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Neuropsicología de las funciones ejecutivas Sol Fernández Gonzalo Mercè Jodar Vicente Elena Muñoz Marrón Diego Redolar Ripoll Javier Tirapu Ustárroz Marc Turon Viñas PID_00241626

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Neuropsicología de las funciones ejecutivas

Neuropsicología de las funciones ejecutivas

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Índice

Introducción...............................................................................................

5

1.

7

El control cognitivo y sus alteraciones........................................ 1.1.

ejecutivas .....................................................................................

7

1.2.

Alteraciones de las funciones ejecutivas .....................................

9

1.3.

Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas: los lóbulos frontales y sus conexiones .............................................

11

1.3.1.

Corteza prefrontal ..........................................................

12

Alteraciones de las funciones ejecutivas .....................................

23

1.4.1.

Córtex dorsolateral y funciones ejecutivas ....................

23

1.4.2.

Córtex orbital y conducta .............................................

27

1.4.3.

Córtex cingular y motivación .......................................

28

1.4.4.

Síndrome frontal ............................................................

29

1.4.5.

Otras alteraciones secundarias a lesión prefrontal ........

32

Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas.......

35

2.1.

Introducción ................................................................................

35

2.2.

Evaluación de las funciones prefrontales ...................................

36

1.4.

2.

Definición y aspectos fundamentales de las funciones

2.2.1.

Evaluación neuropsicológica de las funciones del córtex prefrontal dorsolateral ........................................

2.2.2.

Evaluación neuropsicológica de las funciones del córtex orbitofrontal .......................................................

2.2.3.

3.

37 41

Evaluación de las funciones del córtex cingulado anterior ...........................................................................

43

2.3.

Evaluación de las funciones frontales en la vida diaria ..............

45

2.4.

Exploración de la emoción, la conducta y la cognición social ...

46

2.4.1.

La valoración de la emoción .........................................

47

2.4.2.

La valoración de la conducta ........................................

48

2.4.3.

La valoración de la cognición social .............................

50

Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

57

3.1.

Consideraciones generales ..........................................................

57

3.2.

Programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas ............

61

3.2.1.

El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer ....................................

3.2.2.

61

Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit ejecutivos y resolución de problemas .................

67

3.3.

Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas .......

73

3.4.

Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación de las funciones ejecutivas .........................................................

74

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3.5.

Conclusiones ...............................................................................

93

Bibliografía.................................................................................................

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Introducción

El espectacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicología en particular ha ido acompañado de un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos neurales de los procesos cognitivos más complejos. En esta línea, podemos afirmar que en los últimos años los investigadores han roto con el dualismo cartesiano que ha inundado la investigación durante siglos para sentar una premisa fundamental: todo lo que somos y hacemos responde a pautas de actividad cerebral. Así, la investigación se ha embarcado en la búsqueda de "el Dorado", de aquello que nos hace más radicalmente humanos y que refleja más nuestra especificidad, del sustrato neural y la manera de operar de aspectos tan complejos como el razonamiento, el juicio social y ético o la conciencia. Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse, de escoger, de decidir por sí misma. Para lograr tal autonomía, el individuo debe ser capaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos, acciones y emociones. Las habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operaciones de varios subprocesos cognitivos, y de este modo la dinámica de los aspectos más complejos de la cognición humana, reciben el nombre de funciones ejecutivas. Si bien en las últimas tres décadas la psicología cognitiva ha progresado de manera considerable, desarrollando sofisticadas teorías y modelos acerca de dominios cognitivos específicos (tales como la percepción visual y el reconocimiento de palabras o verbos), no disponemos de un modelo teórico único y estable que nos permita explicar cómo los procesos cognitivos específicos son controlados y coordinados durante la ejecución de tareas cognitivas complejas.

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1. El control cognitivo y sus alteraciones

1.1. Definición y aspectos fundamentales de las funciones ejecutivas Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel o funciones corticales superiores en la terminología de Luria (1974) una de las que más profusión de artículos e investigación ha generado son las denominadas funciones ejecutivas.

Las funciones�ejecutivas se han definido como los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples y los orientan hacia la resolución de situaciones complejas (Shallice, 1988).

Lezak (1982,1987), considerada como la primera autora que acuñó este concepto, definió las funciones ejecutivas como las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada. A su vez, Sholberg�y�Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas (FFEE) abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan: •

la anticipación,

•

la elección de objetivos,

•

la planificación,

•

la selección de la conducta,

•

la autorregulación,

•

el autocontrol y el uso de la retroalimentación (feedback).

Mateer, en esta misma línea cognitivista, refiere los siguientes componentes de la función ejecutiva: •

dirección de la atención,

•

reconocimiento de los patrones de prioridad,

•

formulación de la intención,

•

plan de consecución o logro,

•

ejecución del plan y reconocimiento del logro (citado por Junqué y Barroso, 1994).

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El término FFEE se utiliza para hacer referencia a un amplio conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes, el inicio de las actividades, su autorregulación y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. De forma sintética podemos concebir las FFEE como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en aras de la resolución de situaciones novedosas para las que no tenemos un plan previo de resolución.

Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos frontales, más concretamente al del córtex�prefrontal. El córtex prefrontal realiza un control supramodular, a través de las FFEE, sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín, 2002). No obstante, las FFEE no están únicamente relacionadas con el córtex prefrontal. Los avances en el campo de las técnicas�de�neuroimagen nos han ofrecido la posibilidad de "observar directamente" las bases neuronales de los procesos ejecutivos y muestran que estos procesos son asumidos por circuitos o redes neuronales distribuidos más que por estructuras cerebrales discretas. Asimismo, los estudios de neuroimagen han permitido vincular diferentes componentes de las FFEE con distintas áreas cerebrales, incluso dentro del córtex prefrontal, por lo que la equivalencia entre FFEE y córtex prefrontal precisa una revisión a fondo. Así pues, en términos generales, las FFEE hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes y que de forma consensuada pueden agruparse en una serie de componentes: •

Las capacidades necesarias para formular metas.

•

Las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos.

•

Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes.

•

El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar el nivel de actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción.

De hecho, nos encontramos con nuevos conceptos que, aunque formulados en un "lenguaje más cibernético", no se alejan demasiado de viejas definiciones como la prototípica de la psicología cognitivo-conductual cuando se refería a las técnicas de resolución de problemas1. Asimismo, parece que en la actualidad todos los profesionales que se dedican a temas como la discapacidad intelectual están de acuerdo en definir la inteligencia como "la capacidad

(1)

• • • • •

Definir el problema. Plantear posibles alternativas. Aplicar el plan. Valorar el resultado. Introducir alternativas correctoras si el resultado no es adecuado.

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para resolver situaciones novedosas de forma adaptativa", con lo que se han distanciado definitivamente de la clásica relación entre nivel cultural e inteligencia y acercan mucho más este concepto al de funciones ejecutivas. Finalmente, cuando se hace referencia a las funciones ejecutivas resulta obligado hablar de autores como Lezak�(1982), Baddeley (1997), Shallice�y�Burgess (1991), Stuss�y�Benson (1986), Cummings (1993) o Damasio (1994) puesto que nadie puede dudar de las valiosísimas aportaciones de estos autores al enriquecimiento y a la clarificación del concepto ejecutivo, aunque no es menos cierto que el término precisa de una unificación de las aportaciones de los diferentes autores que nos permita no perder excesivo tiempo en definir qué son las FFEE, sino plantear cómo opera este sofisticadísimo mecanismo cerebral con el fin de llegar a un discurso común entre todos los investigadores dedicados a este campo (acabar con la sensación íntima de que, cuando conversamos con colegas sobre este asunto, no parezca que estemos hablando de lo mismo). Estos aspectos resultan relevantes en relación con los programas de intervención porque, si estas aseveraciones son ciertas, lo que se plantea es que el objetivo final de la rehabilitación de las FFEE es mejorar la capacidad de resolver problemas para los que una persona no tiene un programa prefijado y que vamos a intentar mejorar su inteligencia fluida (diferenciada de una inteligencia cristalizada que dependería más de la memoria semántica [Goldberg, 2002]). 1.2. Alteraciones de las funciones ejecutivas Los déficits ejecutivos son responsables de algunos de los obstáculos más importantes que impiden a los sujetos que los sufren enfrentarse a situaciones novedosas o reincorporarse a una actividad ocupacional o laboral, aunque para precisar más esta relación resulta adecuado establecer qué elementos del funcionamiento ejecutivo se relacionan con alteraciones concretas en el funcionamiento cotidiano: Función ejecutiva

Alteraciones observadas

Atención�sostenida

• •

Disminución del rendimiento Impersistencia

Inhibición�de�interferencias

• • • •

Distractibilidad Fragmentación Desorganización de la conducta Conducta de utilización

Planificación

• •

Impulsividad Comportamiento errático

Supervisión�y�control�de�la�conducta

• •

Desinhibición Escasa corrección de errores

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica Fuente: Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001

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Flexibilidad�conceptual

• • •

Perseveración Rigidez Fracaso ante tareas novedosas

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica Fuente: Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001

En el contexto clínico se ha acuñado el término síndrome�disejecutivo para definir una constelación de alteraciones cognitivo-conductuales relacionadas con la afectación de las FFEE y que comprende los siguientes elementos (Baddeley y Wilson, 1988): •

Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental externo.

•

Presencia de un comportamiento rígido y perseverante, en ocasiones con conductas estereotipadas.

•

Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales unidas a una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas.

•

Limitaciones en la productividad y creatividad con falta de flexibilidad cognitiva.

Por último, la conducta de las personas afectadas por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción y dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento. Dificultad en la conceptualización de las FFEE Como veis, hay demasiada multiplicidad de manifestaciones clínicas, demasiada confusión entre manifestaciones cognitivas y conductuales; en definitiva, hay una confusión conceptual. Dicho de otro modo, es obligado reconocer que, cuando nos referimos a las funciones ejecutivas (y en la actualidad nos referimos a ellas cuando se habla de prácticamente todas las patologías que afectan al SNC), cuando pretendemos establecer una relación clara y diáfana entre estructura, función, cognición y conducta, no poseemos un modelo sólido, único y firme, es decir, una descripción "transparente" y compartida por todos los estudiosos que se refieren al concepto (notad, por ejemplo, que cuando se hace referencia a una afasia de Broca todos sabemos que nuestro interlocutor nos comprende) (Tirapu, Muñoz Céspedes y Pelegrín, 2002). Por ello se puede afirmar que el concepto de función ejecutiva no resulta un buen marcador neuropsicológico, algo así como ocurre con la serotonina y los modelos psicopatológicos provenientes de la psiquiatría biológica.

Son numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del comportamiento en los que han sido descritas alteraciones en alguno o en todos los componentes del sistema ejecutivo. Entre las primeras podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o el síndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a los trastornos mentales, se han detallado alteraciones de las FFEE en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo compulsivo, en el trastorno antisocial de la personalidad y en el trastorno por déficit de atención o autismo. Este hecho nos debe conducir a una doble reflexión. Por un lado, debemos ser cautos y no confundir causa con consecuencia (¿la afectación de las FFEE es una causa o una consecuencia de la esquizofrenia?).

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Por otro lado, puede ser que este término resulte excesivamente genérico en su pretensión de describir funciones metacognitivas de autorregulación de la conducta. Así, debemos plantearnos que el contenido de las FFEE sugiere que no nos hallamos ante un sistema unitario y modular, sino ante un sistema de alta complejidad, supramodular y de procesamiento múltiple. 1.3. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas: los lóbulos frontales y sus conexiones En el ser humano, los lóbulos frontales abarcan todo el tejido cortical anterior a la cisura de Rolando (cisura central), comprendiendo aproximadamente el 20% de todo el neocórtex. Además del procesamiento de la información sensoriomotora, se ha considerado tradicionalmente que los lóbulos frontales son la parte del cerebro subyacente a aquellos aspectos que nos definen y caracterizan como humanos, como son el lenguaje, la personalidad, la inteligencia, el pensamiento abstracto, las funciones ejecutivas, la cognición social, el control atencional, etc.

Se considera que los lóbulos frontales son la sede de las funciones cognitivas superiores.

Tradicionalmente, la corteza frontal se ha dividido en tres grandes zonas, desde zonas más caudales hasta zonas más rostrales: •

La corteza motora.

•

La corteza premotora.

•

La corteza prefrontal.

No obstante, desde un punto de vista funcional esta clasificación se complica, ya que, por ejemplo, las áreas corticales que intervienen en el control motor no únicamente se restringen a las áreas motoras propiamente dichas (área motora primaria y áreas premotoras), sino que también incluyen áreas de asociación de la corteza frontal (la corteza prefrontal dorsolateral) e incluso de la corteza parietal (corteza parietal posterior).

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Representación de las diferentes áreas que componen la corteza frontal.

1.3.1. Corteza prefrontal El concepto de corteza prefrontal procede de las observaciones de Clinton Woolsey y Jersey Rose de los lóbulos frontales de diferentes especies de mamíferos. Estos autores pudieron comprobar que los lóbulos frontales recibían proyecciones del núcleo dorsomedial del tálamo. La corteza prefrontal puede dividirse anatómicamente en tres grandes regiones: •

La corteza prefrontal dorsolateral.

•

La corteza prefrontal orbital.

•

La corteza cingular anterior.

El desarrollo ontogenético del sistema nervioso sigue un curso diferencial para diversas estructuras y regiones corticales. Por ejemplo, se ha podido comprobar que mientras que la amígdala madura en etapas tempranas del desarrollo, la corteza prefrontal lo hace en épocas mucho más tardías. A medida que madura la corteza prefrontal, el sujeto empieza a adquirir una serie de competencias relacionadas con la capacidad de inhibición de respuestas no apropiadas, el razonamiento abstracto, el cambio del foco atencional de un estímulo a otro, etc. En el año 2008, Whittle y colaboradores descubrieron que en el cerebro de adolescentes el volumen de la corteza prefrontal derecha estaba relacionado negativamente con las conductas agresivas, mientras que el volumen de la amígdala lo estaba positivamente. Trabajos llevados a cabo a finales de los noventa sugerían que aumentos en la actividad de la amígdala se relacionaban

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con la puesta en marcha de emociones negativas (entre ellas, la agresividad), mientras que una disminución en la actividad de la corteza prefrontal se relacionaba con una disminución de la capacidad de la persona para inhibir la actividad de la amígdala, y de esta forma, ejercer un control sobre la puesta en marcha de las reacciones emocionales. Anatomía funcional de la corteza orbitofrontal: corteza prefrontal ventromedial y corteza orbitofrontal lateral La corteza orbitofrontal ocupa la superficie ventral de la parte frontal del encéfalo. Se halla dentro de la zona de la corteza prefrontal que recibe proyecciones del núcleo medial magnocelular del tálamo dorsomedial. Esto contrasta con las áreas de la corteza prefrontal que reciben proyecciones de otras regiones del tálamo dorsomedial. Por ejemplo, la corteza prefrontal dorsolateral (área 46/9 de Brodmann) recibe proyecciones de la región lateral parvocelular del núcleo dorsomedial, mientras que los campos oculares frontales (área 8 de Brodmann) reciben proyecciones de la región paralamelar del núcleo dorsomedial del tálamo. Los análisis citoarquitectónicos del cerebro humano y del cerebro de primates no humanos llevados a cabo originalmente por Brodmann, incluían tres áreas para definir la corteza orbitofrontal: las áreas 10, 11 y 47. Por desgracia, los análisis llevados a cabo por Brodmann no investigaron en detalle toda la corteza orbitofrontal. Además, su descripción no era consistente entre las especies estudiadas. Posteriormente, en los años cuarenta, estudiando el cerebro de primates no humanos, Walker encontró que la corteza orbitofrontal era mucho menos homogénea de lo que Brodmann había especificado en sus análisis. Walker propuso una división de la corteza orbitofrontal del macaco cangrejero (Macaca fascicularis) en cinco áreas diferentes: las áreas 10, 11, 12, 13 y 14. Las áreas 12 y 13 de Walker ocupaban la superficie lateral y orbital medial respectivamente, mientras que el área 14 se ubicaba en la convexidad ventromedial cercana al giro recto. Más anteriormente, el área 10 ocupaba el polo frontal, mientras que el área 11 ocupaba la superficie orbital anterior restante. Walker no incluyó en su mapa el área 47 del mapa de Brodmann del cerebro humano. En los años noventa, Petrides y Pandya intentaron reconciliar las inconsistencias existentes hasta el momento entre la citoarquitectura de los mapas del cerebro humano y del cerebro de primates no humanos. Estos autores etiquetaron las regiones laterales del giro orbitofrontal como áreas 47/12. Después de esta clasificación, se llevaron a cabo diversas subdivisiones teniendo presentes diferentes técnicas inmunohistoquímicas. La corteza orbitofrontal recibe conexiones de las cinco modalidades sensoriales:

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•

El gusto.

•

El olfato.

•

La vista.

•

La audición.

•

El sentido somatosensorial.

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Recibe, además, información sensorial visceral. Todas estas entradas de información sensorial hacen de la corteza orbitofrontal la región polimodal por antonomasia, con la posible excepción de las regiones rinales del lóbulo temporal. La corteza orbitofrontal también presenta conexiones recíprocas con otras estructuras cerebrales, incluyendo la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo, el estriado, la sustancia gris periacueductal, la ínsula/opérculo, la corteza cingulada y la corteza prefrontal dorsolateral. En definitiva, en términos de su conectividad neuroanatómica, la corteza orbitofrontal queda emplazada en una posición que le permite integrar la información para modular la conducta por medio de los sistemas motores y viscerales. Debido a ello, esta región de la corteza desempeña un papel importante en las redes neurales que se encuentran implicadas en el procesamiento de la información emocional (por ejemplo, mediante sus conexiones directas con la amígdala basolateral). Partiendo del hecho de que la corteza orbitofrontal humana abarca un tamaño considerable y teniendo presente su conectividad y sus rasgos morfológicos, no es de extrañar que sus partes constituyentes tengan diferentes papeles funcionales en el procesamiento de la información emocional. Una propuesta es que la corteza orbitofrontal formaría parte de una red�funcional conocida como corteza�prefrontal�orbital�y�medial. Esta red incluiría la corteza orbitofrontal, ciertas regiones de la corteza cingulada anterior y las conexiones con otras partes del cerebro: •

La red�orbital incluye las áreas 11, 13 y 47/12 de la corteza orbitofrontal y recibe conexiones de todas las modalidades sensoriales, incluyendo aferentes viscerales.

•

La red� medial incluye las áreas 11, 13, 14 y el área lateral 47/12 de la corteza orbitofrontal, así como las áreas 25, 32 y 10 de la pared medial. Se trata de una red con un importante output visceromotor.

La red medial se solapa parcialmente con el término neuroanatómico de la corteza prefrontal ventromedial utilizado ampliamente por el equipo de Antonio Damasio. No obstante, este término no incluye las regiones centrales y laterales de la corteza orbitofrontal. En el año 2004, partiendo de un extenso metanálisis de diferentes estudios neuropsicológicos y de neuroimagen, Kringelbach y Rolls sugirieron una distinción funcional en la corteza orbitofrontal humana entre las regiones medial lateral y anterior posterior.

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Algunos investigadores han propuesto que la corteza orbitofrontal se encuentra implicada en la integración de las señales corporales para ayudar a los procesos de toma de decisiones. De estas propuestas ha surgido diferente terminología muy usada en el campo de las emociones, como por ejemplo la de marcadores somáticos de una emoción. La corteza orbitofrontal tiene la conectividad necesaria para recibir e integrar las señales sensoriales y viscerales relacionadas con una emoción. No obstante, hoy en día todavía no queda claro cómo se puede integrar la información y cómo podrían influir en las emociones y en la toma de decisiones las señales o marcadores somáticos. En este módulo intentaremos responder a algunas de estas cuestiones a la luz de algunas investigaciones recientes enmarcadas dentro de la neurociencia cognitiva. Intentando respetar los términos utilizados en la literatura clásica y la más reciente en investigación con técnicas de neuroimagen funcional y para simplificar la clasificación anatómica y funcional de la corteza orbitofrontal, nos centraremos en su división en dos grandes zonas: •

Zona medial: corteza�prefrontal�ventromedial.

•

Zona lateral: la corteza�orbitofrontal�lateral.

Hay que tener presente que además de ocupar la región medial de la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal ventromedial también ocupa la corteza cingulada anterior subgenual. La corteza�prefrontal�ventromedial envía conexiones sobre diferentes regiones cerebrales corticales y subcorticales. De las conexiones subcorticales podemos destacar el hipotálamo lateral y la amígdala. De las conexiones corticales destacan la formación hipocampal, la corteza temporal, la corteza cingulada y la corteza frontal (especialmente la corteza prefrontal dorsolateral). A su vez, la corteza prefrontal ventromedial recibe información directa del área tegmental ventral, de la amígdala, del sistema olfatorio, del tálamo dorsomedial, de la corteza temporal y de diferentes regiones de la corteza frontal. Estas aferencias que le llegan le proporcionan información sobre aquello que ocurre en el medio en el que se desenvuelve el sujeto y sobre aquellos aspectos relacionados con la planificación en los que intervienen diferentes regiones de la corteza frontal. Las eferencias de la corteza prefrontal ventromedial posicionan a esta estructura en la coyuntura de poder influir sobre ciertos mecanismos fisiológicos, conductuales y cognitivos. Uno de los aspectos que veremos más adelante es cómo la corteza prefrontal ventromedial es capaz de afectar a las reacciones emocionales que son reguladas por la amígdala.

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Red funcional de la corteza prefrontal orbital y medial. La corteza orbitofrontal puede caracterizarse como integrante de una red funcional conocida como corteza prefrontal orbital y medial. Esta red incluiría la corteza orbitofrontal, ciertas regiones de la corteza cingulada anterior y las conexiones con otras partes del cerebro: (1) la red orbital incluye las áreas 11, 13 y 47/12 de la corteza orbitofrontal y recibe conexiones de todas las modalidades sensoriales, incluyendo aferentes viscerales, y (2) la red medial incluye las áreas 11, 13, 14 y el área lateral 47/12 de la corteza orbitofrontal, así como las áreas 25, 32 y 10 de la pared medial. Se trata de una red con un importante output visceromotor.

Por sus conexiones con regiones del córtex frontal y otras estructuras cerebrales, la corteza�orbitofrontal contiene información de la planificación conductual frontal y del procesamiento sensorial del entorno, lo que le permite actuar sobre el desarrollo de determinadas conductas y respuestas fisiológicas.

Corteza prefrontal dorsolateral Como hemos visto, la corteza prefrontal dorsolateral recibe su principal entrada de información de la corteza parietal posterior y del surco temporal superior. Estas conexiones son recíprocas. Además, la corteza prefrontal dorsolateral presenta extensas conexiones con otras regiones cerebrales sobre las que también proyecta la corteza parietal posterior, como por ejemplo, el colículo superior, los ganglios basales y la corteza cingulada. Con relación al control motor, hemos visto que la corteza prefrontal dorsolateral nos ayuda a seleccionar la estrategia que resulta más adecuada para poner en marcha el movimiento en función de la experiencia previa que tiene la persona. Asimismo, esta área de asociación parece participar en la toma de decisión de iniciar el movimiento.

