV

:

Tekanan Darah :

124/98

mmHg

A

Nadi

: 107 x/menit

Pernapasan

: 23 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SPO2

: 99 %

:

 Perfusi jaringan perifer P

:

Lanjutkan intervensi

3. Pasien 7 Nama Pasien

: An. D

Umur/ Bed

: 13 th/ Kamar

3 bed 7 Diagnosa Medis

:

Hematoskezia S

:

Klien mengatakan batuk, sudah tidak ada BAB berdarah namun pada anusnya masih keluar darah serta cemas karena akan dioperasi. O

:

 Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal

 IVFD stopper  Terdapat benjolan pada anus  Klien tampak pucat  ADL dibantu  TTV

:

Tekanan Darah :

118/81

mmHg

A

Nadi

: 92 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SPO2

: 99 %

:

 Perfusi jaringan perifer  Ansietas  Intoleransi aktivitas P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan :  R/ Anuscopy tunggu trombosit naik  R/ cek PT APTT, DPL PT 21.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Siang)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas, Kamar 3

Tanggal

: Rabu, 6 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. Nama

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/ Kamar 3 bed 1

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia 2. Nama

: An. A

Umur/ Bed

: 6 tahun/ Kamar 3 bed 2

Diagnosa Medis : DADRS

Waktu

Kegiatan Operan dinas pagi ke dinas siang

Keterangan Operan dinas dibuka oleh ketua ruangan

14.00

Pre Conference Pre conference dengan ketua tim untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan 1. Pasien 1

14.05

15.00

1. Pasien 1

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. H

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 1

Tekanan Darah : 67/45

Diagnosa Medis

mmHg

Bronkopneumonia

Nadi

: 127 x/menit

Pernapasan

: 41 x/menit

Suhu

: 36,7 oC

SPO2

: 92 %

 Memberikan kolaborasi

:

3

bulan/

terapi Dexamethason 3 x 1.5 mg secara IV Sildenafil 3 x 1 mg secara PO 15.30

Catropil 3 x 1.5 mg secara PO

15.45 16.15

 Melakukan kolaborasi inhalasi ventolyn + NaCl 0,9 %

16.45

 Melakukan fisioterapi dada  Memberikan posisi semi fowler dan posisi nyaman  Mengobservasi nasal kanul 1 lpm dan NGT 1. Pasien 2

14.05

1. Pasien 2

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. A

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 6 tahun/

Hasil :

Kamar 3 bed 2

Tekanan Darah : 70/45

Diagnosa Medis

: DADRS

mmHg

15.00

Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,5 oC

SPO2

: 100 %

 Memberikan kolaborasi terapi 15.45

Metronidazol 3 x 175 mg

16.00

secara IV Ambroxol 3 x 1 mg secara PO  Mengganti cairan KAEN 3B  Melakukan perawatan infus

19.00

ISHOMA

Istirahat bergantian dengan perawat

lain. Post conference dan dokumentasi asuhan keperawatan

1. Pasien 1 Nama Pasien

: An. H

Umur/ Bed

: 3 bulan/

Kamar 3 bed 1 Diagnosa Medis

:

Bronkopneumonia S

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak serta rewel. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal 20.00

 Bunyi napas ronchi, tidak ada sianosis,

tidak

hidung,

tidak

ada ada

cuping retraksi

dada, terdapat slime.  Terpasang nasal kanul 1 lpm  TTV

:

Tekanan Darah : 67/45 mmHg Nadi

: 127 x/menit

Pernapasan

: 38 x/menit

Suhu

: 36,9 oC

SPO2

: 94 %

A :  Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola napas tidak efektif P

:

Lanjutkan intervensi

2. Pasien 2 Nama Pasien

: An. A

Umur/ Bed

: 6 tahun/

Kamar 3 bed 2 Diagnosa Medis S

: DADRS

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mual, BAB sudah tidak cair. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Turgor kulit baik, CRT <2 detik, mukosa bibir kering  TTV

:

Tekanan Darah : 70/45 mmHg Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 39 x/menit

Suhu

: 37,4 oC

SPO2

: 99 %

A :  Hipertermi  Gangguan Pola Eliminasi  Kekurangan Volume Cairan P

:

Lanjutkan intervensi 21.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri

Rencana Harian Perawat Pelaksana (Dinas Pagi)

Nama Perawat

: Alfiani Syahri

Ruangan

: Paviliun Kemuning Atas

Tanggal

: Selasa, 12 Maret 2019

Nama Pasien

: 1. An Nama Umur/ Bed

: An. M : 8 bulan/ Kamar 3 bed 4

Diagnosa Medis : DADRS 2. Nama

: An. Z

Umur/ Bed

: 1 tahun/ Kamar 3 bed 5

Diagnosa Medis : Pansitopenia 3. Nama

:-

Umur/ Bed

: - / Kamar 3 bed 6

Diagnosa Medis : 4. Nama

: An. D

Umur/ Bed

: 13 tahun/ Kamar 3 bed 7

Diagnosa Medis : Hemoskezia

Waktu

Kegiatan

Keterangan

Operan dinas malam ke dinas pagi

Operan dinas dibuka oleh ketua

Pre Conference

ruangan

07.00

Pre conference dengan ketua tim untuk membagikan pasien yang akan diberikan asuhan keperawatan