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Más adelante veremos cómo los dilemas morales personales generan una activación de la corteza prefrontal dorsolateral por medio de la corteza cingulada anterior. La corteza prefrontal dorsolateral podría ser una estructura crítica para iniciar el discernimiento entre factores racionales y factores emocionales a la hora de tomar una decisión sobre la acción que se ha de llevar a cabo. Las investigaciones realizadas hasta la actualidad indican que el control ejecutivo del procesamiento de la información y en el mantenimiento temporal de la información recién percibida o recuperada de la memoria a largo plazo cuando ya no existe en nuestro entorno, depende de una red que engloba diferentes regiones cerebrales. Los estudios neuropsicológicos, electrofisiológicos y de neuroimagen funcional, tanto en humanos como en otras especies, indican que la corteza prefrontal desempeña un papel crítico en el funcionamiento de esta red y, por lo tanto, en la memoria de trabajo y en la organización y control ejecutivo de nuestra conducta. Como hemos visto anteriormente, es necesario tener presente que la corteza prefrontal ocupa aproximadamente una tercera parte del total de la neocorteza y está comunicada con prácticamente todas las regiones corticales y subcorticales, lo que provoca que tenga una posición única para monitorizar y manipular los diferentes procesos cognitivos. La corteza prefrontal dorsolateral nos permite mantener y manipular activamente de forma temporal una pequeña cantidad de información, de manera que la podemos utilizar en función de las demandas del medio. Esto ayuda a proporcionar al sujeto un sentido de continuidad a lo largo del tiempo, fundamentando la experiencia inmediata consciente que tiene del entorno con relación a su presente psicológico. Parece ser que este tipo de mantenimiento y manipulación activa de la información interactúa de forma directa con el procesamiento de los sucesos conscientes y con la atención selectiva. Algunos autores sugieren que la cognición consciente coordina este tipo de procesamiento de la información. Otras hipótesis barajan la posibilidad de que gracias a este procesamiento son posibles las experiencias conscientes. También se ha sugerido que esta capacidad limita el procesamiento indiscriminado de toda la información que nos llega, concediendo un trato especial a las pequeñas porciones de información que son necesarias para la implementación de las conductas dirigidas a un fin determinado, salvaguardándonos de las interferencias de la información irrelevante. De todas formas, de lo que no parece haber duda es de que este tipo de procesamiento tiene una capacidad y duración limitadas.

La corteza�prefrontal�dorsolateral desempeña un papel crítico en el mantenimiento y manipulación activa de la información.

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La posibilidad de mantener y manipular la información de una forma activa durante su adquisición puede resultar de gran importancia para el aprendizaje. Experimentos realizados con primates no humanos han puesto de manifiesto la importancia de la corteza prefrontal dorsolateral en el aprendizaje utilizando tareas de respuesta demorada. Las lesiones de la corteza prefrontal dorso-

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Ved también Estos aspectos se han visto en profundidad en el módulo “Neuropsicología de la memoria”.

lateral provocan un deterioro severo en la realización de este tipo de tareas, y además el deterioro es proporcional al tiempo de demora (a mayor demora, mayor deterioro). Se ha podido comprobar que el déficit encontrado en el aprendizaje de estas tareas no puede explicarse por alteraciones en la formación de asociaciones entre estímulos ni por pérdidas de la capacidad de reconocimiento de los objetos presentados durante los ensayos de aprendizaje. Fuster y colaboradores registraron la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral mientras los primates no humanos llevaban a cabo una tarea demorada con colores. Estos autores demostraron que las neuronas de esta región cortical mostraban una actividad persistente y sostenida durante el período de demora. Esta actividad permanecía hasta que el sujeto experimental realizaba la respuesta. Goldman-Rakic y colaboradores descubrieron que la cantidad de actividad neural sostenida mostrada durante el período de demora por las neuronas de la corteza prefrontal dorsolateral predecía si la tarea se aprendería o no. De este modo, cuando la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral durante el período de demora era débil, el olvido de los estímulos resultaba mayor.

Anatómica y funcionalmente es posible destacar que: •

La corteza�prefrontal�dorsolateral parece estar implicada en el procesamiento de la información sobre localizaciones espaciales.

•

La región�ventrolateral de la corteza prefrontal parece ser crítica para el procesamiento de la información no espacial sobre objetos, caras, palabras, etc.

•

La corteza� prefrontal� dorsolateral podría ser importante para la manipulación de la información.

•

La región�ventrolateral de la corteza prefrontal podría ser importante para el mantenimiento de la información.

Diferentes trabajos con técnicas de neuroimagen han revelado que la corteza prefrontal dorsolateral se activa cuando los participantes están intentando mantener la información relevante de la tarea de aprendizaje. Dicha actividad persiste durante los períodos de demora en diferentes tareas evaluadas utilizadas para analizar la memoria de trabajo de los sujetos.

Referencias bibliográficas J. M. Fuster (1997). Network memory. Trends Neurosci., 20, 451-459. S. Funahashi, M. V. Chafee, y P. S. Goldman-Rakic (1993). Prefrontal neuronal activity in rhesus monkeys performing a delayed anti-saccade task. Nature, 365 (6448), 753-756.

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En la parte superior de la figura se muestra el registro electrofisiológico de la corteza prefrontal de un macaco Rhesus, mientras que en la imagen inferior se muestra la actividad de las neuronas de la corteza prefrontal en un ser humano mediante la técnica de resonancia magnética funcional. En ambos casos se lleva a cabo una tarea de respuesta demorada. La actividad sostenida en las neuronas de la corteza prefrontal refleja el papel de esta región en el mantenimiento de representaciones específicas de los estímulos que deben mantenerse durante el período de demora. Además, se ha podido comprobar que neuronas individuales de esta región cortical son selectivas para estímulos concretos.

Otras regiones corticales y estructuras subcorticales también muestran una actividad similar durante tareas que implican períodos cortos de demora. Por esta razón, la corteza prefrontal parece formar parte de un sistema neural más complejo implicado en el mantenimiento y manipulación activa de la información. Dicho sistema estaría íntimamente relacionado con las funciones ejecutivas. Algunos autores sugieren que la corteza prefrontal establece interacciones funcionales con el lóbulo temporal medial y con estructuras diencefálicas que resultan ser críticas para el aprendizaje. De este modo, la corteza prefrontal podría controlar la información que llega a estas estructuras para su codificación y posterior consolidación. Se ha podido comprobar en diferentes estudios que la corteza prefrontal dorsolateral contribuye de una manera clara en el aprendizaje de tipo explícito. Asimismo, también contribuye en el aprendizaje de tipo implícito cuanto esto requiere una secuenciación, organización y monitorización deliberada de la información.

La corteza�prefrontal participa tanto en el aprendizaje explícito como en el aprendizaje implícito.

Aprendizaje implícito: el lenguaje En el lenguaje se da un claro ejemplo de aprendizaje de tipo implícito. Frecuentemente, las reglas y regularidades de la gramática (incluso también el significado) son inferidas de forma inconsciente usando diferentes formas de aprendizaje implícito. La corteza prefrontal dorsolateral podría contribuir de una forma crítica a este tipo de aprendizaje.

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Representación esquemática de las regiones cerebrales que trabajan juntas en el mantenimiento y manipulación activa de la información visual. Evidencias recientes del laboratorio de D'Esposito (2006) demuestran que paciente on lesiones en la corteza prefrontal muestran poco o ningún deterioro en las tareas en las que tienen que mantener la información de forma pasiva durante un período de demora, tanto si la información es verbal como si no es verbal. No obstante, dichos pacientes muestran un gran deterioro en tareas en las que se requiere que la información sea manipulada. Algunos autores (como Rushworth y colaboradores) sugieren que las regiones ventrales de la corteza prefrontal son importantes para el mantenimiento pasivo de la información, mientras que las regiones dorsales lo son para la manipulación activa de la información. Ranganath (2006), por su parte, sugiere que las diferentes subdivisiones de la corteza prefrontal participarían en diferentes niveles de análisis en lo que se refiere al mantenimiento y manipulación de la información. PFC: corteza prefrontal.

El control ejecutivo del procesamiento de la información y el mantenimiento temporal de la información recién percibida o recuperada de la memoria a largo plazo cuando ya no existe en nuestro entorno, depende de una red que engloba a diferentes regiones cerebrales. Dentro de esta red, la corteza prefrontal dorsolateral parece desempeñar un papel cardinal en la memoria de trabajo y en la organización y en el control ejecutivo de la conducta.

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¿Podría la corteza prefrontal dorsolateral, además, guiar nuestra percepción del�medio que nos rodea? En el procesamiento de la información sensorial se dan un conjunto señales internas de flujo de información descendente (T-D, del inglés top-down signals) que guían la percepción a través de la interacción dinámica con la información sensorial ascendente (B-U, del inglés bottom-up

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Referencia bibliográfica R. Desimone y J. Duncan (1995). Neural mechanisms of selective visual attention. Annu. Rev. Neurosci., 18, 193-222.

signals). Desimone y Duncan propusieron un modelo de procesamiento de la información que sugería que los objetos de una escena visual competían para acceder a la memoria visual a corto plazo y que dicha competición estaba terciada por las señales T-D que promovían el acceso a los objetos relevantes desde un punto de vista conductual. Partiendo de esta teoría y teniendo en cuenta datos experimentales más recientes, parece ser que las señales T-D interactúan con señales sensoriales (BU) producidas por los objetos en la escena visual, posibilitando que los objetos diana sean selectivamente percibidos y codificados en la memoria, y que los objetos irrelevantes sean desestimados perceptualmente. Diversos trabajos de neuroimagen funcional han identificado a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y a la corteza cingulada anterior dorsal como regiones cerebrales clave para iniciar y monitorizar el flujo de señales T-D, ajustando la ejecución del sujeto en función de las demandas del entorno. Aunque estos estudios son firmes, pocos trabajos han evaluado el curso temporal de la actividad relevante en dichas regiones cerebrales para el procesamiento de la información, debido, en parte, a que las técnicas de neuroimagen funcional presentan una resolución temporal limitada. El test de Stroop es una prueba utilizada ampliamente en la evaluación de las funciones ejecutivas. Un aspecto cardinal en esta prueba es el denominado efecto de interferencia Stroop, que se refiere al patrón de respuesta típico que implica un mayor tiempo de reacción de los participantes del estudio delante de estímulos incongruentes (por ejemplo, la palabra azul escrita en color rojo), en comparación con los estímulos que son congruentes (por ejemplo, la palabra azul escrita en color azul) o neutros. Utilizando esta prueba, MacDonald y colaboradores analizaron con técnicas de neuroimagen la actividad cerebral con relación a los estímulos incongruentes. Estos autores encontraron que la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda era mayor cuando se tenía que nombrar el color que cuando se tenían que leer las palabras. Banich y colaboradores, en el 2000, encontraron una activación bilateral de la corteza prefrontal dorsolateral tanto en la ejecución de una tarea de Stroop estándar (color-nombre) como en una variante que tenía presente la localización espacial de los estímulos. Fan y colaboradores mostraron que la corteza prefrontal dorsolateral izquierda se activaba tanto durante la ejecución de los sujetos en una tarea de Stroop, como durante la ejecución en una tarea que implicaba el uso de estímulos no verbales (la denominada tarea de conflicto espacial). Por su parte, Liu y colaboradores intentaron disociar el papel temporal de la corteza prefrontal

Referencia bibliográfica W. MacDonald, J. D. Cohen, V. A. Stenger, y C. S. Carter (2000). Dissociating the role of the dorsolateral prefrontal cortex and anterior cingulate cortex in cognitive control. Science, 288, 1835-1838.

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dorsolateral y de la corteza cingulada anterior dorsal. Estos autores mostraron que la corteza prefrontal dorsolateral desempeñaba un papel más importante en los momentos iniciales del procesamiento de la información, mientras que la corteza cingulada anterior dorsal lo hacía en los estadios más tardíos de selección, que se asociaban a los procesos relacionados con la respuesta. Referencias bibliográficas J. Fan, J. I. Flombaum, B. D. Mccandliss, K. M. Thomas, y M. I. Posner (2003). Cognitive and brain consequences of conflict. Neuroimage, 18 (1), 42-57. X. Liu, M. T. Banich, B. L. Jacobson, y J. L. Tanabe (2006). Functional dissociation of attentional selection within PFC: response and non-response related aspects of attentional selection as ascertained by fMRI. Cereb. Cortex., 16 (6), 827-34.

Recientemente, Silton y colaboradores han utilizado datos obtenidos de forma paralela con resonancia magnética funcional y con métodos de análisis de los potenciales cerebrales correlacionados con eventos para analizar el curso temporal de la actividad en la corteza prefrontal dorsolateral y en la cingulada anterior dorsal durante el flujo de señales T-D, constituyéndose como uno de los primeros estudios en combinar los métodos de neuroimagen con los métodos de electroencefalografía para estudiar la dinámica temporal de dichas regiones durante el control ejecutivo. Este trabajo parece sugerir que la influencia de la corteza cingulada anterior dorsal sobre la ejecución en el test de Stroop depende de la actividad previa de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, de forma que si los niveles de actividad de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda fueran elevados, la actividad de la corteza cingulada anterior dorsal no afectaría a la ejecución en la tarea. No obstante, si los niveles de actividad de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda fueran bajos, una actividad elevada en la corteza cingulada anterior dorsal se asociaría a un menor número de errores y a un aumento en el tiempo de reacción de los sujetos, mientras que una actividad baja en la corteza cingulada anterior dorsal se asociaría a un menor tiempo de reacción y a un mayor número de errores. A pesar de que existen múltiples evidencias de que la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y la corteza cingulada anterior dorsal trabajan en conjunción y que la actividad de esta última parece tener lugar de forma tardía con relación a los aspectos vinculados a la selección de la respuesta, la implicación temporal precisa de la corteza prefrontal dorsolateral en el procesamiento de la información T-D con relación a las funciones ejecutivas todavía no está clara. Identificar el curso temporal de la actividad de las regiones cerebrales implicadas en este tipo de procesamiento de la información es crucial para mejorar nuestro conocimiento sobre la implicación individual de dichas regiones y sobre su funcionamiento conjunto como red de trabajo, y para entender cómo pueden estar afectadas en algunas alteraciones cognitivas y conductuales.

Referencia bibliográfica R. L. Silton, W. Heller, D. N. Towers, A. S. Engels, J. M. Spielberg, J. C. Edgar, S. M. Sass, J. L. Stewart, B. P. Sutton, M. T. Banich, y G. A. Miller (2010). The time course of activity in dorsolateral prefrontal cortex and anterior cingulate cortex during top-down attentional control. Neuroimage, 50 (3), 1292-302.

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La corteza�prefrontal�dorsolateral�izquierda y la corteza�cingulada anterior dorsal trabajan en conjunción para guiar la percepción a través de la interacción dinámica con la información sensorial ascendente.

1.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas Aunque el lóbulo frontal se ha relacionado con las funciones superiores desde la Grecia y la Roma clásicas, no fue hasta principios del siglo

XVIII

cuando se

describió la relación íntima existente entre los lóbulos frontales y las funciones cognitivas superiores. La primera consecuencia clínica de una lesión en el lóbulo frontal no se describió hasta el siglo XIX. La teoría localizacionista de Gall en el siglo XIX, que impulsó la investigación en busca de bases biológicas de las funciones superiores, y la descripción del caso de Phineas Gage en los Estados Unidos podrían considerarse estudios pioneros en este sentido. Más tarde, el estudio de los pacientes heridos durante las dos guerras mundiales sirvió a autores como Luria para describir muchos síntomas secundarios a lesión frontal y para desarrollar estrategias de exploración de los déficits. El córtex frontal es la región donde las funciones cognitivas están menos lateralizadas. Si bien los aspectos de planificación, categorización, razonamiento, etc., que implican lenguaje están más relacionados con el funcionamiento del córtex frontal izquierdo, otras funciones se observan alteradas independientemente de la localización derecha o izquierda de la lesión. Los síntomas que pueden observarse tras lesiones en los lóbulos frontales son muy variados e incluyen tanto aspectos estrictamente cognitivos (como la planificación, secuenciación, atención, etc.), como aspectos comportamentales, de personalidad, motivacionales y emocionales. La presencia de un tipo u otro de síntomas, así como la gravedad de estos, va a depender de la localización, la extensión y la lateralización de la lesión. El lóbulo frontal no actúa como una única unidad funcional, sino que sus distintas regiones están formadas por una citoarquitectura diferente, unas conexiones diferentes con el resto de estructuras cerebrales y unos circuitos específicos que lo conectan con estructuras subcorticales y con regiones diferentes del tálamo. Resulta necesario y esclarecedor conocer la división del córtex frontal para explicar las funciones cognitivas. 1.4.1. Córtex dorsolateral y funciones ejecutivas Las funciones� ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos superiores tales como la resolución de problemas, la planificación mental, la inhibición de conductas, el control de las acciones, etc., siendo la función principal

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del sistema ejecutivo la monitorización cognitiva de procesos y la regulación de los mismos en función de las demandas ambientales. Durante los últimos años, el término función ejecutiva ha ido sustituyendo al término función frontal, debido al hecho de que estos déficits pueden observarse también por lesiones que no se encuentran en el lóbulo frontal, como por ejemplo, el estriado, el tálamo, o la sustancia blanca anterior. La corteza dorsolateral integra la información procedente de las áreas de asociación unimodal y heteromodal, y de las áreas paralímbicas. Una de las funciones principales de la corteza dorsolateral es la de propiciar la interacción inicial entre la información sensorial que recibe de las áreas cerebrales posteriores y la información procedente del sistema límbico y del córtex paralímbico. Esta interacción supone un feedback permanente entre la información sensorial y la emocional, o entre las sensaciones y el humor, lo que explica, por ejemplo, el hecho de que las emociones influyan directamente en nuestros aprendizajes, o a la inversa, la manera como las percepciones modifican nuestro estado de ánimo. Para J. M Fuster, la función fundamental del córtex prefrontal es la de organizar temporalmente las acciones que están dirigidas a alcanzar una meta, bien se trate de una meta biológica o cognitiva (movimientos corporales, oculares, conducta emocional, rendimiento intelectual, habla o razonamiento). El córtex dorsolateral actúa como mediador de una cantidad de estímulos que se reciben de forma independiente y que coinciden en el tiempo, con la finalidad de organizar la conducta para un fin determinado. Conforme el cerebro se va desarrollando y madurando, la experiencia que se adquiere a través de la interacción con el medio actúa configurando toda la red neuronal, de manera que las neuronas del córtex dorsolateral tienden a responder de forma similar ante estímulos o situaciones previamente aprendidas. De ahí que el trabajo de interacción que realiza el córtex prefrontal dorsolateral implique la activación permanente de la memoria a largo plazo. La adaptación y la respuesta a un ambiente que es cambiante requiere, por tanto, de un abanico de funciones, que incluyen planificación, solución de problemas, flexibilidad mental, autocontrol e inhibición, y secuenciación. Los pacientes con lesiones en la corteza frontal dorsolateral pueden presentar alteradas una o varias de estas funciones que denominamos ejecutivas. Planificación La planificación depende de la habilidad del individuo para identificar y organizar las actuaciones o pasos que son necesarios para alcanzar una determinada meta. Estos pasos incluyen la habilidad para establecer conceptos, la generación de alternativas, la toma de decisiones y la capacidad para ordenar

Referencia bibliográfica J. M. Fuster (2002). Frontal lobe and cognitive development. J. Neurocytol., 31, 373-385.

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jerárquicamente las ideas y las informaciones relevantes. La planificación, por tanto, es una función compleja que es difícil valorar a través de tests estandarizados. De hecho, existen muy pocas pruebas específicas que valoren la capacidad de planificación, aunque sí que tenemos muchas otras que permiten valorar aspectos específicos de ella. La Torre de Londres o la Torre de Hanoi son pruebas que se utilizan específicamente para valorar la planificación, mientras que la Figura compleja de Rey, aunque no es una prueba específica, también permite observar dificultades en la planificación y organización visual. Lo mismo ocurre con el subtest de "historietas" de la escala de inteligencia de Wechsler (WAIS IV), que nos proporciona información acerca de la capacidad de secuenciar la información.

La Torre de Londres es una prueba clásica que valora la capacidad de planificación. A partir de la ubicación de las bolas tal y como las coloca el examinador (modelo 1), el paciente debe conseguir que queden igual que las del modelo 2. Deberá hacerlo moviendo las bolas una a una y realizando el menor número de movimientos posibles.

Las lesiones en el córtex prefrontal producen alteraciones en la planificación, que podemos valorar con las pruebas estandarizadas de que disponemos, pero a menudo los clínicos han podido comprobar cómo no siempre existe una correlación entre el desempeño en los tests y la planificación de actividades en la vida real. Los estudios realizados con neuroimagen funcional muestran una activación de la corteza prefrontal dorsolateral cuando se realizan tareas de planificación, como la Torre de Londres, pero otros estudios han sugerido que la integridad del córtex orbital es un mejor predictor de la planificación en el mundo real. La planificación en situaciones reales requiere la coordinación de múltiples sistemas de regulación cognitivos y conductuales, que van más allá de las meras funciones ejecutivas que se ponen en funcionamiento ante la realización de los tests de planificación. El caso Elliot A. Damasio describe el caso de Elliot, un paciente joven con un elevado cociente intelectual que fue intervenido de un tumor cerebral en el córtex prefrontal. Este paciente fue sometido a una extensa batería de pruebas neuropsicológicas, entre las cuales se valoraron diversas funciones ejecutivas, como la capacidad de planificación, con un resultado óptimo en todas ellas. El rendimiento en todas las pruebas era completamente normal según los baremos de población normal para su edad y nivel intelectual. Sin embargo, Elliot era incapaz de salir airoso en su rendimiento en la vida cotidiana, no era capaz de mantener un empleo y vivía a cargo de un hermano. Los instrumentos neuropsicológicos habituales utilizados en el laboratorio no eran suficientes para explicar el fallo en pasar a la acción en la vida cotidiana. A. R. Damasio (1996). El error de Descartes. Barcelona: Ed. Crítica.

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El córtex dorsolateral permite también una función de prospección temporal en la que se prepara al organismo para las acciones de acuerdo con la información sensorial que se está procesando. La corteza dorsolateral se activa en tareas que requieren planificación, por lo que, si sufre una lesión, se observará una alteración en la capacidad para llevar a cabo planes de acción. Conceptualización y flexibilidad cognitiva El córtex dorsolateral contribuye al establecimiento de categorías o conceptos mentales, y a actuar conforme a esta capacidad. Las medidas clásicas y más utilizadas para la valoración neuropsicológica de las funciones ejecutivas se han centrado, justamente, en observar cómo el individuo es capaz de adquirir conceptos y de modificarlos en respuesta a estímulos cambiantes. La prueba más utilizada tanto en clínica como en investigación es el test de Cartas de Wisconsin (WCST, siglas del inglés Wisconsin cart sort), una prueba que activa la corteza dorsolateral y que los pacientes con lesiones en esta área del córtex frontal no son capaces de realizar. Esta tarea valora la capacidad de adquirir categorías y de cambiar el esquema cognitivo ante las demandas de la prueba, que se van modificando sin informar al paciente. Nadie discute el papel del córtex dorsolateral en la realización del WCST, pero también se han observado dificultades en esta prueba tras lesiones en otras zonas posteriores del cerebro, apreciación que apoya la idea de que las funciones ejecutivas requieren de la capacidad para la correcta integración de diversos sistemas neurales.

El test de cartas de Wisconsin (WCST) es una prueba de flexibilidad cognitiva, que consiste en clasificar cartas en función de distintos criterios (forma, color o número). El paciente debe ir clasificando conforme a un criterio que debe adivinar guiándose por las pistas (correcto o incorrecto) que recibe después de la clasificación de cada carta. Una vez adquirido el primer criterio, este se cambia, de forma que el paciente debe volver a adivinar el nuevo criterio. Y así sucesivamente hasta agotar un total de 63 cartas. Los pacientes con lesiones en el córtex dorsolateral tienen dificultades para adquirir los criterios y también para cambiarlos.

Memoria de trabajo La memoria de trabajo o memoria operativa constituye un almacén de información limitado y dinámico imprescindible para el correcto funcionamiento de las funciones cognitivas superiores mediadas por el córtex prefrontal.

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A. Baddeley, en 1976, la definió como la retención temporal y transitoria de un ítem de información para la resolución de un problema o de una operación mental. Según distintos trabajos que han mostrado una activación dispersa de las neuronas corticales en tareas de memoria de trabajo, esta activaría temporalmente toda una red de memoria a largo plazo ampliamente distribuida por el córtex. En este sentido, se entiende que el córtex dorsolateral desarrolle una función ejecutiva sobre los circuitos de las tareas sensoriales, tal y como muestra el estudio realizado por Desimone y Duncan, quienes hallaron que la activación del córtex prefrontal inferior en monos dejaba a las neuronas del córtex temporal sin capacidad para retener estímulos visuales en tareas que requerían memoria de trabajo. La memoria de trabajo sería el resultado del funcionamiento conjunto del córtex prefrontal y del córtex asociativo posterior. La memoria de trabajo es imprescindible para realizar cualquier tarea mental, como seleccionar, mantener y manipular información, razonar correctamente, solucionar problemas, calcular, etc. Las tareas que requieren invertir dígitos o combinar y ordenar listas de dígitos y letras suelen ser buenas formas de valorar este tipo de memoria. 1.4.2. Córtex orbital y conducta Podemos afirmar que en el córtex orbital reside en el sustrato neural del control inhibitorio. Esta región del córtex prefrontal permite inhibir los inputs internos y externos que pueden interferir en la conducta, en el discurso o en la cognición en general.

Cualquier tarea cognitiva o conductual exitosa requiere de la eliminación del efecto de todos los estímulos que no son relevantes y la dirección de la atención hacia la acción o el objetivo que se quiere conseguir.

Los principales estímulos que es necesario inhibir para el éxito en las tareas son los siguientes: •

Los impulsos y las conductas�instintivas. La pérdida del control inhibitorio sobre los impulsos y los instintos conduce a la presencia de irritabilidad e impulsividad. El déficit en la inhibición se traduce en una pérdida de proyecciones inhibitorias, desde la corteza orbital hacia estructuras límbicas como la amígdala, y hacia el hipotálamo.

•

Las interferencias�de�información�somatosensorial que no se relacionan con la tarea que se está realizando. Durante el curso de una tarea concreta dirigida hacia un fin, es necesario inhibir algunos de los estímulos procedentes de las áreas somatosensoriales del córtex posterior que no son de relevancia para llevarla a cabo, tanto si son estímulos propioceptivos como si proceden del exterior. Si no es posible inhibir esta información,

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Referencia bibliográfica R. Desimone y J. Duncan (1995). Neural mechanisms of selective visual attention. Annu. Rev. Neurosci., 18, 193-222.

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no podremos focalizar la atención y, por tanto, las conductas se verán interrumpidas por interferencias que, en muchos casos, impedirán la consecución de nuestro fin. •

Las interferencias�de�representaciones�motoras�aprendidas. Los hábitos y representaciones motoras que tenemos almacenados en la memoria y que nos llevan a las respuestas automatizadas deben inhibirse en muchos casos para conseguir un objetivo que sale de la rutina diaria.

Los procesos de maduración cerebral implican el desarrollo de los circuitos frontales que permiten establecer el control inhibitorio sobre los impulsos internos, sobre la información somatosensorial y sobre las representaciones motoras. El cerebro del niño, antes del desarrollo del córtex frontal, se caracteriza, entre otras funciones superiores que requieren de la integridad del córtex dorsolateral, por la falta de actividad inhibitoria. Dicho de otro modo, el córtex orbital permite la capacidad de autocontrol. Para Damasio, el papel inhibitorio del córtex orbitofrontal se extiende al control emocional. Este autor considera que los cambios de conducta que se producen tras una lesión en el córtex orbital reflejan una imposibilidad de implicar el procesamiento de las emociones en la respuesta a situaciones complejas. Las influencias emocionales actuarían a través de señales y cuando uno contempla diferentes opciones para una acción determinada, el córtex orbital añade también el conocimiento relacionado con los sentimientos o emociones que hemos experimentado en situaciones previas. Esta información emocional es relevante para seleccionar acciones en función de si resultan más óptimas, ventajosas o compensadoras, sobre todo en situaciones inciertas. 1.4.3. Córtex cingular y motivación Las regiones medial y cingular, sobre todo el cíngulo anterior, se han relacionado con la motivación dirigida hacia una acción, con la actividad exploratoria y la iniciativa para dirigir la atención. Se trata de zonas íntimamente conectadas con el sistema límbico, que integran las proyecciones que provienen de este con la información elaborada en el resto de la corteza prefrontal. En múltiples estudios realizados con neuroimagen funcional, tanto tomografía de emisión de positrones (PET, siglas del inglés positron emission tomography) como fMRI, se ha podido observar que el córtex cingular anterior se activa ante respuestas que requieren control ejecutivo y que esta activación resulta imprescindible para poner en marcha con éxito cualquier plan de acción. Las lesiones en esta región prefrontal causan trastornos en la motivación, mutismo, conductas de imitación y de utilización, alteración en la capacidad para realizar respuestas evitativas y, en general, poca capacidad de respuesta.

Referencia bibliográfica A. R. Damasio (1994). El error de Descartes. Barcelona: Crítica.

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La corteza cingular tiene un papel fundamental en la canalización de la motivación de la emoción hacia objetivos apropiados al contexto. En este sentido, algunos estudios llevados a cabo con animales han mostrado que las lesiones en el córtex cingular producen una alteración en la capacidad de modular las emociones a medida que se cambia el estímulo ambiental. Aunque conservan la emocionalidad, no saben dirigirla adecuadamente. Otro aspecto emocional que depende de la integridad del córtex cingular es la modulación de la voz, es decir, de la regulación de los aspectos emocionales del habla. La disfunción en el córtex cingular anterior ha sido ampliamente relacionada con patologías psiquiátricas como la esquizofrenia o la depresión, que entre sus características clínicas presentan, justamente, apatía y falta de iniciativa. 1.4.4. Síndrome frontal El síndrome frontal es un concepto muy amplio que abarca el conjunto de síntomas cognitivos y/o conductuales que se observan tras lesiones en el córtex frontal. Los comportamientos y las alteraciones después de una lesión frontal suelen ser variados, desde los pacientes que se muestran irresponsables, acelerados, faltos de juicio moral y jocosos, hasta los pacientes sin iniciativa, desmotivados, o los que no les interesa nada del entorno. Fuster utilizó los términos síndrome�dorsolateral, orbital o cingular�anterior para diferenciar el conjunto de síntomas que se observan, según cuál sea la región del córtex frontal lesionada: •

Síndrome�dorsolateral o disejecutivo. Consiste en la alteración propiamente de las funciones ejecutivas, que se caracteriza por una alteración de la capacidad de focalizar la atención y un trastorno en la capacidad para el razonamiento abstracto, la secuenciación u ordenación temporal de la información, la planificación, la fluidez verbal y la memoria de trabajo. Es frecuente que estos déficits puedan, además, acompañarse de apatía o de depresión.

•

Síndrome�orbitofrontal. Afecta fundamentalmente a la inhibición de impulsos, por lo que el paciente se muestra inadecuado en el contexto social, desinhibido en su conducta –incluso alimentaria o sexual–, hiperactivado en el movimiento, distráctil y sin capacidad para el juicio moral. Los pacientes aparecen como impulsivos, sin capacidad para la toma de decisiones y con tendencia a la perseverancia. Gambling task Los pacientes con lesiones frontales en las regiones orbitales suelen presentar graves problemas en la realización de la gambling task. Se trata de una tarea útil para valorar la capacidad de tomar decisiones, que consiste en un juego de cartas con premio en el que el objetivo es acabar con el máximo dinero acumulado. Consta de tres juegos de cartas cada uno de los cuales puede sumar o restar dinero. El primer juego de cartas permite ganar poco, pero también arriesgar muy poco, y a la larga no se pierde. El segundo juego permite ganar más, pero el riesgo de perder más también es mayor. Y el tercer juego

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permite ganar mucho, pero una carta negativa lo puede hacer perder todo. Los pacientes deben ir abriendo cartas de los montones que ellos elijan hasta que finaliza la prueba. Los pacientes con lesiones en el córtex orbital suelen acabar la prueba sin haber podido acumular ninguna cantidad porque tienden impulsivamente a escoger del montón de cartas que más dinero ofrece, pero lo pierden todo con mucha frecuencia.

•

Síndrome�mesial�o�cingular. Los pacientes con este síndrome se caracterizan por una falta de iniciativa, con tendencia al mutismo, hipocinesia y comportamiento apático. Suelen ser pacientes que parecen despojados de emociones y sin ningún interés por el entorno. Las lesiones bilaterales en esta zona suelen observarse por infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior que afecten a ambas regiones frontales, y son poco frecuentes. El caso de Phineas Gage El caso más conocido de síndrome orbitofrontal, que además se ubica en el origen de los estudios sobre la implicación del lóbulo frontal y la conducta, es el de Phineas Gage. Este hombre, un artificiero que trabajaba en la construcción del ferrocarril, sufrió un terrible accidente cuando intentaba encender una mecha con pólvora utilizando una barra de hierro para frotarla. En lugar de encender la mecha, un fallo provocó que la barra saliera disparada, penetrando por uno de sus pómulos y atravesando el cráneo. El resultado fue una lesión que atravesó de pleno ambas áreas orbitales. Phineas Gage fue el primer caso descrito en la literatura de alteraciones en el comportamiento moral y de incapacidad de tomar decisiones correctas, que se producía como consecuencia de una lesión en el córtex frontal. En 1848, John Harlow publicó el artículo "Una barrena atravesó la cabeza de un paciente", en el que se podía leer el caso. La barra de hierro produjo un agujero de más de nueve centímetros en el cráneo de este joven capataz. Cuatro semanas después del accidente, la recuperación de la herida había sido considerable, teniendo en cuenta su gravedad y la cantidad de sangre que había perdido. No obstante, los familiares y los conocidos de Gage describieron que después del percance no era el mismo: le había cambiado la personalidad. A causa de su falta de responsabilidad en la vida diaria, Gage perdió el trabajo y vivió doce años más, hasta su muerte, dependiendo de sus familiares. Actualmente, su cráneo se puede contemplar en Boston, en la Facultad de Medicina de Harvard. Pero por desgracia no se hizo ninguna autopsia del cerebro. Recientemente, Antonio y Hanna Damasio, aplicando la técnica de brainvox, han podido reconstruir tridimensionalmente la localización de la lesión en la corteza prefrontal ventromedial.

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Principales características de los síndromes frontales Síndrome dorsolateral

Síndrome orbital

Síndrome mesial/cingular

Déficit de planificación. Inflexibilidad cognitiva. Déficit categorización. Déficit razonamiento lógico. Atención/memoria de trabajo. Déficit en organizar/secuenciar.

Desinhibición. No valoran resultados de las acciones. No utilizan experiencia para nuevas conductas. No respetan normas sociales. Inadecuados al contexto.

Apáticos. Tendencia al mutismo. Falta de interés por el medio. Poca modulación de la voz. Indiferencia.

Imagen de un paciente con una herida de bala que atraviesa lateralmente ambos lóbulos frontales produciendo una lesión bilateral en las dos áreas orbitales y paralímbicas del córtex frontal. El paciente presentaba una grave alteración en la capacidad de focalizar la atención e inhibir estímulos externos, impulsividad en la respuesta y una alteración grave en el control de su conducta y sus respuestas con relación al contexto. La lesión afectó también a áreas motoras y produjo una desconexión de la corteza frontal con los núcleos subcorticales.

En 1975, Blumer y Benson introdujeron los términos pseudodepresivo y pseudopsicopático para referirse a los síndromes que presentaban los pacientes con lesiones prefrontales y que se parecían en algún aspecto a la depresión o a la psicopatía. Aunque estos conceptos cada vez tienden a utilizarse menos, todavía siguen vigentes, sobre todo en el ámbito psiquiátrico. Los pacientes con síndrome�pseudopsicopático presentan acciones desinhibidas, jocosidad y actitud pueril, desinhibición sexual, impulsividad, irritabilidad, falta de juico social y tienden a mostrarse hipercinéticos. Actúan sin ser capaces de valorar las consecuencias de sus actos y normalmente no tienen una finalidad u objetivo concreto. Comparte con la psicopatía el hecho de que no valoran las consecuencias de sus actos sobre los demás y se muestran impasibles ante el daño que puedan causar a los otros. Es muy frecuente que los familiares le describan como alguien que tras su lesión se ha vuelto egoísta, que no le importa si lo que dice o hace puede herir a los demás miembros de su familia. Este síndrome es el que se observa en las lesiones orbitales bilaterales.

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Por otro lado, los pacientes con síndrome pseudodepresivo se muestran apáticos, faltos de impulso, sin apetito sexual, indiferentes al entorno, sin capacidad de planificar u organizar, carentes de motivación y normalmente hipocinéticos. Se diferencia de la depresión en que estos pacientes no están realmente tristes, ni tienen ideas de ruina, de culpa o de muerte. Esta sería la conducta más propia de la afectación conductual en las lesiones que afectan a la corteza cingular de forma bilateral. Más recientemente, Marcel Mesulam se ha referido a los síndromes frontales clásicos, como el síndrome�frontal�abúlico, que correspondería al paciente caracterizado por falta de iniciativa, tendencia a la apatía, afectividad plana, que ha perdido toda creatividad y no puede centrar su atención al entorno, o como el síndrome�frontal�desinhibido, con falta de continencia en su conducta y falta de juicio social. 1.4.5. Otras alteraciones secundarias a lesión prefrontal El síndrome� de� utilización es un tipo de respuesta motora que se observa tras padecer lesiones prefrontales bilaterales. Consiste en una incapacidad para inhibir el acto de utilizar los objetos que el paciente tiene delante y que son susceptibles de alguna acción. Este trastorno se observa con claridad en la consulta, donde al paciente, sentado frente al examinador, se le ponen a la vista objetos y se observa cómo no puede evitar cogerlos y utilizarlos. Así, si colocamos unas gafas encima de la mesa, el paciente las cogerá y se las pondrá, aunque no sean suyas, ni las necesite. Lhermite explicó este síndrome como un fallo del córtex frontal con relación a la información sensorial (en este caso, la imagen del objeto) que proviene del córtex parietal. El córtex parietal activaría patrones de conducta aprendidos con relación a los objetos, pero en la corteza frontal debería inhibirse dicha conducta en función del contexto, de la motivación o de la finalidad del momento. En casos extremos, el paciente se muestra completamente dependiente de la conducta de utilización, pudiendo ponerse unas sobre otras tantas gafas como se le coloquen a la vista. Las conductas�de�imitación son otro signo característico de los pacientes con lesiones prefrontales bilaterales. Esta conducta de imitación se manifiesta de dos formas: como ecolalia o ecopraxia. La ecolalia consiste en la incapacidad para inhibir el impulso de repetir lo que dice el interlocutor. Puede limitarse a la repetición de la última palabra de la frase, pero en casos extremos, pueden repetir toda la frase que acaban de escuchar a modo de eco del interlocutor. En la ecopraxia, los pacientes imitan los gestos que realiza el interlocutor. El examinador, a veces, puede gesticular de forma abigarrada y el paciente, sistemáticamente, imitar sus movimientos.

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Estudios recientes han sugerido que en la base de estos trastornos, sobre todo en el caso de la ecopraxia, se encontraría un defecto relacionado con las neuronas espejo. Estas neuronas se activan cuando el individuo realiza una acción, pero también cuando el individuo observa que otro la está realizando. Inicialmente, estas neuronas se han identificado en el giro frontal inferior que incluye el córtex premotor y el área 44, y en el córtex parietal inferior, y estas dos regiones, junto con sus conexiones, conforman el denominado Sistema de neuronas espejo. En estudios con magnetografía se ha podido demostrar la

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La estimulación eléctrica transcraneal es una técnica de estimulación de la corteza cerebral no invasiva. Consiste en despolarizar de forma selectiva las neuronas del córtex a través de impulsos electromagnéticos repetitivos. En la actualidad se aplica en rehabilitación motora para el tratamiento de los síntomas de la migraña, el estrés postraumático y en síntomas psiquiátricos, fundamentalmente.

actividad en este sistema de neuronas espejo, tanto ante la ejecución de movimientos como ante su observación. Molnar-Szakacs y colaboradores publicaron un estudio con fMRI, en el cual mostraron que la actividad en este sistema variaba en función de la complejidad de las acciones realizadas; además, utilizando estimulación eléctrica transcraneal2, observaron que en humanos, la actividad responde a gestos específicamente culturales. La hipótesis sobre el origen de las conductas de imitación, especialmente en el caso de la ecopraxia, implica un fallo en el control inhibitorio del movimiento por parte de la corteza prefrontal cuando se activan las neuronas espejo. El síndrome�de�dependencia�al�medio hace referencia al conjunto de alteraciones en la capacidad inhibitoria, que conducen al individuo a no poder despegarse del ambiente; se trata de alteraciones como la conductas de imitación previas o el hecho de no poder dejar de prestar atención a elementos del entorno que no tienen relación con la tarea que se está realizando. Un paciente con lesión frontal puede, por ejemplo, contestar a un saludo que se oye fuera y que no tienen ninguna relación con él, o puede reaccionar insistentemente ante un ruido que se repite permanentemente. Hablamos de síndrome de dependencia al medio cuando el conjunto de estos trastornos llega al límite de impedir la autonomía del paciente. Ejemplo Un ejemplo de la manifestación de este síndrome es el que presentaba una paciente que, una vez acabada la exploración en la consulta pero aún sentada en la silla del despacho, escuchó cómo el alumno de prácticas estornudaba. La neuropsicóloga, amable, le dijo al alumno: "Salud". Y el paciente contestó "¡Gracias!". Esta misma paciente, durante la exploración, escuchó una frase que provenía de la sala de espera, en la que alguien dijo en voz un poco alta "Me tengo que ir volando". Inmediatamente, en medio de la exploración, comenzó a cantar "Volando voy..., volando vengo...". En ambos casos, esta paciente no pudo inhibir la respuesta a unos estímulos que no estaban relacionados con ella.

Las lesiones prefrontales afectan a distintos aspectos relacionados con la conciencia. El más frecuente es la anosognosia o falta de conciencia de déficit y de las consecuencias de su conducta. Pueden comportarse, en ese sentido, de forma muy infantil, sin capacidad de valorar con juicio las consecuencias y sin preocuparse por sus conductas. La fabulación, o confabulación, se refiere a la evocación de información que no es correcta porque se encuentra fuera de

Referencia bibliográfica I. Molnar-Szakacs, J. Kaplan, P. Greenfield, y M. Iacoboni (2006). Observing complex action sequences: the role of the frontoparietal mirror neuron system. Neuroimage, 33, 925-935.

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contexto temporal y espacial, o porque mezcla la información real con su propia imaginación o deseos. Los falsos reconocimientos también son característicos como forma de fabular tras lesiones o disfunciones en la corteza frontal.

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2. Evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

2.1. Introducción En el ser humano, los lóbulos frontales abarcan aproximadamente el 20 % de todo el neocórtex. El lóbulo frontal comprende la última área de maduración en el desarrollo cerebral, y aunque una vez fue considerada como un zona «silente» dentro del cerebro, hoy en día sabemos que las regiones frontales tienen una función crítica en la integración de información que proviene de otras áreas cerebrales y para la generación, implementación y corrección de conductas que nos permiten adaptarnos al medio.

Los funciones frontales son la base de muchas otras funciones cognitivas, de habilidades sociales y de la respuesta conductual y emocional. Las lesiones en el lóbulo frontal pueden provocar un amplio abanico de alteraciones: desde las propiamente cognitivas, como dificultades para la abstracción y la conceptualización, alteraciones en la flexibilidad cognitiva, déficits en la planificación y en la organización de información, alteraciones de la capacidad de inhibición, dificultades para focalizar y mantener el foco atencional, etc.; hasta alteraciones conductuales�y emocionales, como conductas impulsivas, violación de reglas sociales, desinhibición o depresión; e incluso motivacionales, como la apatía y la falta de iniciación.

En etapas iniciales del desarrollo (7-9 años) las funciones dependientes del lóbulo frontal (aún poco desarrolladas) dependen básicamente del lóbulo frontal derecho. El daño en estas estructuras (por ejemplo tras un traumatismo craneoencefálico) tiene un gran impacto en el desarrollo posterior de estas funciones. En el cerebro adulto, sin embargo, el córtex frontal es el área cerebral cuyas funciones cognitivas se encuentran menos lateralizadas. Aunque es verdad que ciertas funciones dependientes de las funciones verbales (como por ejemplo la capacidad de abstracción o la categorización de información) se encuentran más relacionadas con áreas frontales izquierdas, otras funciones se observan alteradas después de lesión frontal, independientemente del hemisferio lesionado.