07.25

1. Pasien 4

1. Pasien 4

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. M

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 4

Tekanan Darah : -

Diagnosa Medis

Nadi

: 82 x/menit

8

bulan/

: DADRS

08.15

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37,3 oC

SPO2

: 98 %

 Memberikan kolaborasi pemasangan NGT

08.45

 Mengganti baju operasi

09.00

 Pasien diantar ke OK Belakang untuk dilakukan Operasi Laparatomy

13.05

 Mengantar pasien setelah post OP ke ICU 1. Pasien 5

09.00

08.00

1. Pasien 5

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. Z

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

:

Hasil :

Kamar 3 bed 5

Tekanan Darah : -

Diagnosa Medis

Nadi

: 95 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SPO2

: 99 %

1

tahun/

: Pansitopenia

 Memberikan kolaborasi terapi Paracetamol secara oral Ceftriaxon secara IV Hasil : Terdapat alergi obat,

12.15

bentol pada wajah  Mengobservasi alergi obat Hasil : Tidak ada ruam, bentol maupun bengkak 1. Pasien 6 Bed Kosong

1. Pasien 6 Nama Pasien

:-

Umur/ Bed

: Kamar 3 bed

6 Diagnosa Medis 07.25

1. Pasien 7

:-

1. Pasien 7

 Mengobservasi kesadaran,

Nama Pasien

: An. D

keadaan umum dan TTV

Umur/ Bed

: 13 th/ Kamar

Hasil :

3 bed 7

Tekanan Darah : 118/85

Diagnosa Medis

: Hemoskezia

mmHg

08.00

Nadi

: 92 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,9 oC

SPO2

: 99 %

 Melakukan kolaborasi terapi Dexamethason 6 – 6 – 5 tab secara PO Codein 3 x 10 mg secara PO 09.50

Lactulac 3 x 10 mg secara PO  Melakukan perawatan infus. Hasil : IVFD Stopper

12.30

ISHOMA Post conference dan dokumentasi asuhan keperawatan

Istirahat bergantian dengan perawat lain. 4. Pasien 4 Nama Pasien

: An. M

Umur/ Bed

: 8 bulan/

Kamar 3 bed 4 13.00

Diagnosa Medis S

: DADRS

:

Ibu pasien mengatakan bahwa masih kembung dan akan di operasi. O :

 Keadaan umum sakit berat  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Tidak ada sianosis, tidak ada cuping

hidung,

tidak

ada

retraksi dada  Abdomen tampak kembung  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 82 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37,3 oC

SPO2

: 97 %

A :  Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan : POST OP di ICU

5. Pasien 5 Nama Pasien

: An. Z

Umur/ Bed

: 1 tahun/

Kamar 3 bed 5 Diagnosa Medis S

: Pansitopenia

:

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya

alergi

obat

sejak

semalam namun tidak bilang ke

perawat. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  Turgor kulit baik, CRT <2 detik  Sudah tidak ada ruam dan bengkak pada wajah dan leher serta tangan.  TTV

:

Tekanan Darah : Nadi

: 107 x/menit

Pernapasan

: 23 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SPO2

: 99 %

A :  Perfusi jaringan perifer P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan : Pasien sudah diperbolehkan pulang, ADM ( - )

6. Pasien 6 Nama Pasien

:

Umur/ Bed

: - / Kamar 3

bed 6 Diagnosa Medis

:

7. Pasien 7 Nama Pasien

: An. D

Umur/ Bed

: 13 th/ Kamar

3 bed 7 Diagnosa Medis

:

Hematoskezia S

:

Klien mengatakan batuk, BAB masih

berdarah

serta

cemas

karena akan dioperasi. O :  Keadaan umum sakit sedang  Kesadaran compos mentis  Klien tampak lemah, akral hangat, nadi cepat, nafas cepat dan dangkal  IVFD stopper  Terdapat benjolan pada anus  Klien tampak pucat  ADL dibantu  TTV

:

Tekanan Darah :

118/85

mmHg Nadi

: 92 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

SPO2

: 99 %

A :  Perfusi jaringan perifer  Ansietas  Intoleransi aktivitas

P

:

Lanjutkan intervensi I yang akan dilakukan :  Observasi kesadaran, keadaan umum, TTV  Berikan

lingkungan

yang

nyaman  R/ Anuscopy tunggu trombosit naik  R/ TC 2 x 300cc 14.00

Operan dinas siang ke dinas malam

Operan dinas dibuka oleh ketua tim

Perawat Pelaksana

Alfiani Syahri