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Resulta difícil hacer una correspondencia clara entre funciones frontales y áreas cerebrales implicadas, debido a la gran interconectividad del lóbulo frontal con otras áreas cerebrales y a su característica multimodal. Sin embargo, tradicionalmente el córtex frontal se puede dividir de manera anatómica en tres grandes áreas: el córtex motor, el córtex premotor y el córtex prefrontal. 2.2. Evaluación de las funciones prefrontales Desde un punto de vista funcional se puede afirmar que en el córtex prefrontal es donde residen las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano. Las funciones dependientes del córtex prefrontal están directamente implicadas en las actividades de la vida diaria, por lo que no sorprende que pacientes con daño frontal muestren una clara disfuncionalidad en su vida personal, social y laboral. La identificación de las funciones ejecutivas alteradas y su implicación con respecto a la funcionalidad es una importante tarea que deben acometer los neuropsicólogos que tienen por objetivo evaluar a un paciente con diagnóstico o sospecha de disfunción cerebral frontal. Anatómicamente el córtex prefrontal puede dividirse en tres grandes regiones: el córtex prefrontal dorsolateral, el córtex prefrontal orbitofrontal y el córtex cingulado anterior. Áreas del córtex frontal

Cuando estamos evaluando funciones frontales en un paciente, siempre debemos tener en cuenta que las alteraciones no se reducen únicamente a lesiones en el lóbulo frontal o prefrontal. Lesiones en el tálamo, en los ganglios basales o de la sustancia blanca anterior también pueden producir déficits de funciones frontales, por disrupción de circuitos frontosubcorticales. Precisamente por esto, cuando alguna de estas estructuras cerebrales resulta dañada es necesario una evaluación de las funciones prefrontales, aun cuando el córtex frontal no haya sido lesionado directamente. Es bastante representativo el caso de pacientes con síndrome de Korsakoff, cuya lesión primaria se encuentra en los núcleos talámicos y en regiones subcorticales del sistema límbico, pero presentan graves alteraciones de las funciones frontales. O el caso de pacientes con enfermedad de Parkinson con afectación en los ganglios basales, que

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muestran alteraciones típicamente frontales como problemas de flexibilidad cognitiva, déficits en la planificación de secuencias motoras, dificultades para la iniciación o apatía. Funcionalmente es posible distinguir tres circuitos que conectan áreas prefrontales con estructuras subcorticales: el circuito prefrontal dorsolateral, el circuito orbitolateral y el circuito prefrontal medialocingulado anterior. Esquema de los tres circuitos prefrontales

2.2.1. Evaluación neuropsicológica de las funciones del córtex prefrontal dorsolateral Se considera al córtex�prefrontal�dorsolateral responsable de la mayor parte de las funciones cognitivas de orden superior, como son las funciones ejecutivas. La expresión funciones ejecutivas hace referencia a un concepto «paraguas» que engloba todas aquellas funciones necesarias para dirigir la conducta hacia un objetivo o meta. Son ejemplos de funciones ejecutivas la resolución de problemas, la planificación, la inhibición de conductas, el mantenimiento y operativización de la información y la monitorización y supervisión de la propia conducta. 1)�Planificación La planificación es aquella función cognitiva que nos permite identificar y organizar los pasos necesarios para poder alcanzar un objetivo. Para la evaluación de la capacidad de planificación existen pruebas específicas para ello, como por ejemplo el test de la Torre de Londres o el test de la Torre de Hanói. Además de planificación ambas pruebas requieren también de memoria de trabajo, memoria visuoespacial y capacidad de inhibición de respuesta. Una evaluación más cualitativa de la capacidad de planificación puede realizarse mediante otras pruebas no específicamente diseñadas para este fin. Por ejemplo, observar la estrategia utilizada por el paciente durante tareas de copia de la figura compleja de Rey, el uso del espacio en tareas de dibujo libre como el test del dibujo del reloj o durante la construcción de diseños en el subtest de cubos del WAIS-III puede ser útil para observar dificultades de planificación. De todas formas, cualquier dificultad de planificación que haya podido observarse durante la ejecución de estas pruebas debería objetivarse siempre mediante pruebas específicas, ya que tanto en la copia de la figura compleja de Rey o el test

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del dibujo del reloj, como en el subtest de cubos, las funciones visuoperceptivas y visuoconstructivas tienen un peso predominante. Del mismo modo, el subtest de historietas del WAIS-III puede darnos información acerca de la capacidad de secuenciar la información y planificar los pasos para completar la historia, pero debemos tener en cuenta que se trata de una prueba muy influenciada por el nivel intelectual y por la capacidad de comprensión del paciente. La capacidad de planificación medida a través de pruebas y tests neuropsicológicos tiene una alta correspondencia con áreas prefrontales dorsolaterales. Sin embargo, algunos autores sostienen que la capacidad de planificación en actividades de la vida diaria depende también de áreas orbitofrontales y ventromediales, debido a que intervienen aspectos conductuales, emocionales y motivacionales que no se encuentran en situaciones de laboratorio. En las actividades de la vida diaria, el proceso de planificación conlleva además otras capacidades como abstracción y conceptualización, secuenciación y memoria de trabajo. Por esta razón no resulta extraño encontrar pacientes que durante la evaluación neuropsicológica rinden correctamente en los tests pero en su vida diaria presentan problemas serios para la planificación, debido tanto a la implicación de otras funciones cognitivas como al componente emocional, conductual y motivacional. Preguntar al paciente y a alguien cercano a él cómo realiza las actividades de la vida diaria, cómo organiza la compra o la preparación de comidas, cómo lleva a cabo actividades básicas de cuidado e higiene personal o actividades más avanzadas y relacionadas con aspectos financieros y laborales también resulta útil para detectar déficits de planificación en un contexto más real. 2)�Abstracción�y�conceptualización La capacidad de abstracción y conceptualización se refiere a la capacidad del individuo para poder establecer categorías y formar conceptos mentales. En parte, es una función que depende del grado de conocimiento semántico del mundo que posee un individuo, por lo que se ha observado una alta correlación con la edad, capacidad intelectual y nivel educativo. El test más utilizado para valorar la capacidad de abstracción y conceptualización es el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), especialmente el índice de intentos para completar la primera categoría y categorías completadas. El subtest de semejanzas del WAIS-III permite valorar la capacidad del paciente para extraer categorías o conceptos entre dos objetos concretos o abstractos. La interpretación de refranes también podría servir para valorar la capacidad de abstracción. El WCST tiene la ventaja respecto a las otras dos medidas descritas de ser una medida de abstracción poco influenciada por el cociente de inteligencia y el nivel educativo. 3)�Flexibilidad�cognitiva

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La flexibilidad cognitiva se basa en la capacidad para modificar intencionadamente nuestra propia forma de pensar o actuar, y adaptar e incorporar una forma diferente de pensamiento. Esta capacidad permite a una persona gestionar mejor los imprevistos, a hacer frente a cambios inesperados en los planes, cambiar ideas, opiniones o perspectivas diferentes de pensamiento cuando llega nueva información relevante, y pensar en alternativas creativas cuando se resuelven problemas. Un paciente con dificultades en flexibilidad cognitiva fallará en tareas como el WCST presentando un gran número de errores y respuestas perseverativas, lo que demuestra una dificultad para abandonar la estrategia de clasificación que antes era válida, y problemas para pensar en nuevas alternativas e incorporar una nueva estrategia.

El fallo en el WCST puede deberse a problemas de abstracción y conceptualización, a problemas de flexibilidad cognitiva, e incluso a problemas atencionales. Un paciente con graves déficits en abstracción puede llegar a finalizar la prueba sin haber conseguido completar las seis categorías o incluso ninguna categoría. En este caso se suele observar una estrategia de ensayo y error. Los problemas de flexibilidad cognitiva se traducen en un mayor número de respuestas perseverativas y errores perseverativos. Un paciente con problemas atencionales, pero con la capacidad de abstracción y de flexibilidad cognitiva intactas, puede finalizar la prueba sin haber conseguido abstraer las seis categorías. En este caso el índice de fallo en el mantenimiento del set nos está informando precisamente de estas dificultades atencionales.

El WCST consta de dos versiones de 64 o 128 cartas que varían en forma, color o número de elementos. El paciente debe abstraer la regla general para poder clasificar las cartas en función de la información que le va dando el examinador (si la clasificación es correcta o incorrecta). Cada cierto número de cartas, el criterio cambia, de manera que obliga al paciente a volver a abstraer una nueva regla de clasificación. Este test también se utiliza como una medida de flexibilidad cognitiva.

4)�Memoria�de�trabajo La memoria de trabajo puede definirse como un almacén de información limitado, que mantiene la información activamente para poder ser manipulada. La memoria de trabajo es la base de muchas otras funciones cognitivas de orden superior. Por ejemplo, resulta imprescindible para la resolución de problemas, para la planificación y para cualquier tipo de operación mental. Existe bastante evidencia de que la memoria de trabajo verbal depende de áreas

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prefrontales del hemisferio izquierdo, mientras que la ejecución en tareas de memoria de trabajo visual se asocia más a activación de áreas prefrontales del hemisferio derecho. La integridad de la memoria de trabajo se suele evaluar mediante tareas de inversión de listas de dígitos, tareas que requieren combinar y ordenar números y letras, invertir patrones espaciales o invertir secuencias de dibujos. Las pruebas más utilizadas en la clínica son el subtest de dígitos inversos y el subtest de números y letras del WAIS-III como medidas de memoria de trabajo verbal, y el subtest de localización espacial inversa de la Wechsler Memory Scale (WMS-III) como medida de memoria de trabajo visual. El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) requiere de atención sostenida sobre una serie de números del 1 al 9 que van apareciendo consecutivamente en pantalla, mientras se involucra la memoria de trabajo para poder realizar cálculos mentales (sumar el número que aparece en pantalla con el inmediatamente anterior), a un ritmo cada vez más rápido. Las tareas de cálculo mental, como el subtest de aritmética del WAIS-III también permiten valorar dificultades de memoria de trabajo. 5)�Fluencia�verbal�y�visual Los tests de fluencia verbal y visual evalúan la capacidad del individuo de pensar de manera flexible, de autorregular y monitorizar la propia respuesta y de cambiar la respuesta en función de demandas externas. Los tests de fluencia resultan una buena medida para inferir de qué manera las personas organizan su propio pensamiento y cuál es la estrategia que guía la búsqueda de respuestas. Los tests de fluencia verbal suelen requerir la generación de palabras en función de la letra inicial (fluencia fonética) o generar palabras dentro de una misma categoría semántica (fluencia semántica). Los déficits de fluencia verbal ocurren tras lesión en el hemisferio izquierdo en una gran variedad de patologías. Los estudios de imagen estructural y funcional han señalado que el daño en el lóbulo frontal afecta de manera desproporcional a la fluencia fonética, mientras que el daño en áreas temporales tiene un mayor efecto sobre la fluencia semántica. De esta manera, se puede concluir que pensar en palabras en función de su letra inicial requiere de un componente más ejecutivo y de más estrategias efectivas de recuperación que la fluencia semántica, que se basa en el conocimiento semántico. El test que se utiliza con mayor frecuencia en la práctica clínica es el test FAS de la Controlled Oral Word Association (COWA), donde el paciente debe generar tantas palabras con F, A y S como pueda, excluyendo nombres propios y palabras derivadas. Aparte del número total de palabras generadas, también es interesante identificar la estrategia de recuperación de palabras y errores cometidos, como por ejemplo errores de repetición (repetir la misma palabra, lo que puede deberse a problemas de me-

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moria inmediata), de perseveración (seguir generando palabras con una letra, aun cuando se haya cambiado la consigna), presencia de neologismos o errores atencionales. Los tests de fluencia visual o fluencia de diseños no están tan extendidos en las evaluaciones neuropsicológicas habituales como los tests de fluencia verbal. Sin embargo, dada la lateralización de la fluencia fonética en áreas prefrontales dorsolaterales del hemisferio izquierdo, en caso de daño en áreas análogas del hemisferio derecho se debería evaluar también la fluencia en su modalidad visual. El test de fluencia visual más utilizado es el Ruff Figural Fluency Test, donde el paciente debe generar tantos diseños o patrones únicos como pueda, uniendo puntos dispuestos en unos cuadros. Del mismo modo que en los test de fluencia fonética, es interesante identificar errores de repetición y de perseveración y observar si el paciente se ayuda de alguna estrategia que guíe la generación de diseños. 2.2.2. Evaluación neuropsicológica de las funciones del córtex orbitofrontal El córtex�prefrontal�orbital se relaciona con la autorregulación de la propia conducta y de las emociones a las demandas internas y externas, y las lesiones en esta región producen una conducta social inapropiada debido a la interrupción de los mecanismos cognitivos y emocionales del control inhibitorio. Aunque en muchas patologías puede cursar con anosognosia, muchos pacientes pueden ser conscientes de que su conducta es inapropiada, pero ser incapaces de inhibirla. Los trastornos emocionales pueden incluir incontinencia emocional, irritabilidad, euforia y reacciones emocionales inadecuadas. En el aspecto cognitivo, los pacientes se muestran impulsivos, sin capacidad para la toma de decisiones, con tendencia a la perseveración y a la distracción e hiperreactivos a los estímulos externos. 1)�Control�inhibitorio El control inhibitorio se refiere a aquellos procesos que se encargan de la capacidad de impedir la interferencia de información no relevante ante respuestas que están en curso o para suprimir informaciones que previamente eran pertinentes e incluso que nos podían ofrecer un incentivo a corto plazo, pero que actualmente ya no son útiles para realizar una tarea actual de manera satisfactoria. Numerosos estudios clínicos y de experimentación animal han demostrado que el sustrato neuronal del control inhibitorio reside en áreas mediales y orbitales del córtex prefrontal. Estas regiones cerebrales tienen la función de suprimir aquella información interna o externa que pueda interferir en nuestra conducta, en nuestras acciones destinadas a un fin, en nuestro discurso, en la respuesta emocional y a la cognición en general.

Ruff�Figural�Fluency�Test�(RFFT) El Ruff Figural Fluency Test (RFFT) consta de 5 partes de 60 segundos cada una, con un total de 35 cuadros para completar en cada parte. La tarea consiste en generar diseños únicos en cada parte del test uniendo como mínimo dos puntos.

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El Test Stroop es una prueba muy utilizada en la clínica para la exploración de la capacidad de inhibición cognitiva de un individuo. Se basa en el hallazgo de que en sujetos normales toma más tiempo identificar y leer en voz alta el nombre de colores que leer simples palabras; y mucho más tiempo aun cuando existe una incongruencia entre el nombre del color escrito y el color de la tinta (por ejemplo, la palabra «azul» escrita en tinta roja). Un buen rendimiento en el Test Stroop se basa en la capacidad de inhibir una respuesta prepotente y más automatizada (leer las palabras) y centrarse en un estímulo de menos habituación (leer el color de la tinta de las palabras) y que requiere de más esfuerzo cognitivo. Existe una alta contribución de la atención selectiva y focalizada en el rendimiento de esta prueba, por lo que un mal rendimiento en el Test Stroop no necesariamente significa un pobre control inhibitorio. El diagnóstico debería realizarse siempre en el contexto de otras pruebas neuropsicológicas que valoren atención (especialmente atención selectiva y focalizada), y que nos permitan excluir el componente atencional. De igual modo, se ha observado que pacientes con bajo nivel educativo o con dificultades de lectura realizan más esfuerzo, y por tanto se encuentran más enlentecidos en la lectura simple de palabras, que en la identificación y lectura de colores.

Se ha encontrado una alta correlación entre tareas de control inhibitorio y áreas orbitales del hemisferio izquierdo. La capacidad de inhibición suele encontrarse alterada en pacientes en grados leves-moderados de demencia, en traumatismos craneoencefálicos, pacientes con enfermedad de Parkinson y en pacientes que han sufrido accidentes vasculares de la arteria comunicante anterior.

La capacidad de inhibición no solo hace referencia a la capacidad del individuo para suprimir información distractora que pueda interferir en el rendimiento en tareas cognitivas, sino que puede manifestarse también en un plano motor. Tareas como Go/no-Go de la Frontal Assessment Battery eliminan el efecto cognitivo del control inhibitorio para evaluar únicamente su componente más motor, basándose en la inhibición de patrones motores previamente aprendidos. 2)�Toma�de�decisiones Uno de los mayores retos en la exploración neuropsicológica de las funciones frontales es la evaluación de la toma de decisiones de una manera que simule el tipo de demandas que tiene que hacer frente un individuo en un contexto real. Existe una gran discrepancia entre el rendimiento en pruebas neuropsicológicas de toma de decisiones (en ocasiones dentro de los rangos normales) en pacientes con lesiones�prefrontales�ventromediales y la ejecución en la vida diaria de estos pacientes. Normalmente son pacientes que se caracterizan por cometer graves errores en su toma de decisiones, por dejarse llevar por impulsos y no razonar correctamente las consecuencias de sus acciones, que acaban provocando un fracaso grave en su funcionamiento diario, social y

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ocupacional. La prueba más estandarizada para evaluar la toma de decisiones en pacientes con daño en regiones orbitales, tanto en su uso en la clínica como en investigación, es la Iowa Gambling Task (IGT). La IGT consiste en un juego de cartas que modela la toma de decisiones en la vida real, mediante la incertidumbre de las consecuencias, y la recompensa y el castigo de las acciones realizadas. El objetivo de la prueba es que el sujeto acabe con la mayor cantidad de dinero posible. Se basa en tres juegos de cartas: uno donde la recompensa es pequeña pero también el riesgo de perder dinero es pequeño; el segundo juego de cartas permite ganar más, pero también la pérdida de dinero puede ser mayor; y el tercer juego de cartas permite ganar grandes cantidades, pero una carta puede hacer perderlo todo. Los pacientes con daño en zonas orbitales suelen acabar el juego sin ninguna suma de dinero, porque eligen de manera impulsiva, basándose en las recompensas más inmediatas (grandes sumas de dinero), pero también lo pierden todo con más frecuencia. Este déficit en la toma de decisiones en la IGT también correlaciona con sus déficits en la interacción social e interpersonal observados en la vida real, y es una prueba sensible a la disfunción orbital ventromedial observada en diferentes poblaciones clínicas, especialmente en algunos trastornos psiquiátricos, trastornos de personalidad, y en individuos con diagnóstico de abuso y dependencia de alcohol y otras sustancias. 2.2.3. Evaluación de las funciones del córtex cingulado anterior El córtex cingulado anterior tiene un papel fundamental en la motivación para responder a las demandas, en la iniciación de las respuestas y acciones, en la focalización de la atención y en la actividad exploratoria. Las lesiones en esta región pueden producir trastornos de la motivación, mutismo, conductas de imitación, apatía, y en general poca capacidad reactiva. Iniciación Cualquier actividad, ya sea motora o cognitiva, o incluso cualquier acto de planificación de los pasos previos para realizar una actividad requiere de voluntad e iniciación. La iniciación necesita de motivación manifiesta y de una autogeneración deliberada de la conducta o de la actividad mental. Sin una guía interna, la iniciación nunca ocurrirá, y la conducta se limitará a respuestas automáticas y reflejas a los estímulos ambientales.

La iniciación, junto con otras funciones como la memoria de trabajo y la capacidad de inhibición, es considerada una de las funciones ejecutivas de primer orden, sin la cual no puede tener lugar ninguna conducta o actividad mental deliberada en un individuo.

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La capacidad de iniciación no es una función que se evalúe de manera explícita mediante tests específicos en el curso de una evaluación neuropsicológica normal. A pesar de que existen pruebas que ofrecen una medida del tiempo que emplea el sujeto en iniciar la acción, como por ejemplo la medida de tiempo de iniciación en el test de la Torre de Londres, tenemos que tener en cuenta que son muchos los factores por los que un paciente se demora en iniciar una prueba. Un déficit grave de memoria de trabajo o de planificación puede hacer que el paciente no se decida por el primer paso que debe ejecutar para realizar la prueba con éxito, porque no dispone de un suficiente almacén temporal de información sobre el que empezar a planificar sus actos. Un déficit en la capacidad de iniciación suele observarse junto a otras manifestaciones clínicas como una marcada apatía, mutismo y conducta acinética, por lo que una valoración cualitativa del comportamiento del paciente durante la evaluación neuropsicológica y una entrevista a alguien cercano al paciente es la mejor forma de detectar un déficit en la iniciación. Hay que tener en cuenta también que las tareas no rutinarias necesitan de más motivación deliberada y de más planificación de los actos que realizar que las tareas rutinarias. Por lo que actividades previamente aprendidas, familiares y automáticas resultan menos vulnerables al daño en regiones frontales y pueden seguir preservadas en un paciente con lesiones en el cingulado anterior, pero presentar asimismo un déficit en la iniciación de tareas nuevas. Resumen de las principales funciones relacionadas con el córtex frontal Córtex�motor�y�premotor Enlentecimiento motor Incoordinación motora bimanual Alteración de alternancias gráficas y motoras Perseveración motora Córtex�prefrontal�dorsolateral Pobre control atencional Juicio pobre Alteración del pensamiento abstracto y la conceptualización Incapacidad para planificar y realizar actos secuenciales Alteración de la flexibilidad cognitiva y conductual Perseveración Déficit en la capacidad de resolución de problemas Alteración de la memoria de trabajo Alteración de la fluencia verbal Ausencia de creatividad Fabulación Córtex�prefrontal�orbital Incontinencia emocional Inadecuación emocional Desinhibición e impulsividad Euforia, hipomanía y grandiosidad Deterioro de relaciones sociales Irritabilidad, agresividad y hostilidad Alta distractibilidad e hiperreactividad a estímulos externos Córtex�cingulado�anterior

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Alteraciones sensoriales olfativas y gustativas Tendencia a la distractibilidad y a la fabulación Apatía e indiferencia social y al medio Poca capacidad de reaccionar a estímulos Conductas de imitación Trastorno de la motivación y falta de iniciativa Dificultades para modular la intensidad del afecto

2.3. Evaluación de las funciones frontales en la vida diaria La exploración de la integridad del funcionamiento del lóbulo frontal en la vida cotidiana es una tarea que resulta en ocasiones sumamente difícil. Algunos pacientes presentan en los tests específicos de función ejecutiva déficits equivalentes a la disfunción que presentan en su día a día. Sin embargo, muchos otros pacientes rinden bien en tareas de funciones ejecutivas a pesar que en su vida cotidiana presentan serios problemas para la realización de actividades. La evaluación de las funciones frontales en una consulta libre de distracciones, con un evaluador clínico que coordina y pauta la administración de tests, que explica las reglas para su correcta ejecución, que marca objetivos, que motiva al paciente para que inicie las tareas y las ejecute hasta el final, que detecta los errores cometidos por el paciente y que extingue conductas y comportamientos inapropiados, puede no ser el escenario más propicio para detectar la disfunción ejecutiva. La carga afectiva y emocional que subyace a las actividades y tomas de decisión en la vida diaria se omite en la mayoría de los tests utilizados para explorar las funciones frontales. Las dificultades que los pacientes con disfunción frontal presentan para la realización y monitorización de actividades de larga duración en su vida diaria pueden subestimarse durante la evaluación neuropsicológica, en cuanto a que los tests de función frontal suelen aplicarse durante periodos cortos de tiempo. Además, es frecuente que los pacientes refieran un peor rendimiento cognitivo cuando se encuentran fatigados, mientras que el examinador suele interrumpir la evaluación neuropsicológica y posponerla ante cualquier indicio de fatiga en el paciente. Hay otros aspectos intrínsecos a las actividades de la vida diaria que se excluyen de la evaluación de las funciones ejecutivas, como la multitarea (realizar varias tareas a la vez, por ejemplo revisar qué comida queda en la nevera para poder realizar la lista de la compra mientras se está pendiente de la comida en el fuego) o saber priorizar actividades en función de las necesidades, motivaciones personales o de las demandas ambientales. Por tanto, la exploración neuropsicológica de las funciones frontales debe complementarse en la medida de lo posible con una entrevista para valorar cualitativamente la implicación de déficits en el día a día de los pacientes. Esto nos permitirá valorar la funcionalidad del paciente de una manera más realística, y resulta importante tanto para el diagnóstico del paciente como especialmente para programar el plan de rehabilitación. La entrevista con el paciente nos permitirá conocer la evaluación que hace él de su propia situación, sobre los problemas que encuentra en su día a día, la importancia que les concede y la propia conciencia de sus limitaciones y déficits. De la misma for-

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ma se debe obtener información sobre patrones de conducta y de personalidad previos para conocer el nivel de ajuste premórbido y descartar la existencia de problemas previos que pudieran estar contribuyendo a explicar los déficits observados durante la exploración neuropsicológica. Debido a que los déficits frontales suelen cursar con algún grado de anosognosia (desde una anosognosia parcial hasta la total pérdida de conciencia de déficit) es importante obtener información de un familiar o persona cercana al paciente. Existen numerosos cuestionarios que evalúan los déficits de funciones frontales y su implicación en la vida diaria. Por ejemplo el Cuestionario DEX (Dysexecutive Questionnaire) incluido en la batería Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS), la Escala modificada de Iowa o la Frontal Behavioral Inventory constan de una lista de ítems para ser contestados por el propio paciente y por otro informador. Las incongruencias detectadas en las respuestas entre el propio paciente y el informador nos dará información sobre la conciencia de déficit que presenta el paciente (por ejemplo en caso de traumatismos craneoencefálicos graves el paciente suele sobrestimar sus competencias cognitivas y conductuales, mientras que suele suceder lo contrario en caso de un daño cerebral leve), y será uno de los aspectos que tendrá que trabajarse primero durante el proceso de rehabilitación. 2.4. Exploración de la emoción, la conducta y la cognición social Clásicamente, la exploración neuropsicológica se ha centrado en la valoración de funciones cognitivas específicas como la memoria, la atención o las funciones ejecutivas. Sin embargo, muchas de las patologías que cursan con déficits cognitivos también pueden producir cambios en la emocionabilidad, el comportamiento y la cognición social. La disfunción cerebral puede ocasionar alteraciones de la emoción y de la conducta en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas o con daño cerebral adquirido. Estas alteraciones pueden ser altamente incapacitantes y afectar a la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes y familiares. En este contexto, la exploración de los aspectos emocionales y conductuales dentro de la valoración neuropsicológica se vuelve imprescindible, especialmente en los pacientes con daño cerebral adquirido. En este tipo de pacientes la valoración de la emoción, la conducta y la cognición social puede resultar difícil, ya que en muchos casos coexisten con alteraciones cognitivas y es complejo distinguir si estos cambios son debidos a la disfunción cerebral o forman parte de un proceso reactivo a la situación traumática que ha vivido la persona. Para explorar correctamente las alteraciones emocionales, conductuales y de la cognición social de los pacientes es imprescindible realizar una valoración cualitativa y cuantitativa de los cambios observados en las tres áreas. La exploración debe comenzar con la recogida de datos de la historia clínica del paciente que incluya los diagnósticos previos de enfermedad psiquiátrica, que puede verse exacerbada con la patología neurológica, la presencia de historia

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de consumo de tóxicos y las características de la patología actual: diagnóstico neurológico (tipo de enfermedad neurodegenerativa, traumatismo craneoencefálico, ictus...), gravedad y fase de la enfermedad, secuelas físicas asociadas y afectación o lesiones cerebrales observadas en la neuroimagen. Se debe realizar una buena anamnesis mediante una entrevista con el paciente, donde recogeremos datos personales como los años de escolarización, dominancia manual, situación laboral y familiar y donde exploraremos su estado afectivo, la presencia de anosognosia y las posibles alteraciones conductuales. Ante la sospecha de alteración emocional, de conducta o de cognición social, es conveniente administrar un instrumento de medida específico. La elección de la escala que se utilizará dependerá del aspecto que pretendamos explorar así como de la patología que presente el paciente, se intentará administrar, en la medida de lo posible, escalas validadas en esa misma población clínica. Además, durante la valoración neuropsicológica, para explorar propiamente el estado cognitivo, la ejecución del paciente en las pruebas y tests cognitivos también nos informará sobre posibles alteraciones emocionales y, especialmente, conductuales. Finalmente realizaremos una entrevista con el familiar o cuidador para confirmar y complementar la información sobre estos cambios. Principales alteraciones emocionales y conductuales que se observan en pacientes con daño cerebral Alteraciones emocionales más frecuentes Daño�cerebral traumático Depresión Apatía, abulia y anhedonia Ansiedad Inestabilidad emocional (cambios de humor) Manía

Alteraciones conductuales más frecuentes

Daño�cerebral�vascular Depresión Apatía Ansiedad Labilidad emocional

Daño�cerebral traumático Impulsividad Agitación motora Agresividad Impaciencia e irritabilidad Desinhibición Rigidez de conducta Autopercepción alterada Hiposexualidad /hipersexualidad Infantilismo Dependencia (insistencia)

Daño�cerebral�vascular Fatiga Irritabilidad Impulsividad Desinhibición Rigidez de conducta

2.4.1. La valoración de la emoción La sintomatología�depresiva puede presentarse en un 25 % de los pacientes con TCE y entre un 30 % y un 50 % de los pacientes con ictus. En población anciana, los cambios en el estado de ánimo pueden presentarse como síntomas de debut de algunas demencias como el Alzheimer. Aunque actualmente existe cierta controversia sobre la relación entre depresión e ictus, la presencia de lesiones en el córtex dorsolateral o los ganglios basales del hemisferio izquierdo, así como la disfunción serotoninérgica y noradrenalérgica resultante de la lesión cerebral han sido identificadas como factores de riesgo para la alteración emocional en estos pacientes. Existen diferentes escalas para valo-

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rar la presencia de síntomas depresivos en estos pacientes como la Hamilton Depression Scale (HDRS), la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y el Beck Depression Inventory. Incluso se han elaborado diferentes instrumentos que permiten valorar estos cambios emocionales en los pacientes con afasia y problemas de comunicación, como el Stroke Aphasic Depression Questionnaire o The Depression Intensity Scale Circles. Los trastornos�de�ansiedad pueden presentarse en un 24 % de los pacientes que han sufrido un ictus y entre un 11 % a un 70 % en los pacientes con traumatismo craneoencefálico. De hecho, muchos pacientes con TCE describen sensaciones persistentes de preocupación, tensión y miedo («free-floating» anxiety) que ha sido relacionado con la disminución de la actividad gabaérgica y con la presencia de lesiones en el hemisferio derecho. La Hamilton Anxiety and Depression Rating Scale es una de la escalas más utilizadas para la valoración de la sintomatología ansiosa en estos pacientes. Otra de las alteraciones emocionales observables, especialmente en el paciente con ictus, es la labilidad�emocional. Generalmente, los síntomas son leves y

Vídeo de secuelas emocionales en el ictus (en inglés):

transitorios, y han sido relacionados con la afectación frontal y con lesiones en el cerebelo. Actualmente no existe un método de valoración estandarizado, por lo que su diagnóstico se realiza mediante la observación clínica del paciente. La apatía es un trastorno de la motivación que puede observarse muy frecuentemente tanto en los pacientes con demencia como en los pacientes con daño cerebral adquirido. Los pacientes se muestran desinteresados, con falta de motivación y ausencia de respuesta emocional. En el daño cerebral adquirido, coexiste con la alteración cognitiva y la sintomatología depresiva entre un 40 % y un 60 % de los pacientes y es una de las alteraciones emocionales que producen un mayor impacto en la funcionalidad de los pacientes y que dificulta su proceso rehabilitador. Se asocia a las lesiones mesiales del lóbulo frontal, específicamente a la disfunción del córtex cingulado. Existen escalas específicas para su valoración como la Apathy Scale o la Apathy Evaluation Scale. La manía, entendida como un estado persistente de energía o actividad, con presencia de hiperactividad, cambios de humor, euforia, agitación, fuga de ideas, grandiosidad, disminución del sueño y juicio pobre también puede observarse en pacientes con daño cerebral adquirido, aunque sus tasas de presentación son mucho menos elevadas que otras alteraciones emocionales (9 % en el TCE y menos del 2 % en los pacientes con ictus). Se ha relacionado con lesiones en las estructuras límbicas del hemisferio derecho. 2.4.2. La valoración de la conducta Las alteraciones conductuales en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas o daño cerebral adquirido pueden llegar a ser muy frecuentes, especialmente en los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

Chris Burden: Through the Night Softly, 12 de septiembre de 1973. Main Street, Los Ángeles.

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Esto es debido a que la mayoría de los cambios conductuales se relacionan con la afectación del córtex orbitofrontal, el córtex prefrontal ventrolateral y los polos temporales, áreas que comúnmente se ven afectadas por el impacto de las fuerzas de aceleración y deceleración experimentados durante el traumatismo. El movimiento del cerebro dentro del cráneo produce, además, la rotura de los axones o lesión axonal difusa, desconectando los circuitos frontosubcorticales y originando disfunción de las áreas frontales y de los ganglios de la base. Estas mismas áreas se ven afectadas en procesos degenerativos como la demencia frontotemporal, la enfermedad de Parkinson o la demencia por cuerpos de Lewy. El rol del córtex orbitofrontal lateral, y su extensión al córtex prefrontal ventrolateral, se centra en el control del procesamiento de información y de la expresión conductual a través de la inhibición. En particular, esta región neural modula la influencia de la información proveniente de otras áreas cerebrales mediante la supresión de dicha actividad neural. De esta manera el córtex orbitofrontal facilita el éxito de la conducta dirigida a un fin mediante la inhibición o modulación de la influencia de la información emocional en el contexto de la sensación física, la atención selectiva, la regulación emocional, el juicio, la toma de decisiones y las relaciones sociales. El córtex orbitofrontal tiene inmensas proyecciones recíprocas con estructuras del sistema límbico, como la amígdala, encargadas del procesamiento emocional. Por eso, tanto las lesiones en estas estructuras subcorticales como en el córtex orbitofrontal pueden originar alteraciones del comportamiento como la hipersexualidad, explosiones de ira y conducta agresiva. En la exploración de los trastornos de conducta asociados a un daño cerebral es importante entender el papel inhibidor y modulador del córtex orbitofrontal ya que muchos de los problemas conductuales de los pacientes como la impulsividad, la desinhibición y la irritabilidad son consecuencia de una falta de autorregulación secundaria a la afectación de esta área cerebral. Actualmente existen diferentes instrumentos de medida de las alteraciones del comportamiento en el adulto que podemos administrar a los pacientes, como la Entrevista semiestructurada de Iowa-revisada o el Frontal Behvioral Inventory (FBI). Sin embargo hemos de tener en cuenta que gran parte de las alteraciones conductuales, especialmente en los pacientes con TCE leve o moderado, no serán perceptibles durante la valoración neuropsicológica. Además, la conciencia de déficit y la autopercepción pueden encontrarse alteradas en estos pacientes, lo que dificultará determinar el tipo y la gravedad de la alteración del comportamiento mediante la exploración directa del paciente. Por eso, para la correcta valoración de las alteraciones del comportamiento, se debe entrevistar, e incluso administrar instrumentos de valoración como el FBI, a la familia con el fin de contrastar la información dada por el paciente y de definir con mayor precisión las características, la gravedad y el impacto en el día a día de dichas alteraciones conductuales.

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2.4.3. La valoración de la cognición social La cognición social hace referencia a las operaciones mentales o procesos que subyacen a las interacciones sociales. Estos procesos incluyen la habilidad humana para percibir emociones de los demás, inferir qué es lo que están pensando las personas, comprender e interpretar las intenciones del otro así como las normas que gobiernan las interacciones sociales. En las últimas décadas, el estudio de la conducta social desde el campo de las neurociencias ha permitido conocer la actividad de diversas áreas y circuitos cerebrales durante la realización de tareas de cognición social, estableciendo, con mayor o menor evidencia, las correlaciones neuroanatómicas con diversos procesos de la cognición social. De los resultados de estos estudios se ha derivado la expresión cerebro social. Áreas del cerebro social

CPFm = Córtex prefrontal medial; CCA = Córtex cingulado anterior; GFI = Giro frontal inferior; CTP = Conjunción temporoparietal; pSTS= Extremo posterior del surco temporal superior; IA= Ínsula anterior.

Los déficits en cognición social han sido ampliamente descritos en las personas con autismo y con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor pero estas alteraciones también pueden observarse en otras patologías donde también se ven afectadas áreas del cerebro social como las enfermedades neurodegenerativas y el daño cerebral adquirido. A la hora de valorar correctamente la cognición social tenemos que considerar que se trata de un constructo complejo y multidimensional que refleja una amplia variedad de procesos psicológicos relacionados con la conducta social. Actualmente existe cierta heterogeneidad en la terminología referente a las dimensiones de la cognición social y, de hecho, no existe un único modelo comprehensivo del procesamiento de la información social. Sin embargo, alguno de los dominios más explorados en la literatura son el procesamiento

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emocional, la perspectiva y el conocimiento social, el estilo atribucional, la teoría de la mente (Green y otros, 2008; Penn, Sanna y Roberts, 2008) y la empatía. Una de las dimensiones más relevantes a la hora de valorar la cognición social es el procesamiento�emocional. Esta dimensión incluye todos los aspectos relacionados con la percepción y el uso de emociones como son la identificación, la facilitación de emociones y la comprensión de emociones, así como el manejo de estas (Salovey y otros, 1997). Estas habilidades han sido relacionadas con la actividad de áreas cerebrales como el córtex prefrontal medial y lateral, la amígdala, el córtex sensorial, el giro fusiforme y el surco temporal superior (Mitchell y Phillips, 2015). Aunque también se puede valorar el procesamiento emocional mediante el reconocimiento de la emoción en voz, en los gestos y en los movimientos corporales, mayoritariamente la valoración del procesamiento emocional se ha centrado en el reconocimiento de la expresión emocional facial. En general, estas tareas consisten en identificar las seis emociones básicas (alegría, tristeza, enfado, miedo, sorpresa y asco) en fotografías de caras de personas (Ekman, 1976). La percepción�y�el�conocimiento�social incluyen todas las capacidades necesarias para identificar, valorar y utilizar reglas y roles en situaciones sociales. De esta manera, en esta dimensión de la cognición social, resulta indispensable valorar la capacidad de la persona para identificar los estímulos relevantes (señales sociales clave) de una situación, permitiéndole así entender el contexto social. Se incluiría también en este dominio la valoración del conocimiento de los esquemas sociales aceptados por la sociedad o cultura del individuo (acciones, roles, reglas y fines o metas) para una situación concreta, ya que son estos esquemas los que sirven de referencia al individuo para saber cómo actuar y comportarse en una situación social. La activación de la conjunción temporoparietal, el giro angular, los polos temporales, el giro fusiforme, la amígdala, el córtex dorsomedial prefrontal y córtex orbitofrontal ha sido relacionada con este dominio de la cognición social (Sevinc y Spreng, 2014; Yang y otros, 2015). En lo relativo a la expresión estilo�atribucional, hay que valorar el tipo de explicaciones o razones que un individuo atribuye a las causas de los resultados positivos o negativos de una situación social. Generalmente, este dominio de la cognición social ha sido estudiado en el ámbito de la psicosis y se ha observado que los pacientes con esquizofrenia pueden presentar cierto sesgo atribucional en el contexto social. De esta manera, las personas con esquizofrenia tienden a atribuirse a ellos mismos las consecuencias positivas (sesgo internalizante) de una situación social mientras que atribuyen las consecuencias negativas a los demás (sesgo externalizante). Actualmente la literatura so-

Ejemplo�de�tarea�de�reconocimiento�de expresiones�emocionales�en�el�rostro

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bre estilo atribucional y neuroimagen es escasa, aunque áreas como el córtex prefrontal ventrolateral, el caudado y el córtex cingulado se han relacionado con los sesgos atribucionales. El dominio de la teoría�de�la�mente�(ToM) o Mentalizing es probablemente la dimensión más valorada de la cognición social. La expresión fue acuñada por Premack y Woodruff en 1978 para explicar la conducta en primates y se incorporó a la psicología como teoría explicativa de las interacciones humanas. En general, podemos definir la teoría de la mente como la habilidad para representar los estados mentales tanto propios como ajenos. Se habla de ToM cognitiva, cuando nos referimos a la capacidad de inferir o atribuir pensamientos a uno mismo y/o a otras personas, y de ToM afectiva, cuando la inferencia o atribución se relaciona con emociones complejas y sentimientos. Normalmente entendemos dos niveles de teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995): •

Primer�orden: cuando una persona (o uno mismo) infiere un estado mental en otra persona. En el desarrollo normal, los niños adquieren esta capacidad a la edad de cuatro o cinco años.

•

Segundo�orden: cuando una persona (o uno mismo) infiere lo que una segunda persona atribuye a un tercer individuo. En el desarrollo normal, los niños adquieren esta capacidad a la edad de seis o siete años. Es un día muy caluroso y en el parque hay un puesto de helados. Una chica se acerca al puesto de helados con unas monedas en la mano. El vendedor de helados está mirando cómo la se acerca chica. •

ToM�de�primer�orden: ante esa situación nosotros podemos inferir que la chica está pensando en comprarse un helado.

•

ToM�de�segundo�orden: en esta misma situación podemos inferir que el heladero está pensando que la chica quiere comprar un helado.

Se han elaborado diferentes paradigmas mediante los cuales podemos valorar la ToM: Paradigma

Definición

Falsa�creencia�o�engaño

Son tareas en las que se produce un desajuste entre el entendimiento que tiene el protagonista de una situación y el conocimiento de esa misma realidad por parte de la persona que está siendo evaluada. Valora la habilidad de disgregar el conocimiento propio sobre una realidad para entender que el otro puede tener una creencia diferente y a veces errónea.

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Paradigma

Definición

Faux�pas

La traducción literal del francés significa «paso en falso». Este paradigma incluye tareas en las que se produce un acto o comentario embarazoso o de falta de tacto en una situación social. También conocido como «meteduras de pata», en este paradigma se valora la capacidad para entender la inadecuación social de un personaje en una situación social específica.

Dobles�sentidos

Las tareas de este paradigma incluyen los dobles sentidos de la comunicación, la comprensión de metáforas, de la ironía y del sarcasmo. Valora la habilidad para entender el significado indirecto que puede tener una frase o un gesto en el contexto social.

Atribución�de�estados�mentales�a�través�de�la�mirada

Dado que la zona de los ojos es un área clave para comprender que está sintiendo una persona, las tareas de este paradigma consisten en interpretar la mirada. Este paradigma valora la capacidad de entender sentimientos o estados afectivos en las personas mediante la expresividad de la mirada.

A continuación se muestran diferentes tareas para valorar la ToM:

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Falsa creencia de primer orden (tarea de Sally y Anne)

Faux pas Miguel, un niño de nueve años que acababa de comenzar en una nueva escuela, estaba en uno de los baños de la escuela. José y Pedro, otros dos chicos, entraron charlando en el baño. José dijo: «¿Viste al chico nuevo de la clase? Su nombre es Miguel, ¿no es un poco raro? ¡Y es tan pequeño!». Miguel salió del baño y José y Pedro lo vieron. Pedro dijo: «¡Oh, hola Miguel! ¿Vamos a jugar al futbol?». 1) ¿Alguien dijo algo que no debió decir o algo inconveniente? 2) ¿Quién dijo algo que no debió decir o algo inconveniente? 3) ¿Cómo crees que se sintió Miguel?

Dobles sentidos Melisa va al baño a ducharse. Ana acaba de salir del baño. Melisa observa que la bañera está sucia y echa un grito a Ana diciendo: «¿No encontraste el limpiador, Ana?». ¿Qué quiere decir Melisa realmente cuando dice esto? Atribución�de�estados�mentales�a�través�de la�mirada

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A pesar de que las correlaciones neuroanatómicas varían dependiendo del tipo de tarea de ToM realizada, en general es aceptado que áreas cerebrales como el córtex prefrontal medial, la conjunción temporoparietal, el surco temporal superior y los polos temporales tienen un papel importante en el procesamiento de la ToM. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los tests utilizados para valorar la ToM, a excepción de la Hinting task que se elaboró específicamente para los pacientes con esquizofrenia, se desarrollaron en el ámbito del autismo. Aunque su aplicación en otras poblaciones clínicas es aceptada, es aconsejable seleccionar correctamente las pruebas atendiendo a la edad y patología del paciente, ya que en algunos casos puede producirse un efecto techo de las puntuaciones, lo que puede dificultar la detección de los déficits de ToM más sutiles. La empatía es la habilidad para entender y compartir los estados internos de los otros. La valoración de la empatía resulta compleja debido a la naturaleza multidimensional del fenómeno que engloba tanto aspectos del procesamiento emocional como de la ToM. De hecho se ha planteado la existencia de una empatía cognitiva (o ToM) y de una empatía afectiva (reconocer y experimentar las emociones de los otros en uno mismo). De esta manera la valoración de la empatía se puede realizar mediante la aplicación de diversas escalas y cuestionarios específicos y la administración de pruebas de ToM cognitivas. Aparte de las áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento de la ToM, regiones como el lóbulo parietal inferior y el córtex premotor (áreas identificadas en el sistema de las neuronas en espejo) así como el extremo posterior del surco temporal superior, la parte anterior de la ínsula y el córtex cingulado anterior se han relacionado con la experiencia de sentir las emociones de los otros en uno mismo. En la tabla siguiente se describen algunas de las pruebas más utilizadas en la valoración de las diferentes dimensiones de la cognición social. Pruebas más utilizadas en la valoración de las diferentes dimensiones de la cognición social Dimensión Procesamiento�emocional

Pruebas de valoración • • • •

Pictures of facial affect (POFA) (Ekman, 1976) Facial Emotion Identification Test (FEIT), (Kerr y Neale, 1993) Prosody Task (Edwards, Pattison, Jackson y otros, 2001). Mayer-Salovery-Caruso Emotional Test (MSCEIT) (Mayer, Salovey, Caruso y otros, 2001)

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Dimensión Percepción�y�conocimiento�social

Pruebas de valoración • • • •

Estilo�atribucional

• •

Teoría�de�la�mente�(ToM)

• • • • • • •

Empatía

• •

Social Cue Recognition Test (SCRT) (Corrigan y Green, 1993a) Situational Feature Recognition Test (SFRT) (Corrigan y Green, 1993b) The Schema Comprension Sequencing TestRevised (SCRT-R) (Corrigan y Addis, 1995) Videotape Affect Perception Test (Bellack, Blanchard y Mueser, 1996) The Internal, Personal and Situational Attributions Questionnaire (IPSAQ) (Kinderman, 1995). The Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire (AIHQ) (Combs, Penn, Wicher y otros, 2007). Historias de 1º y 2º orden, (Frith & Corcoran, 1996; Happe, 1994). Hinting task (Corcoran y otros, 1995) Reading the Mind in the Eyes Test (RMET) (Baron-Cohen, Wheelwright y otros, 2001) Picture sequencing task (Langdon y Coltheart, 1999) Cartoon Stories (Sarfati, Hardy-Bayle, Besche y otros, 1997) Strange stories test (Happé, 1994) Yoni Task (Shamay-Tsoory y otros, 2007) Índice de reactividad interpersonal (IRI) (Davis, 1980) Test de empatía cognitiva y afectiva (TECA) (López-Pérez y otros, 2008)

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3. Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas

3.1. Consideraciones generales Junto a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el interés por este campo de la neuropsicología se ve aumentado porque el estudio de las capacidades ejecutivas es esencial en relación con los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica. Con las funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir diferentes tipos de alteraciones sensoriales, motoras o cognitivas y, aún así, ser capaz de mantener la dirección de su propia vida. Sin embargo, la reducción o pérdida de estas funciones compromete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva. Ya hemos señalado cómo las personas con deterioro en el funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas, cómo muestran un comportamiento inconsistente y cómo resulta difícil confiar en una rápida y adecuada generalización de los aprendizajes. Por lo tanto, no debe extrañar que las alteraciones ejecutivas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica, puesto que, tal y como hemos señalado anteriormente, este tipo de déficits son los responsables de algunos de los obstáculos más importantes que presentan los individuos (Muñoz Céspedes y Tirapu, 2001). En el contexto de la rehabilitación, la intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. La rehabilitación de las FFEE es un reto particularmente complejo, puesto que la alteración de estas funciones afecta a la capacidad del individuo para gobernar su vida y atender a las necesidades de su entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004). Por ello, no debe extrañarnos que los déficits ejecutivos constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica.

La intervención sobre las FFEE tiene como objetivo alcanzar la mejor adaptación posible del individuo a la vida cotidiana a partir de la optimización de los procesos cognitivos que permiten el control y la regulación de la conducta.

La diversidad de déficits asociados a la alteración de estas funciones condiciona la necesidad de utilizar diferentes técnicas, que pueden clasificarse en tres categorías principales: modificación del entorno, técnicas de restauración y estrategias compensatorias (Mateer, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001). Estas

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estrategias terapéuticas no tienen por qué ser mutuamente excluyentes y se pueden combinar a lo largo del proceso rehabilitador. Si bien los medios utilizados en cada una de ellas son distintos, el objetivo perseguido es el mismo: incrementar la autonomía del individuo y aumentar su calidad de vida. •

Modificación�del�entorno: está especialmente indicada cuando los déficits ejecutivos limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto para responder a las exigencias del medio que le rodea. Esta adaptación persigue incrementar la autonomía del individuo, al entender que la adecuación del entorno debe permitir aumentar la capacidad funcional del sujeto. Aunque cuando hablamos de modificación del entorno acostumbramos a referirnos al entorno físico, también incluiríamos todos aquellos esfuerzos dirigidos a modificar el entorno social en el que está inmerso el individuo.

Existen múltiples ejemplos de acciones dirigidas a modificar el entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004): Ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en distintos estantes o armarios, utilizar un tablón de anuncios para los recados y mensajes, designar un lugar para los objetos que no pueden ordenarse en otros espacios, mantener ordenados los espacios de uso cotidiano, establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de las facturas, utilizar pegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de los objetos necesarios para una actividad concreta, elaborar menús y recetas o elaborar notas recordatorias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésticos, entre otros.

•

Técnicas�de�restauración: buscan mejorar los aspectos ejecutivos deficitarios mediante la actuación directa sobre ellos. Esta estrategia terapéutica parte de la base de que se estimulan y mejoran las capacidades cognitivas alteradas mediante el ejercicio y la práctica repetitiva de tareas cognitivas administradas mediante papel y lápiz o bien de forma informatizada. Si bien múltiples estudios han mostrado que la administración de ejercicios mejora el rendimiento en las funciones ejercitadas (Chen, Thomas, Glueckauf y Bracy, 1997), apenas existen datos que avalen la generalización de las mejoras logradas en las actividades de la vida diaria.

•

Estrategias�compensatorias: se centran en enseñar o entrenar a la persona a utilizar estrategias alternativas o ayudas externas que le permitan realizar las actividades de la vida diaria y evitar de esta manera las dificultades que podrían surgir como consecuencia de los déficits ejecutivos.

A continuación se recogen algunas propuestas para facilitar al individuo con déficits ejecutivos la realización de actividades que requieren de control ejecutivo (Powell, 1994; Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2004): •

Escoger las formas menos complejas de la actividad que se va a realizar.

•

Simplificar la actividad condensando o eliminando pasos que no sean imprescindibles.

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•

Establecer metas bien definidas.

•

Utilizar ayudas externas que permitan reconocer y completar cada uno de los pasos que componen una tarea determinada (por ejemplo, listas).

•

Estructurar aquellas situaciones que no lo están. Establecer objetivos y después desglosar una serie de actividades que sirvan para alcanzar dichos objetivos.

•

Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo.

•

Utilizar agendas para planificar las actividades diarias.

•

Dividir la tarea en sus diferentes componentes y presentarlos de uno en uno.

•

Proporcionar instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea (repitiéndolas cuando sea conveniente).

La selección de las técnicas y estrategias terapéuticas más apropiadas dependerá, entre otras variables, de la naturaleza y gravedad de los déficits ejecutivos así como de la capacidad del sujeto para percibir la magnitud y repercusiones de tales déficits en su vida cotidiana. Aquellas personas que se caracterizan por mostrar una escasa habilidad para guiar su conducta y que no son conscientes de los déficits que presentan acostumbran a responder mejor a tratamientos basados en la modificación del entorno y el entrenamiento en rutinas. Para los individuos con mayor capacidad de iniciativa y autorregulación, el entrenamiento en estrategias compensatorias y la aplicación de técnicas restauradoras suele ser más efectivo (Mateer, 1999). El nivel de conocimiento que el sujeto tiene de los déficits ejecutivos que presenta, así como de las limitaciones funcionales derivadas de tales déficits, incide directamente en el tipo de estrategia empleada. Si un sujeto no es capaz de percibir que tiene las capacidades cognitivas mermadas, su nivel de implicación en el proceso rehabilitador será muy limitado y puede llegar incluso a ser nulo. En esta situación, enseñar al paciente estrategias compensatorias, o bien realizar actividades con el fin de mejorar una capacidad cognitiva concreta, resulta poco apropiado. Cuando el sujeto toma conciencia de los déficits que presenta, así como de las implicaciones que éstos tienen para su vida diaria, el nivel de motivación e implicación en el proceso rehabilitador aumenta considerablemente. En estos casos el entrenamiento en estrategias compensatorias está especialmente indicado.

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En términos generales, la estimulación y rehabilitación de las FFEE debe ser concebida como un continuo, en el cual el plan terapéutico es adaptado y modificado en función de la evolución del paciente, así como de sus necesidades.

En numerosos casos es útil iniciar el tratamiento utilizando estrategias de carácter externo (por ejemplo la modificación del entorno) y progresivamente aplicar estrategias de tipo interno (como estrategias compensatorias) a medida que el paciente adquiera mayor capacidad de iniciativa, flexibilidad cognitiva y autorregulación. Pese a que el paciente es el actor principal del proceso de recuperación, la familia y las personas allegadas también desempeñan un papel destacado en este proceso. Tal y como señalan Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2001), contar con los familiares como agentes involucrados en el proceso rehabilitador resulta imprescindible para garantizar el éxito de los programas de rehabilitación. Al compartir con los pacientes un mayor número de horas se encuentran en una posición única para fomentar en el individuo el uso de estrategias compensatorias o actuar como control externo, así como para favorecer la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación. Por otro lado, las aproximaciones basadas en la restauración de funciones incluyen una variedad de ejercicios estructurados que suscitan múltiples oportunidades para que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la consecución de un objetivo concreto. Para este tipo de intervención la planificación de las actividades y del tiempo se halla –al menos en las fases iniciales– bajo el control del terapeuta. Así, éste decidirá qué tipo de actividades debe llevar a cabo cada paciente, cuál será la duración de cada actividad y en qué orden de dificultad serán graduadas las tareas. Como consejos generales para este tipo de abordaje se pueden señalar los siguientes: a) Graduar la complejidad de las tareas. b) Dividir la tarea en sus diferentes componentes. c) Impartir instrucciones sencillas y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea. d) Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas (por ejemplo, autoinstrucciones como "piensa antes de actuar" o "hazlo más despacio").

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e) Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar problemas a los que debe hacer frente (por ejemplo, planificar el contenido de una conversación telefónica). f) Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (por ejemplo, consultar el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando una llamada telefónica que consultando un mapa de rutas). g) Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear actividades que puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalización de los aprendizajes e intervención ecológica). En cuanto a la intervención ante los problemas que implican disfunciones en el sistema ejecutivo es importante tomar como referencia las siguientes líneas maestras: el paciente debe estar motivado y mantener la atención, debe analizar los datos y componentes del problema, tiene que establecer una estrategia o plan de acción, debe ejecutar el plan de acción de forma controlada y necesita evaluar el resultado final, es decir, comparar el resultado obtenido con los objetivos iniciales. 3.2. Programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas

3.2.1. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer Estos autores han presentado en diferentes obras (1989, 1993, 1999 y 2001) un programa de rehabilitación para el síndrome disejecutivo a partir de un modelo que incide en tres grandes áreas: •

La selección y ejecución de planes cognitivos.

•

El control del tiempo.

•

La autorregulación conductual.

1)�Selección�y�ejecución�de�planes�cognitivos Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y completar una actividad dirigida a la consecución de un objetivo. Comprende el conocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el establecimiento de la secuencia de fases, el inicio de la actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organización de los objetivos, la revisión del plan e introducción de mecanismos correctores y la velocidad de la ejecución. Para ello se establecen diferentes niveles de dificultad en función del nivel de ayuda ofrecida y de la complejidad de las tareas.

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En una primera etapa se ofrece al paciente una actividad ante la que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el dentista, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el coche o encontrar un piso de alquiler). A continuación se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos necesarios para la consecución de las distintas actividades solicitadas. Después se realiza el mismo proceso pero con un listado de recados (por ejemplo, averiguar el horario de una línea de autobuses, plantearse qué regalaría a un amigo o conseguir folletos para organizar sus vacaciones). Por último, en la tercera fase se solicita al paciente que planifique una actividad en grupo (por ejemplo, una excursión o fiesta de cumpleaños) y se introducen dificultades que obliguen al paciente a modificar el plan inicial y a buscar soluciones alternativas. 2)�Control�del�tiempo Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta las restricciones temporales. Implica calcular de forma aproximada el tiempo necesario para llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo temporal establecido y revisar continuamente el tiempo que se va invirtiendo en la ejecución. En las tareas de estimación del tiempo se solicita al paciente que avise cuando crea que ha transcurrido un determinado periodo (por ejemplo un minuto y medio o quince minutos). Se registra y se administra información sobre el resultado de la ejecución. Las actividades se pueden realizar sin distractores o con distractores (realizar una prueba neuropsicológica que exija recursos atencionales) y en el contexto de la consulta o en el entorno natural (minutos que tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitación, tiempo que lleva en el supermercado). En las tareas de programación de actividades se presenta al paciente un listado de actividades cotidianas, como el aseo matutino o la realización de las compras diarias, o menos habituales, como la preparación de una fiesta de cumpleaños, que debe realizar en un determinado tiempo. Se le pide que organice en qué orden va a llevarlas a cabo y por qué ha elegido ese orden, que calcule el tiempo que precisa la realización de cada una de las tareas, que lleve a cabo las actividades programadas y, en la etapa final, se introducen cambios en su rutina habitual (por ejemplo, la necesidad de una revisión médica o la visita a un familiar enfermo) que obliguen al reajuste de la distribución de las actividades.

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Cosas�que�tengo�que�hacer  

Tiempo�que�lleva�la�actividad  

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Nivel�de�dificultad*

 

Nivel�de�urgencia**

 

Hoja de registro para ejercicios de establecimiento de prioridades * Nivel de dificultad: + fácil, ++ medio y +++ difícil ** Nivel de urgencia: * urgente, ** en el día y *** en la semana

3)�Autorregulación�de�la�conducta De acuerdo con el programa de estas autoras, la autorregulación de la conducta tiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los demás, la capacidad de control de los impulsos que aumenta la capacidad reflexiva, la eliminación de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente. Para ello hay que seguir los siguientes pasos: •

Elegir una conducta inadecuada del paciente (definir de forma operativa).

•

Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuación-inadecuación de dicho comportamiento (adecuación e inadecuación hace referencia a múltiples variables del contexto que hay que explicitar y concretar en lo posible).

•

Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al individuo de su presencia y explicar las razones por las que ese comportamiento es inapropiado en ese momento y situación.

•

Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente para que registre cuándo ocurre dicho comportamiento en un periodo de tiempo prefijado.

•

Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a la del paciente y comparar ambos registros.

•

Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicando por qué la nueva conducta es más adaptada que la anterior).

En el año 2001, Sohlberg y Mateer proponen un modelo de afrontamiento de los síntomas disejecutivos que comprende los siguientes aspectos: •

Desarrollo de una buena relación terapéutica.

•

Manipulación del ambiente o entorno.

•

Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas.

•

Entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos.

•

Estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones.

Orden�para la�realización  

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Las principales diferencias respecto al primer modelo descrito por estas autoras radica en el valor que se otorga a la alianza terapéutica entre terapeuta-paciente-familia, así como a la importancia de unos hábitos de vida adecuados (pautas de alimentación saludables, higiene del sueño apropiada, mantenimiento de un grado de actividad adecuado o una correcta adhesión a las pautas de medicación) como factores que pueden condicionar la consecución de los objetivos terapéuticos. a)�Desarrollo�de�una�buena�relación�terapéutica Para ello resulta imprescindible: •

Establecer una alianza terapéutica basada en consensuar objetivos con el paciente y su familia.

•

Mantener una distancia emocional hacia las conductas desadaptadas para reforzar las conductas adaptativas.

•

Facilitar la comunicación y la empatía utilizando tanto el lenguaje verbal como el gestual.

b)�Manipulación�del�ambiente�o�entorno •

Organización del espacio físico. Incluye, entre otros, ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en distintos estantes o armarios, utilizar un tablón de anuncios para recados y mensajes, designar un lugar para objetos que no pueden ser ordenados en otros espacios, mantener ordenados espacios de uso cotidiano, utilizar calendarios de planificación (del tipo que existen en los hospitales), establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de facturas, utilizar pegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de objetos necesarios para una actividad concreta, elaborar menús y recetas, elaborar notas recordatorias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésticos o crear incitadores de la interacción social como álbumes de fotos, películas o noticias del periódico.

•

Cuidado de variables que intervienen en la salud. Incluye pautas de alimentación saludables, higiene de los ciclos sueño-vigilia, mantenimiento de un nivel de actividad adecuado y adherencia a las pautas de toma de medicación.

c)�Adiestramiento�en�estrategias�para�tareas�rutinarias�concretas

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Se centra en la práctica y mejora de actividades diarias rutinarias, tales como el aseo, el vestido, el uso del transporte público, las tareas domésticas, escribir cartas, hacer solitarios, escribir correos electrónicos, realizar llamadas telefónicas o desarrollar aficiones que impliquen tareas secuenciales (como jardinería o pintura). En esta línea de entrenamiento en tareas específicas, Martelli (1999) propone una serie de consideraciones generales de tipo práctico y que deberían iluminar cualquier intervención en esta área. Nos referimos a las siguientes: dividir la tarea en secuencias o etapas que llevan a su consecución, utilizar un registro que sirva al paciente a modo de guía para conocer en qué etapa de la tarea se encuentra en ese momento, y proporcionar suficiente práctica para cada etapa utilizando el aprendizaje sin errores y empleando el reforzamiento positivo. Nosotros añadiríamos la conveniencia de utilizar la técnica del encadenamiento hacia atrás en aquellos pacientes que presentan mayores dificultades en la realización de algunas tareas. Todas estas tareas rutinarias quedan incluidas por parte de Sholberg y Mateer en su programa para los síntomas disejecutivos aunque, en principio, parece que rutinario y ejecutivo son conceptos excluyentes, ya que estas funciones están bien delimitadas por el ambiente, por lo que siguiendo el modelo de Shallice (1989) sería suficiente con una memoria de trabajo adecuada y la participación del dirimidor o gestor de conflictos (contention scheduling) para llevarlas a cabo de forma eficaz. Sin embargo, esta necesidad de activación o motivación del individuo parece tener más relación con la afectación conductual del síndrome apático, como alteración de la conducta relacionada con el cíngulo anterior (Marin, 1997; Alexander y Stuss 2000; Anderson 1999), que con las funciones ejecutivas como proceso cognitivo de alto nivel. d)�Entrenamiento�en�la�selección�y�ejecución�de�planes�cognitivos •

Planificación: establecimiento de las fases esenciales que componen un plan complejo, ordenación de las fases y organización eficaz de la conducta (establecimiento de prioridades ante diferentes actividades).

•

Ejercicios para el cumplimiento de las tareas: dentro del ámbito hospitalario (como ir a la cafetería o preguntar en Control sobre algún paciente), en la comunidad (como solicitar un menú y su precio, conseguir un bonobús o un horario de autobuses), tareas que requieren planificación compleja en el ámbito comunitario (como la tramitación de documentación o la tramitación de la solicitud de un préstamo).

•

Manejo del tiempo: definir subobjetivos del plan, cálculo del tiempo para cada etapa del plan, cálculo del paso del tiempo con o sin distractores.

e)�Estrategias�metacognitivas�y�entrenamiento�en�autoinstrucciones

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El objetivo estaría centrado en la reducción de la impulsividad, la disminución de déficit en la planificación y la mejora de la capacidad para la flexibilidad conductual. •

Estrategias metacognitivas (identificar, seleccionar, aplicar y comprobar).

•

Automonitorización y utilización de retroalimentación externa. Recientemente, Manly y colaboradores (2002) han propuesto un sistema de alertas auditivas periódicas como sistema de aviso para facilitar el proceso de comprobación del nivel de cumplimiento de los objetivos.

•

Mediación verbal: autoinstrucciones.

•

Proceso de resolución de problemas (ved el programa IDEAL).

•

Proceso de cumplimentación de tareas: entrenamiento en el manejo de objetivos como parar, definir, lista de pasos, aprender los pasos, ejecutar la tarea y comprobar. Podéis consultar una versión actualizada de este tipo de intervenciones en Levine y colaboradores (2000).

Recientemente Gordon, Cantor, Ashman y Brown (2006) han publicado el Executive Plus Model, un programa diseñado para el tratamiento de los déficits ejecutivos en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estos autores consideran que un buen control ejecutivo está condicionado por un correcto funcionamiento de la atención; entienden que si el paciente carece de un nivel atencional adecuado no es posible que se beneficie del tratamiento. Por ello, incorporan al Executive Plus Model una adaptación del Attention Process Training – II o APT-II (Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin y Mateer, 2001), que es una herramienta dirigida a la rehabilitación de la atención. El programa de rehabilitación de las FFEE propiamente dicho consiste en el entrenamiento en un programa de resolución de problemas y autorregulación emocional, similar al desarrollado por D'Zurilla y Goldfried. El entrenamiento en técnicas de regulación emocional consta de tres partes: •

Observación de las conductas, emociones, pensamientos y manifestaciones fisiológicas que se desencadenan como respuesta a situaciones problemáticas y cómo interfieren en la resolución de problemas.

•

Análisis de los precursores que condicionan conductas maladaptativas en situaciones problemáticas.

•

Entrenamiento en estrategias de autorregulación emocional.

Los métodos de tratamiento descritos en este apartado requieren de la participación activa del individuo tanto para la adquisición como para la generalización. Así pues, es imprescindible que el individuo sea consciente de los

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déficits ejecutivos que presenta y de la repercusión de los mismos en su vida cotidiana. No olvidemos que, en última instancia, la eficacia de una intervención dependerá de su nivel de adecuación a las necesidades del individuo: éste utilizará las técnicas entrenadas siempre y cuando perciba que mejoran su capacidad para realizar las actividades cotidianas. Si logramos transmitir al individuo la idea de que las técnicas son útiles, el nivel de adhesión al tratamiento será elevado. Para conseguir unos resultados óptimos el sujeto debe, desde el primer momento, participar activamente en el proceso rehabilitador, no sólo aprendiendo a utilizar las técnicas o estrategias enseñadas, sino también entendiendo el propósito y la razón de las mismas. El individuo no debe utilizar las estrategias aprendidas a modo de recetas, sino ser capaz de reconocer la situación apropiada en la que debe aplicar las técnicas aprendidas. 3.2.2. Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit ejecutivos y resolución de problemas Con frecuencia los individuos que presentan alteraciones en las FFEE actúan de forma impulsiva e ignoran información relevante para la actividad que deben realizar. Asimismo, muestran dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando no logran el objetivo deseado y en algunos casos son incapaces de dar cuenta de los errores cometidos o de anticipar las consecuencias de sus acciones. Tales alteraciones condicionan que estos individuos muestren dificultades para resolver situaciones específicas y que exigen respuestas adaptativas. Esto explica por qué entre las técnicas más utilizadas en la rehabilitación de las FFEE destacan especialmente los programas dirigidos a identificar medios efectivos para la resolución de problemas (Fox y Martella, 1989; Webb y Glueckauf, 1994). Gran parte de los programas de resolución de problemas utilizados actualmente en el tratamiento de los déficits ejecutivos están basados en los planteamientos desarrollados por D'Zurilla�y�Goldfried a principios de la década de 1970 (D'Zurilla y Goldfried, 1971; Rath, Simon, Langenbahn, Sherr y Diller, 2003). Según estos autores, en el afrontamiento de un problema podemos diferenciar dos componentes principales: 1)�la orientación hacia el problema, entendida como la actitud o disposición general con la que el sujeto enfoca una situación problemática, y 2)�las habilidades para resolver el problema, es decir, las capacidades cognitivas implicadas en la resolución de una situación problemática. El entrenamiento en la orientación hacia el problema busca que la persona focalice su atención en el estado emocional evocado por la situación y utilice estas reacciones como índice para identificar la existencia de una situación problemática. Para ello lo más adecuado es tratar de identificar las situaciones problemáticas cuando aparecen, inhibir la tentación de responder impulsivamente y buscar posibles soluciones. Básicamente, el objetivo es cambiar la

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forma como uno se aproxima a las situaciones problemáticas. Respecto a las habilidades necesarias para resolver un problema, D'Zurilla y Goldfried proponen seguir los siguientes pasos: •

Orientación hacia el problema.

•

Definición y formulación del problema: identificación y descripción del problema de forma clara y precisa.

•

Generación de alternativas: análisis de las distintas alternativas de respuesta para decidir el camino que vamos a tomar en la resolución del problema.

•

Toma de decisiones: elección de los pasos que se van realizar y ejecución de los mismos.

•

Verificación: evaluación de los resultados obtenidos; si no son los deseados, será necesario replantearse de nuevo el problema.

Para abordar problemas vinculados a la autorregulación de la conducta, estas autoras proponen seguir los siguientes pasos: •

Seleccionar una conducta inadecuada.

•

Explicar de forma comprensible la adecuación o inadecuación de dicho comportamiento.

•

Realizar un análisis de dicha conducta.

•

Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales adecuadas (explicar por qué la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior).

El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de Von Cramon y Von Cramon Estos autores (Von Cramon y Von Cramon, 1991 y 1992) diseñaron un programa de tratamiento destinado especialmente a pacientes con daño cerebral adquirido con las siguientes características: •

Actúan de forma impulsiva, sin reflexión previa.

•

Ignoran información relevante para enfrentarse a las tareas.

•

Son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones.

•

Tienen dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando fracasan.

•

No son conscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta de los mismos.

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El modelo de rehabilitación elaborado integra e incorpora muchas de las ideas y descubrimientos de investigaciones recientes sobre los procesos implicados en la resolución de problemas e incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, producción de ideas, estrategias de solución y comprensión y juicio social: a)�Razonamiento •

Habilidades fundamentales de secuenciación y clasificación.

•

Razonamiento deductivo.

•

Razonamiento inductivo.

•

Razonamiento convergente.

b)�Producción�de�ideas •

Pensamiento divergente.

•

Capacidad de abstracción.

c)�Estrategias�de�solución •

Selección de estrategias (identificación del problema y creación de hipótesis de solución).

•

Aplicación de estrategias.

•

Evaluación del resultado.

d)�Comprensión�y�juicio�social A principios de la década de 1990, el programa desarrollado por D'Zurilla y Goldfried es adaptado y modificado por Von Cramon y Von Cramon para el tratamiento específico de los déficits ejecutivos asociados a las lesiones cerebrales (Von Cramon y Von Cramon, 1991, 1992 y 1994; Von Cramon et al., 1992). El programa propuesto por estos autores se estructura en cuatro fases: •

Fase�1. Formulación del problema: definición del objetivo de la tarea.

•

Fase�2. Generación de soluciones.

•

Fase�3. Selección de la solución más adecuada entre las diversas opciones disponibles.

•

Fase�4. Verificación del resultado (reconocimiento de errores y corrección).

Para lograr resolver una situación problemática es necesario identificar información relevante y separarla de aquella no relevante. La utilización de ejercicios en los que el sujeto debe extraer la información más importante de un texto puede ser de gran utilidad. Otra opción es solicitarle que seleccione las ideas más importantes de un texto para seguidamente redactar un telegrama o un anuncio por palabras. Actividades como el completado de historias inacabadas o la discusión de los pros y los contras sobre temas concretos son actividades útiles para fomentar la generación de ideas (soluciones). La mejora de la

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capacidad de monitorización puede ser entrenada mediante ejercicios en los que el sujeto deba estar pendiente de los errores, las irregularidades y los fallos de un compañero durante la ejecución de una tarea determinada. Autores como Evans o Robertson han desarrollado programas de resolución de problemas partiendo de los trabajos de Von Cramon y Von Cramon. El programa planteado por Evans interviene sobre los siguientes procesos: 1) capacidad de percibir la existencia del problema, monitorizar e implementar la solución (monitorización on line), 2) desarrollo del plan de acción (planificación) y 3) iniciación de la acción (traspasar la intención a acción) (Evans, 2001). Por su parte, Robertson (1996; Levine et al., 2000), basándose en el modelo de FFEE propuesto por Duncan et al. (1986 y 1996), diseña un programa formado por los siguientes pasos: •

Paso�1: ¡STOP! → orientación. El paciente es entrenado para ser capaz de valorar el estado actual de la cuestión y tomar conciencia del objetivo de la tarea.

•

Paso�2: identificación y selección de los objetivos.

•

Paso�3: fracionamiento de los objetivos en subobjetivos.

•

Paso�4: interiorización de los objetivos, subobjetivos e intenciones de la tarea.

•

Paso�5: verificación; comparación de los resultados obtenidos con los objetivos marcados previamente.

Otra técnica ampliamente utilizada en la rehabilitación de las FFEE es el entrenamiento� en� autoinstrucciones (Cicerone y Giacino, 1992; Cicerone y Wood, 1987; Hux, Reid y Lugert, 1994; Lawson y Rice, 1989), que toma como marco teórico las hipótesis de Luria sobre la función reguladora del lenguaje. Según este autor, la capacidad del lenguaje para modular la conducta se adquiere a través de tres estadios. Inicialmente las palabras del adulto dirigen al niño actuando como estímulos condicionados y sirviendo de control externo para iniciar o detener una acción. En una etapa siguiente, el niño desarrolla el habla autodirigida, dentro de un sistema analítico de conexiones significativas, que le permite controlar su propia conducta. Finalmente el lenguaje dirigido a sí mismo se convierte en autoinstrucciones subvocales encubiertas que permiten al niño autorregular su conducta (el lenguaje encubierto o interno asume un papel de autogobierno) (Luria, 1980). Partiendo de los supuestos de Luria, Meichenbaum y Goodman (1971) diseñan un programa de entrenamiento en autoinstrucciones que comprende cinco pasos:

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•

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Modelado�cognitivo: a fin de resolver un determinado problema el terapeuta realiza la tarea proporcionándose a sí mismo instrucciones en voz alta.

•

Guía�externa: el sujeto desarrolla la misma tarea siguiendo las instrucciones dadas por el terapeuta.

•

Autoguía�manifiesta: el sujeto realiza la tarea dándose instrucciones en voz alta.

•

Autoguía�manifiesta�atenuada: el sujeto ejecuta la tarea susurrando las autoinstrucciones.

•

Autoinstrucción� encubierta: el sujeto utiliza el lenguaje interno para guiar su propia conducta.

Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los programas de resolución de problemas tienen como finalidad fomentar el autocontrol de la conducta y la capacidad reflexiva del sujeto con déficit ejecutivo. En ambos casos, el objetivo no es enseñar al individuo qué tiene que pensar, sino cómo debe hacerlo. Junto a las dos técnicas descritas en los apartados anteriores, el entrenamiento en la utilización de ayudas externas también ha mostrado ser útil en el tratamiento de los déficits ejecutivos (Burke, Zencius, Wesolowski y Doubleday, 1991; Delazer, Bodner y Benke, 1998; Evans, Emslie y Wilson, 1998; Manly, Hawkins, Evans, Woldt y Robertson, 2002; Sohlberg, Sprunk y Metzelaar, 1988). En este contexto es adecuado emplear las ayudas externas utilizadas en la rehabilitación de la memoria (previa modificación de la finalidad para la que son empleadas). Mientras en la rehabilitación de la memoria tales ayudas buscan compensar los déficits amnésicos, en el tratamiento de los déficits ejecutivos el objetivo principal es ayudar al sujeto a organizar sus actividades cotidianas y guiarle en la ejecución de las mismas. La elaboración de listas en las que se recogen los pasos necesarios para realizar con éxito una actividad (por ejemplo el aseo personal o cocinar) facilita la monitorización de la misma (es aconsejable que una vez realizado cada uno de los pasos éste sea tachado de la lista). Los soportes externos tipo agenda o calendario posibilitan la planificación de actividades de forma racional y ordenada, a la vez que ayudan a priorizar tareas al identificar las actividades más importantes. Asimismo, es una forma eficaz de gestionar el tiempo: con demasiada frecuencia las personas con déficits ejecutivos sobreestiman el tiempo que van a necesitar para realizar determinadas actividades. La utilización de ayudas externas para compensar las limitaciones funcionales causadas por los déficits ejecutivos incrementa la sensación de autonomía y favorece la autoestima del individuo. Si bien en un primer momento éste

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puede ser reticente a utilizar ayudas externas, es importante trasmitir la idea de que, gracias a ellas, su capacidad de organización y ejecución de tareas mejorará sustancialmente, lo cual revertirá directamente en su vida cotidiana. Recientemente Evans (2001) ha publicado un modelo de rehabilitación en la resolución de problemas que toma como base el formato propuesto por Von Cramon en un marco de intervención grupal que se reúne dos veces por semana durante ocho o diez semanas y en el que se sigue un marco de planificación y resolución de problemas. En concreto se sigue un proceso que implica la toma de conciencia del problema, la monitorización, la evaluación, el desarrollo de un plan y el inicio de la acción dirigido a su resolución. Marco para la planificación y solución de problemas

Fuente: Evans, 2001

Por último, otros autores como Robertson (1996) y Burgess y Robertson (2002) vienen insistiendo desde hace años en esta idea, por lo que plantean una serie de situaciones para mejorar la capacidad de resolución de problemas y que pueden ser utilizadas como material básico con este propósito. En todas ellas se familiariza al paciente con la utilización de un proceso de razonamiento

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que podemos denominar con las siglas IDEAL, donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se debe llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso cognitivo de resolución de problemas. I�= identificación del problema D�= definición y representación del problema E�= elección de posibles estrategias A = actuación basada en una estrategia L�= logros, evaluación de los resultados 3.3. Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios de revisión en cuanto a que, hoy en día, ninguna de las técnicas revisadas acumula evidencias suficientes para poder establecer una recomendación de primer órden en la rehabilitación de las funciones ejecutivas. El entrenamiento en estrategias formales de solución de problemas es probablemente efectivo para mejorar el estilo de afrontamiento ante situaciones complejas (menos impulsivo) así como el funcionamiento psicosocial, especialmente cuando se aplica a situaciones de la vida cotidiana. No obstante, los pacientes más graves pueden no beneficiarse de estos procedimientos. Por otra parte, las intervenciones orientadas a promover estrategias internas de autorregulación, generalmente mediante autoinstrucciones y la supervisión de la conducta, son posiblemente efectivas para mejorar el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la vida cotidiana. Técnicas como las autoinstrucciones son también útiles en la rehabilitación de problemas atencionales, visoespaciales o de memoria. Hay además evidencias de que favorecen la reducción de conductas inadecuadas e incrementan la capacidad de autorregular las emociones, especialmente cuando se combinan con procedimientos de modificación de la conducta. En cuanto a las intervenciones orientadas a mejorar la conciencia de los déficits, el reducido número de estudios con sujetos control, así como la heterogeneidad de los métodos empleados, no permiten, por el momento, establecer recomendaciones específicas. A pesar de la importancia que se atribuye a la conciencia de los déficits como mediador de los resultados de la rehabilitación, siguen siendo pocos los estudios que abordan las intervenciones en esta área. A pesar de las evidencias a favor del uso de estrategias de solución de problemas o de técnicas de autorregulación conductual, un importante número de pacientes queda fuera del alcance de estas intervenciones, bien por padecer múltiples problemas cognitivos o por presentar alteraciones severas en su funcionamiento ejecutivo. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la estructuración del entorno y del uso consistente de ayudas externas para mejorar de forma discreta en algunas habilidades o conductas. Varios estudios apoyan este punto y sugieren que las ayudas externas y la modificación del entorno constituyen un panorama prometedor para los pacientes más graves.

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3.4. Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación de las funciones ejecutivas Selección�y�ejecución�de�planes�cognitivos Material: una lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la vida cotidiana de diferente complejidad. Instrucciones: se dice al paciente "Ahora te voy a decir actividades de la vida diaria y quiero que me expliques qué es lo que haces para llevarlas a cabo y cómo resuelves los problemas que puedan surgir. Por ejemplo, ¿qué haces para preparar café? [...] ¿Qué harías si has preparado una comida para celebrar tu cumpleaños y uno de los invitados es alérgico a ella?". Ejemplos: a)�Conocimiento de los pasos requeridos para una actividad compleja •

Preparar un café.

•

Elaborar un menú.

•

Solicitar una tarjeta de crédito.

•

Limpiar el coche.

•

Cambiar la rueda de un coche.

b)�Habilidades de organización de objetivos •

Ir a una tienda y apuntar los horarios.

•

Comprar sellos para diferentes destinos.

•

Elegir la compañía telefónica más barata.

•

Solicitar información sobre el horario de autobuses a una ciudad.

c)�Planificación de actividades en grupo •

Fiesta de cumpleaños.

•

Organización de una comida campestre.

d)�Revisión de los planes •

Alguien es alérgico a la comida preparada para la fiesta.

•

Hay huelga de autobuses.

•

Llueve el día de la comida campestre.

Razonamiento Material: aplicación informática de razonamiento lógico.

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Instrucciones: “En la siguiente tarea el objetivo es resolver el problema que te plantea el programa. Para ello, debes prestar atención a las pistas que te da el programa para resolver el problema y cumplir las restricciones que se te imponen”.

Fuente: http://www.usaelcoco.com/

Variantes: Podemos encontrar otras tareas de razonamiento lógico en el siguiente enlace: http://ntic.educacion.es/w3//eos/MaterialesEducativos/mem2011/ razonamiento_logico/actividades/rl.html Razonamiento�social Material: una lámina para el profesional en la que aparecen diferentes situaciones cuya resolución implica diferente grado de razonamiento social. Instrucciones: se dice al paciente "Ahora te voy a decir una serie de situaciones y me debes contestar algunas preguntas con respecto a ellas. Por ejemplo, ¿qué deberías hacer si se te avería el coche en la autopista? [...] ¿Por qué crees que la gente se tapa la boca cuando estornuda?". Ejemplos: a)�¿Qué deberías hacer...

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•

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si el inodoro de tu casa no va bien y cuando tiras de la cadena se vierte agua?

•

cuando vas a pagar unas compras y te das cuenta de que no has cogido la cartera?

•

si se avería el coche en una autopista?

b)�Señala algunas razones por las cuales la mayoría de la gente... •

se cubre la boca cuando estornuda.

•

hace regalos a sus familiares y amigos por su cumpleaños.

•

enciende las luces cuando conduce con niebla.

•

no fuma o le gustaría dejar de fumar.

•

se cubre las heridas abiertas.

•

duerme un mínimo de siete horas.

•

lleva zapatos de suela de goma en invierno.

•

responde al teléfono cuando suena.

•

mira el menú antes de pedir la comida en un restaurante.

•

no tiene varias parejas al mismo tiempo.

•

se asegura de que los fogones están apagados cuando ha terminado de cocinar.

c)�¿Que cosas diferentes serían probables que te ocurrieran si... •

bebes demasiado en una fiesta y vuelves conduciendo a casa?

•

te saltas un semáforo en rojo?

•

te olvidas de hacer la compra?

•

te irritas y gritas demasiado en un grupo?

•

llegas a una cita una hora tarde?

•

estás fumando mientras preparas la comida?

d)�¿Cuándo sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que... •

dieras un consejo?

•

gritaras o lloraras?

•

hicieras una llamada a cobro revertido?

•

te quitases los zapatos?

•

tomaras a alguien una foto con tu cámara?

•

cancelases una cita para ir a cenar?

e)�¿Que sería lo apropiado cuando... •

un amigo te dice que su padre acaba de fallecer?

•

tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto?

•

un vendedor te insiste en que le compres algo?

•

no vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa?

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Razonamiento�y�supervisión�de�la�conducta Material: aplicación informática dirigida a encontrar un código oculto de números o colores. Instrucciones: “En la siguiente tarea el objetivo es adivinar una combinación de cuatro colores. Para ello, deberás ir proponiendo diferentes combinaciones y el programa te irá respondiendo en base a dos criterios: si coloca fichas blancas te está indicando el número de colores que has acertado, pero están en una ubicación incorrecta; si coloca fichas negras te indica el número de colores que han sido acertados y que se encuentran en la posición correcta. En base a las respuestas del programa habrá que ir modificando la combinación hasta llegar a averiguar la serie de colores correcta”.

Fuente: http://ntic.educacion.es/w3//eos/MaterialesEducativos/mem2011/razonamiento_logico/actividades/rl.html

Planificación Material: aplicación informática de planificación. Instrucciones: “En la siguiente pantalla aparece la imagen de un garaje de coches aparcados. Tu tarea consiste en planificar los movimientos necesarios para poder extraer el coche por la salida (exit) con el menor número de movimientos posible. Debes intentar planificar los movimientos mentalmente antes de llevarlos a cabo”.

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Fuente: http://www.juegosdelogica.com/neuronas/atascohtm

Variantes: Podemos encontrar otras tareas de planificación en los siguientes enlaces: http://www.qjuegos.com/juegos/732/IQ-Marathon-2.html http://clic.xtec.cat/db/jclicApplet.jsp?project=http://clic.xtec.net/ projects/seqes/jclic/seqes.jclic.zip Planificación Material: aplicación informática de planificación. Instrucciones: “En este juego tienes que conseguir tapar los agujeros con las cajas, arrastrándolas y realizando el menor número de movimientos posibles. Además, existen algunas limitaciones, como por ejemplo que no puedes arrastrar más de una caja a la vez o que no puedes arrastrar una caja que esté pegada a una pared desde ese lado. Recuerda que antes de comenzar a mover las cajas debes planificar mentalmente los movimientos que vas a llevar a cabo”.

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Fuente: http://www.1juegos.net/juegos/full/index.php?url=boxworld.swf&id=962

Inhibición�de�la�interferencia Material: aplicación informática de presentación de estímulos en la que aparezcan números y palabras que designen números que sean incongruentes con la imagen presentada. Instrucciones: “En la siguiente pantalla aparecerá una palabra y un número. Tu tarea consiste en decir el número que aparece en pantalla, sin leer la palabra que aparece”.

Archivo pptx Podéis acceder desde el enlace siguiente al archivo pptx de la tarea.

Inhibición�de�la�interferencia Archivo pptx

Material: aplicación informática de presentación de estímulos. Instrucciones: “A continuación aparecerán diferentes letras o números ubicados en distintos puntos de la pantalla. Tu tarea consiste en decir una letra al azar cuando lo que aparezca en la pantalla sea un número y decir un número al azar cuando aparezca una letra”. Variantes: La tarea puede hacerse más complicada si, además de la inhibición de la interferencia (inhibir la lectura del número o la letra que aparece) se le pide a la persona que realice otra tarea de forma paralela. Por ejemplo: “Simultánea-

Podéis acceder desde el enlace siguiente al archivo pptx de la tarea.

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mente, debes estar atento a los dibujos que aparecen en la pantalla junto a los números o las letras, ya que cuando aparezca la imagen de un papiro debes dar un golpe en la mesa con la palma de la mano”. Inhibición�de�la�interferencia Material: aplicación informática de presentación de estímulos. Instrucciones: “En las siguientes imágenes aparecerán diversos animales. La tarea consiste en dar un golpe en la mesa cuando aparezca cualquier animal, excepto el tigre”.

Pensamiento�inferencial Material: una lámina en la que aparecen una serie de preguntas inferenciales de diferente complejidad a las que el paciente debe responder. Instrucciones: se da la lámina al paciente y se acompaña de las siguientes instrucciones "Aquí tienes unas preguntas que debes contestar. Escribe la respuesta en la línea que hay dibujada para tal fin". Si es necesario se puede plantear una pregunta de ejemplo para facilitar la comprensión del paciente, por ejemplo, "La pelota se metió en el hoyo, ¿A qué deporte jugaba? _______________".

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Ejemplos: 1) Es un día maravilloso para ir de picnic. ¿Qué tiempo hace? ______________________ 2)

Coge

cacahuetes

con

la

trompa.

¿De

qué

animal

se

trata?

_______________________ 3) Tiene en cada mano un palo y lleva el ritmo de maravilla. ¿Qué instrumento toca?_____________________________ 4)

Sacó

helado

y

un

plato.

¿En

qué

habitación

está?

_____________________________ 5) Se abrocha la cazadora y se pone guantes y bufanda. ¿Qué tiempo hace?_______________________________ 6) El coche tiene luces rojas arriba, una sirena y una emisora de radio. ¿De qué coche se trata?__________________________ 7) Las hojas secas se mueven con el viento. ¿Qué época del año es? __________________________ 8) Después de ponerse los patines, se coloca el protector de la cara, coge el palo y se coloca en su sitio en la pista de hielo. ¿Qué juego está practicando? ________________ 9) Le escuecen los ojos y se le caen las lágrimas por las mejillas mientras corta. ¿Qué está cortando? ____________________________ 10) Una tostada, un bote de mermelada y una caja de cereales en la mesa. ¿Qué comida del día acaba de hacerse? ____________________________ 11) Ella va del garaje a la puerta trasera de su casa y abre el bolso para coger algo. ¿Qué está buscando? _________________________________________ 12) Se pone el delantal, calienta el horno, saca el recipiente. ¿Qué va a hacer?____________ 13) Coge la pelota, la pasa al base y encesta una canasta de tres puntos. ¿Qué juego es?____________________________ 14) La lluvia en _______________ es pura maravilla. ¿De qué ciudad se trata? 15) Alquila un esmoquin para esta noche. ¿Adónde crees que va? __________________

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16) Cuando se abre la puerta, dos personas salen y un hombre entra. Luego la puerta se cierra y el hombre pulsa el botón número tres. ¿Dónde está? _________________________ 17) Hay muchas plantas y flores secas alrededor a la venta, pero tú estás buscando una orquídea. ¿Dónde estás?____________________________ 18) Metes la llave en el contacto y te abrochas el cinturón. ¿Dónde estás?_____________________________________ 19) Estás sentado en las gradas, hay mucha gente. Estás viendo a hombres con trajes de colores y un balón en el campo. ¿A qué están jugando? __________________________ 20) Lanza la pelota con el palo número tres para llegar al green, allí la mete en el hoyo con dos golpes cortos. ¿Qué hace?_____________________________ Categorización�y�fluidez�verbal Material: una lámina para el profesional con ejemplos de características de objetos. Instrucciones: "Ahora te voy a decir una característica y tú me debes decir tres objetos que la cumplan. Por ejemplo, dime tres juguetes a los que se tiene que dar cuerda". Ejemplos: 1) Juguetes a los que das cuerda. 2) Cosas blancas que absorban. 3) Comida que se enrolla. 4) Cosas hechas de lana que guardan calor. 5) Nombres de ríos de España. 6) Lugares solitarios que son fríos. 7) Deportes en los que no se usa un balón. 8) Cosas que sean de oro y que no sean joyas. 9) Cosas que crecen bajo tierra. 10) Cosas ruidosas que destruyen. 11) Aparatos eléctricos con contador de tiempo. 12) Cosas que soplas y no son instrumentos musicales. 13) Vehículos que no tienen motor. 14) Cosas que son redondas y giran. 15) Partes de comida cocinada que tú no comes. 16) Cosas que son líquidas y blancas. 17) Cosas que suben y montas en ellas. 18) Cosas que cambian de color. 19) Cosas que miras por la noche.

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20) Tamaños de palabras relacionadas con pequeño. 21) Cosas raras y brillantes. 22) Exploradores, conquistadores famosos. 23) Lugares famosos de España. 24) Tipos de bailes. 25) Animales grandes con motas. 26) Cosas inanimadas que tengan arrugas. 27) Sierras del mundo. 28) Ropas que vienen en parejas. 29) Tipos peligrosos de tiempo. 30) Cosas artificiales que bebes. 31) Cosas peligrosas asociadas con deportes. 32) Cosas que se ponen juntas antes de poder usarlas. 33) Cosas que tienes que romper antes de usar. 34) Tipos de instrumentos con teclados. 35) Cosas que se quiebran cuando se hacen viejas. 36) Direcciones relacionadas con un mapa. 37) Cosas que pulverizas en la boca. 38) Tipo de gente relacionada con los tribunales. 39) Cosas que son ásperas y redondas. 40) Cosas domésticas con tapa. Resolución�de�problemas Material: una lámina para el profesional en la que aparecen una serie de problemas funcionales. Instrucciones: se indica al paciente "Dime exactamente qué harías para solucionar los siguientes problemas". Ejemplos: 1) Recibes unos cheques que tú no has expedido y que tienen falsificada tu firma. 2) Tienes una familia numerosa y no te puedes permitir comprarles regalos a todos. 3) Tienes que elegir entre dos trabajos, uno en el que te pagan bien y otro en el que haces lo que te gusta. 4) Mientras conduces escuchas en la radio un informe metereológico extremadamente malo (huracanes, ventiscas y fuertes tormentas de lluvia). 5) Tienes un accidente de coche con el automóvil de un amigo. 6) El fuego de la barbacoa es demasiado fuerte y hace que algo prenda fuego. 7) No tienes más remedio que compartir el despacho con un compañero que no te gusta en absoluto. 8) Un amigo y compañero trata de conseguir trabajo. 9) Tanto tú como tu mujer trabajáis y vuestro hijo se pone enfermo cuando está en el colegio.

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10) Tienes que trasladarte, pero no puedes vender tu casa. 11) Explota la caldera. 12) Decides invertir tu dinero, pero no sabes por dónde empezar. 13) Un pariente cercano se pone gravemente enfermo, pero tú no puedes cuidarle. 14) Te ofrecen un trabajo nuevo, pero te sientes comprometido con tu jefe, que es también tu amigo. 15) Se cae alguien y sospechas que se ha roto el cuello. 16) Heredas una gran cantidad de dinero, pero no sabes qué hacer con ella. 17) Eres testigo de un robo o accidente y te amenazan para que no des información a la policía. 18) Recibes cinco facturas al mismo tiempo y no puedes pagarlas todas. 19) No te conceden un crédito que necesitas. 20) Tu jefe espera que tú hagas todo el trabajo mientras él se lleva todo el mérito. 21) Cuando conduces el coche de otra persona, te dan un golpe por detrás. 22) La oficina de Hacienda te notifica que te están revisando los impuestos. 23) No estás astisfecho con las reparaciones que le han hecho a tu coche. 24) Un amigo obeso se queja de su dieta constantemente, sin embargo se pasa el día comiendo dulces. 25) Algún alimento que has adquirido en el supermercado estaba estropeado cuando lo has abierto. 26) Accidentalmente echas café sobre los pantalones nuevos de alguien. 27) Cuando el fontanero se va de tu casa te das cuenta de que te falta dinero. 28) Un periodista escribe algo falso sobre ti. 29) No puedes cerrar el grifo de la cocina y te tienes que marchar de casa. 30) Cuando una noche estás conduciendo hacia casa te quedas sin las luces del coche. Manejo�de�información�independiente Material: una lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la vida cotidiana de diferente complejidad. Instrucciones: se dice al paciente "Te voy a plantear unas preguntas y quiero que contestes a ellas tan concretamente como puedas". Ejemplos: 1) ¿Por qué se forman los sindicatos? 2) ¿Por qué se fijan los impuestos? 3) ¿Cómo encontrarías una dirección sin preguntar a nadie? 4) ¿Dónde encontrarías ayuda para desatascar el desagüe? 5) ¿Es una milla lo mismo que un kilómetro? 6) ¿Cuáles son algunas de las provincias más pequeñas? 7) ¿Qué hace que la comida se estropee? 8) ¿Qué es la Copa del Rey?

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9) ¿Qué es only you? 10) ¿Cuáles son algunas de las cordilleras que existen en nuestro país? Inhibición�de�la�respuesta�habitual Material: unas láminas para el profesional en las que aparecen diferentes frases incompletas. Instrucciones: Parte�A.�Iniciación.�Completado�normal El sujeto recibe las siguientes instrucciones: "Yo le voy a decir una serie de oraciones en las que falta siempre la última palabra. Le voy a pedir que me escuche atentamente y, cuando yo termine de decirle la oración, usted me dirá la palabra que a su criterio la completa mejor. Debe decirme sólo una palabra y en el menor tiempo posible. Las oraciones no son difíciles y en general es sencillo encontrar la palabra que falta. De todas maneras, practicaremos con algunos ejemplos". Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujetos practiquen. Una vez completados los ejemplos, se propondrá lo siguiente: "Las oraciones serán similares a las de los ejemplos. Es importante la velocidad con la que responda. Entonces, cuando escuche cada oración, su tarea consistirá en decir la palabra adecuada de la manera más rápida posible". Si el sujeto no logra cumplir con la tarea, pueden darse explicaciones suplementarias. Se leerán las oraciones a un ritmo de lectura normal. La duración del tiempo de respuesta, medida por el examinador, comienza una vez pronunciada la última palabra de la oración y se termina en el momento en el que el sujeto comienza a emitir su respuesta. Ejemplos: a)�Untó las tostadas con... b)�Las tasas de criminalidad aumentaron este... 1) Juan saludó a Laura con un... 2) Caminamos un par de... 3) El bebé no paró de llorar en toda la... 4) Tres personas han resultado gravemente heridas en un... 5) A la mayoría de los gatos les gusta tomar... 6) El tenista logró el torneo más importante de su... 7) La torta fue puesta en la... 8) Todas las mañanas, María lleva a su hijo a la... 9) ¿Qué debe hacer el gobierno para detener la...? 10) Este año se infectaron casi dos millones de... 11) El huracán destruyó cinco... 12) Toda la ciudad se había reunido para ver al gobernador dar un... 13) Cerró las ventanas para que no entraran...

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14) Corrieron para alcanzar el... 15) Los docentes de todo el país dieron su... Parte�B.�Supresión�de�la�respuesta�habitual.�Completado�anormal La parte B se efectúa inmediatamente después de la parte A. Antes de comenzar, el examinador le dice al sujeto: "Esta tarea es algo diferente a la primera. Le voy a leer oraciones en las que, tal como ocurría antes, falta la última palabra pero, en este caso, usted debe decir una palabra que no tenga nada que ver con el contenido de la oración. No es fácil al principio. Comenzaremos con algunos ejemplos". Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujetos practiquen. Si el sujeto responde con una palabra cercana desde el punto de vista semántico, se le pedirá que intente producir otra un poco más lejana. Si no es capaz de encontrar una, el examinador puede sugerir una que no tenga ninguna relación con los ejemplos. Si, durante el transcurso de la prueba, se observa que el sujeto completa la oración con palabras ligadas al contexto, el examinador puede suspender y repetir la consigna de la tarea. En la práctica, con algunos sujetos es necesario repetir redundantemente la consigna después de cada oración. Si el sujeto no puede producir una respuesta antes de los sesenta segundos, el ensayo se da por terminado y se especifica que superó el tiempo estipulado. Ejemplos: a)�Juan guardó los bombones en la... b)�Sonrió con calidez y me tendió la... 1) Su trabajo es sencillo la mayor parte del... 2) El árbitro dio por finalizado el... 3) En el primer renglón escriba su... 4) El capitán quiso hundirse con su... 5) El médico le diagnosticó una grave... 6) Era una obra pensada para los... 7) Las veredas se habían llenado de... 8) La mayoría de los tiburones atacan cerca de la... 9) El martes, la ciudad se quedó sin... 10) Colgó el cuadro en la mejor... 11) Muchos hombres se encuentran sin... 12) El perro persiguió por toda la casa a nuestro... 13) Llamó por teléfono al hermano de su... 14) Sólo algunos pasaron el... 15) La renuncia del ministro sorprendió a todos sus... Cognición�social

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Material: unas láminas con diferentes hisotrias y preguntas asociadas a cada una de ellas. Instrucciones: "Ahora te voy a leer una historia y después te haré una pregunta sobre ella. Escucha atentamente". Puede ser el propio paciente el que lea la historia en voz alta o baja. Ejemplos: ToM�1 Pedro es un gran mentiroso. Su hermano Luis sabe de sobra que Pedro nunca dice la verdad. Ayer Pedro cogió la pala de ping-pong de Luis y Luis sabe que Pedro la escondió en alguna parte, por eso no logra encontrarla. Está muy enfadado. Así que va hacia Pedro y le pregunta "¿dónde está mi pala de pingpong? La debes de haber escondido en el armario o debajo de tu cama porque he mirado por todos los demás rincones. Dime, ¿dónde está? ¿En el armario o debajo de tu cama?" Pedro le dice que la pala está debajo de su cama. ¿Por que irá Luis a buscar la pala en el armario? ToM�2 Durante la guerra, el ejército rojo captura a un miembro del ejército azul. Quiere que les diga dónde tiene su ejercito escondidos los tanques, si en el mar o en la montaña. Los rojos saben que el prisionero no les va a decir la verdad para proteger a los suyos, así que piensan que va a mentir en su respuesta. Pero el prisionero es muy astuto y listo y no permitirá que sus enemigos encuentren los tanques. En realidad los tanques están en la montaña. Cuando los del bando contrario le preguntan dónde están los tanques, él responde "están en la montaña". ¿Por qué responde eso el prisionero? ToM�3 Álex siempre tiene hambre. Hoy en el colegio toca su comida favorita, hamburguesa con patatas. Él es un chico muy avaricioso y le gustaría que le pusieran más hamburguesas que a los demás, aun sabiendo que su madre tiene preparada una buena cena para cuando él llegue a casa. Pero a cada niño le corresponde una sola hamburguesa y no más. Cuando le llega el turno, Álex dice "por favor, ¿podrían ponerme dos hamburguesas?, es que hoy no voy a tener nada para cenar en casa". ¿Por qué Álex dice eso?

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ToM�4 Julia quería comprarse un gatito, así que fue a ver a la señora Alonso, que tenía muchos gatitos que no quería. La señora Alonso amaba a los gatitos y era incapaz de hacerles ningún daño, pero no podía mantenerlos a todos. Cuando Julia fue a visitarla no estuvo muy segura de querer uno de los gatitos de la señora Alonso porque todos los que tenía eran machos y ella siempre había querido una hembra. Pero la señora Alonso le dijo "si nadie compra los gatitos no tendré mas remedio que ahogarlos". ¿Por qué dijo eso la señora Alonso? ToM�5 Hoy tía Amelia ha venido a visitar a Pedro. Pedro quiere mucho a su tía pero hoy lleva un nuevo peinado que Pedro encuentra muy feo. Pedro cree que su tía está horrorosa con ese pelo y que le quedaba mucho mejor el que llevaba antes. Pero cuando tía Amelia le pregunta a Pedro "¿qué te parece mi nuevo peinado?" Pedro contesta "¡oh! ¡estás muy guapa!". ¿Por qué le dice eso Pedro? ToM�6 Elena estuvo todo el año deseando que llegaran las Navidades porque sabía que en Navidad podría pedir un conejo a sus padres. Elena estaba loca por tener un conejo. Finalmente llegó el día de Navidad y Elena corrió a desenvolver la gran caja que sus padres le habían regalado. Ella estaba segura de que sería un conejito en una jaula. Pero cuando abrió el paquete, con toda la familia a su alrededor, se dio cuenta de que su regalo era una aburrida enciclopedia que ella no quería en absoluto. Aun así, cuando los padres de Elena le preguntaron si le había gustado su regalo de Navidad ella dijo "es precioso, gracias. Es justo lo que quería". ¿Por qué dijo eso? ToM�7 Una noche la señora García se dirige hacia su casa. No le gusta caminar sola en la oscuridad porque siempre teme que alguien la atraque. Es una persona muy miedosa. De repente, aparece la sombra de un hombre. Éste tiene la intención de pedirle la hora a la señora García, así que se dirige hacia ella. Cuando ella ve que un hombre se le acerca, empieza a temblar y dice "tome mi monedero, pero no me haga daño por favor". ¿Por qué le dice eso?

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ToM�8 Un ladrón sale corriendo después de robar en una tienda. Mientras corre, un policía que está de servicio observa que se le cae un guante. Él no sabe que ese hombre es un ladrón, sólo quiere avisarle de que ha perdido el guante. Pero cuando el policía grita "oiga, usted, ¡pare!", el ladrón se da la vuelta, ve al policía y se entrega. Levanta las manos y reconoce que acaba de robar en la tienda. ¿Por qué hace eso el ladrón? Cognición�social�y�dilemas�éticos�impersonales Material: unas láminas en las que están descritos diferentes problemas morales y no morales. Instrucciones: "Te voy a leer diferentes situaciones hipotéticas y luego te haré alguna pregunta sobre ellas. Escucha atentamente cada una de las situaciones". Ejemplos: Dilemas�no�morales 1)�Medicamento genérico Te duele la cabeza. Vas a la farmacia con la intención de comprar un medicamento con un nombre comercial determinado. Cuando llegas a la farmacia te dicen que ese medicamento está agotado. El farmacéutico, al que conoces desde hace tiempo y en el que tienes confianza, te ofrece un medicamento genérico que tiene en la farmacia que es, según sus propias palabras, "exactamente el mismo" que el que tú querías comprar. ¿Crees apropiado comprar el medicamento genérico que te ofrece el farmacéutico en lugar de buscar en otras farmacias el medicamento que habías ido a comprar? 2)�Ordenador Estás pensando en comprarte un ordenador nuevo. En este momento el ordenador que te gusta cuesta 1.000 euros. Un amigo que conoce el mercado de los ordenadores te dice que el próximo mes costará 500 euros. Si esperas hasta el mes que viene para comprar el ordenador tendrás que usar el viejo durante unas semanas más de lo que querías en un principio, pero eso no impide que hagas todo lo que tenías que hacer porque puedes hacerlo con el viejo ordenador.

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¿Crees apropiado usar tu viejo ordenador unas pocas semanas más para ahorrar 500 euros en la compra del nuevo ordenador? 3)�Ruta Un viejo amigo te ha invitado a pasar el fin de semana con él en su casa de verano. Quieres ir a su casa en coche y hay dos caminos para llegar: la autopista y la carretera de la costa. La autopista te llevará a casa de tu amigo en tres horas, pero el paisaje a lo largo del viaje es muy aburrido. La carretera que va por la costa te llevará en tres horas y cuarto y el paisaje durante el trayecto es impresionante. ¿Crees apropiado coger la carretera costera para disfrutar del bonito paisaje mientras conduces? 4)�Footing Esta tarde quieres hacer dos cosas: ir a hacer footing y trabajar un poco en casa. Normalmente te gusta dejar el trabajo terminado antes de ir a hacer ejercicio. Ahora hace buen tiempo, pero has oído en la previsión meteorológica que lloverá dentro de dos horas. No te gusta correr con lluvia y no te importa qué tiempo hace cuando estás trabajando en casa. ¿Crees apropiado trabajar ahora en casa con la intención de ir a correr en un par de horas para tener hecho el trabajo antes de practicar ejercicio? 5)�Preparando la comida Vas a comer pasta con verduras y decides en qué orden preparar la receta. Tienes mucha prisa. Ahora te apetece cortar verduras. Si empiezas primero por poner el agua a hervir y entonces cortas las verduras se hará en 20 minutos. Si cortas las verduras y después pones el agua a hervir se hará en 40 minutos. ¿Crees apropiado cortar las verduras primero y después poner el agua a hervir sólo porque te apetece cortar las verduras ahora? Dilemas�morales�impersonales 1)�El tren Estás en la cabina de un tren que rápidamente se acerca a una bifurcación de las vías. En la vía de la izquierda hay un grupo de cinco trabajadores. En las vías de la derecha hay un solo trabajador.

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Si no haces nada el tren irá hacia la izquierda y causará la muerte de cinco trabajadores. La única manera de evitarlo es girando un botón del panel de mando que hará que el tren vaya hacia la derecha y causará la muerte de un trabajador. ¿Crees apropiado girar el botón para evitar la muerte de cinco personas? 2)�Humo Eres el vigilante nocturno de un hospital. Debido a un incendio en el edificio de al lado, está llegando por el sistema de ventilación un humo que puede ser mortal. En una habitación del hospital hay tres pacientes. En otra, hay sólo uno. Si no haces nada, el humo entrará en la habitación de los tres pacientes y causará la muerte de los tres. La única manera de evitarlo es tocando un botón que hará que el humo llegue a la habitación donde hay un paciente, al que le provocará la muerte. ¿Crees apropiado tocar el botón para evitar la muerte de tres pacientes? 3)�Currículum Tienes un amigo que está buscando trabajo sin mucho éxito. Tu amigo cree que será más fácil que le contraten si tiene un currículum mejor. Decide añadir cierta información falsa en el currículum para mejorarlo. De este modo, consigue un contrato, pero pasando por delante de varios candidatos que estaban realmente mejor preparados para el puesto que él. ¿Crees que es apropiado que tu amigo ponga información falsa en el currículum para conseguir trabajo? 4)�Comida ilegal Eres un abogado que está trabajando en un caso. El juez que presidirá la sala es alguien que tú conoces de la universidad. Los dos erais buenos amigos entonces, pero décadas después, él apenas te recuerda. Estás seguro de que, si le invitases a comer, podrías refrescarle la memoria y que te empezase a ver como un viejo amigo, lo que te beneficiaría en el caso en el que trabajas. Es ilegal que los jueces y abogados que trabajan en el mismo caso tengan encuentros sociales. ¿Crees apropiado quedar con el juez para ayudarte a ganar el caso? 5)�Cartera perdida

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Estás caminando por la calle cuando te encuentras un monedero tirado en la acera. Abres el monedero y ves que contiene varios cientos de euros en billetes y el carné de conducir del propietario. Viendo las tarjetas de crédito y otras cosas que hay en el monedero, llegas a la conclusión de que el dueño del monedero está forrado. Tú has tenido unos pagos recientemente y te vendría bien algo de dinero extra. Consideras la posibilidad de mandar por correo al propietario el monedero sin el dinero, que te lo habrás quedado tú. ¿Crees apropiado quedarte con el dinero que encontraste en el monedero para tener algo de dinero para ti? Cognición�social�y�dilemas�éticos Material: unas láminas en las que están descritos diferentes problemas éticos. Instrucciones: "Te voy a leer diferentes situaciones hipotéticas y luego te haré alguna pregunta sobre ellas. Escucha atentamente cada una de las situaciones". Ejemplos: 1)�Trasplante Eres médico. Tienes cinco pacientes y todos están a punto de morir, cada uno por el fallo de un órgano distinto. Tienes otro paciente que está sano. La única manera que tienes de salvar las vidas de los cinco pacientes es trasplantando cinco de los órganos de ese chico joven (en contra de su voluntad) a los cuerpos de los otros cinco pacientes. Si lo haces, el chico joven morirá, pero vivirán esos cinco pacientes. ¿Crees apropiado llevar a cabo ese trasplante para salvar a cinco pacientes? 2)�Puente Un tren se acerca a la vía donde hay cinco hombres trabajando, que serán arrollados si el tren sigue su trayecto. Estás en un puente que pasa por encima de las vías, entre el tren que se acerca y los cinco trabajadores. Cerca de ti, en ese puente, hay un extraño que es muy alto. La única manera de salvar las vidas de los cinco trabajadores es empujando a ese extraño del puente y tirándolo a las vías, ya que al ser tan alto el maquinista lo verá y parará el tren. El extraño morirá arrollado si haces eso, pero los cinco trabajadores se salvarán. ¿Crees apropiado empujar al extraño a las vías para salvar a los cinco trabajadores? 3)�Asfixia por dinero

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Estás en la sala de estar de un hospital esperando a visitar a un amigo que está ingresado. Un hombre joven que está sentado a tu lado te explica que su padre está muy enfermo. Los médicos creen que vivirá como mucho una semana. Te explica además que su padre tiene una póliza de un seguro de vida millonaria que finaliza a medianoche. Si el padre muere antes de la medianoche, este hombre recibirá una gran cantidad de dinero. Dice que el dinero sería un gran alivio para él, no tanto como que su padre viviese unos pocos días más. Te ofrece medio millón de euros si vas a la habitación de su padre y lo asfixias con la almohada. ¿Crees apropiado matar al padre de ese hombre para conseguir dinero para ti y para su hijo? 4)�Bebé que llora Los soldados enemigos han tomado tu ciudad. Tienen órdenes de matar a todos los habitantes. Tú y algunos de los habitantes de la ciudad estáis refugiados en el sótano de una casa. Afuera oyes las voces de los soldados que han entrado en la casa para buscar objetos de valor. Tu bebé empieza a llorar fuerte. Le cubres la boca con la mano para amortiguar el ruido. Si le quitas la mano de la boca, el llanto llamará la atención de los soldados y te matarán a ti y al resto de las personas que estáis escondidas en el sótano. Para salvarte a ti y a los demás debes asfixiar a tu hijo hasta que muera. ¿Crees apropiado asfixiar a tu hijo para salvar tu vida y la de los demás que están escondidos contigo? 5)�Submarino Eres el capitán de un submarino militar que viaja bajo un gran iceberg. Una explosión a bordo ha causado una gran pérdida del suplemento de oxígeno y ha herido a un hombre de tu tripulación, que está perdiendo mucha sangre. El tripulante herido va a morir por las heridas tarde o temprano. El oxígeno que falta no es suficiente para toda la tripulación hasta volver a la superficie. La única manera de salvar a los demás miembros de la tripulación es disparando a matar al herido para que tengáis oxígeno suficiente el resto de la tripulación. ¿Crees apropiado matar al tripulante gravemente herido para salvar al resto de miembros de la tripulación? 3.5. Conclusiones En la rehabilitación de las funciones ejecutivas podemos establecer una declaración de principios generales para la rehabilitación que emerge de las hipótesis actuales sobre el funcionamiento de los lóbulos frontales:

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Aplicación de una estrategia de resolución de problemas IDEAL (I = identificar, D = definir, E = elegir, A = aplicar, L = ver logro).

•

Intervención sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atención dividida, habilidades pragmáticas, motivación).

•

Utilización de técnicas de modificación de la conducta para modificar conductas relacionadas con el síndrome disejecutivo (especialmente la distractibilidad, la impulsividad, la desinhibición y la perseveración).

•

Empleo de técnicas de reforzamiento diferencial, preferiblemente el coste de respuesta (Alderman, Fry y Youngson, 1995).

•

Las variables situacionales deben ser tenidas en cuenta en un buen programa rehabilitador (como el interés de la actividad, la presencia de distractores externos o la velocidad de presentación de los estímulos).

•

Los programas de rehabilitación deben ser ecológicos, por lo que deben contener estrategias específicas de generalización.

Conviene reconocer que, aun cuando se han realizado esfuerzos importantes en los últimos años, son escasos todavía los programas de rehabilitación basados en formulaciones teóricas y que ofrezcan estrategias de intervención diferenciadas para cada uno de los componentes y de los diferentes síndromes que han sido explicados anteriormente. Por lo tanto, se precisan nuevas investigaciones que nos ayuden a determinar la efectividad diferencial de algunas técnicas y programas en distintos grupos de pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo. No obstante, los resultados iniciales de algunos estudios recientes en esta dirección son prometedores (Tirapu, Martínez Sarasa, Casi, Albéniz, Muñoz Céspedes, 1999). Aunque en la bibliografía es fácil encontrar numerosos trabajos sobre las funciones ejecutivas, la inmensa mayoría de estos trabajos se centra en la definición del concepto y, sobre todo, en la evaluación de las alteraciones del funcionamiento ejecutivo en las enfermedades neurológicas y en los trastornos mentales. Así, son pocos los artículos o capítulos que se centran en la rehabilitación de dichas funciones y además casi todos plantean exclusivamente el objetivo que se debe rehabilitar (lo que queda delimitado por la propia definición) y pocos son los que plantean cómo se debe rehabilitar. De alguna manera y utilizando términos ejecutivos, podemos afirmar que se conoce y que se ha operativizado la "misión" de nuestra empresa, pero se sabe menos sobre el plan estratégico para lograrla. En este sentido es imprescindible plantear que un buen funcionamiento ejecutivo está condicionado por el adecuado funcionamiento de sistemas de los que depende este sistema cognitivo de alto nivel. Resulta difícil concebir un fun-

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cionamiento ejecutivo satisfactorio sin un eficiente sistema atencional, una buena memoria operativa, una adecuada motivación y unas emociones que nos guíen adecuadamente en la toma de decisiones. Esta división de las funciones ejecutivas y la propuesta de intervenir sobre cada una de ellas no garantiza el éxito, ya que las funciones ejecutivas precisan, posiblemente, de un buen funcionamiento de estos sistemas "esclavos", aunque el resultado no es la simple suma de dichas funciones sino una realidad emergente (como la unión de átomos de hidrógeno y oxígeno produce agua pero el agua posee propiedades que no pueden ser explicadas por la suma de las propiedades de ambos elementos químicos). En esta línea de argumentación se debe destacar que el síndrome disejecutivo debe ser entendido como una constelación de síntomas definidos tanto en el concepto de funciones ejecutivas (déficit en estas funciones) como en el concepto de síndrome disejecutivo (aparición de estas alteraciones), por lo que parece lógico que cada individuo debe ser entendido como un caso único donde debe actuarse sobre el síntoma. De hecho, es muy diferente que un paciente padezca un síndrome disejecutivo por falta de inhibición de respuestas irrelevantes, por emitir conductas impulsivas, por un problema de falta de generación de planes alternativos o por una falta de conducta autoiniciada. Si logramos definir en términos operativos el síntoma disejecutivo, nuestra labor rehabilitadora será más efectiva, aunque desde la perspectiva conceptual esto nos genere alguna pregunta ¿cuál es la heterogeneidad de los síntomas disejecutivos? ¿Existe un síntoma disejecutivo patognomónico y el resto son fenocopias de ese síntoma? ¿Responde cada síntoma disejecutivo a señales cerebrales diferenciadas? En definitiva, en lo que a las funciones ejecutivas se refiere, podemos afirmar que sólo hemos comenzado la andadura de un largo camino, en el que nos encontramos en la fase ejecutiva de la definición del problema, por lo que nos queda un largo camino por recorrer. Algunos aspectos reseñables para orientar ese camino en el futuro serían los siguientes: •

Consensuar una definición sobre las funciones ejecutivas y lo que dichas funciones contienen y cómo operan.

•

Mejorar los instrumentos de evaluación (sensibilidad y especificidad) (Lezak, 1992) y, sobre todo, mejorar la validez ecológica de dichos instrumentos (Burgess,1998).

•

Llegar a acuerdos entre los profesionales sobre protocolos de evaluación.

•

Investigar sobre métodos de evaluación de las capacidades ejecutivas premórbidas del paciente (las funciones ejecutivas tienen una naturaleza dimensional, por lo que todos poseemos un umbral disejecutivo).

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•

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Establecer protocolos de rehabilitación que, aunque individualizados, tengan en cuenta más la naturaleza del síntoma que la categorización del síndrome.

•

Diseñar estrategias específicas de generalización de los programas de rehabilitación.

•

Formalizar criterios consensuados entre la comunidad científica sobre la efectividad de los programas de rehabilitación (por ejemplo, sobre la utilización de grupos de control o medidas de evaluación sensibles a los cambios), que favorezcan la realización de estudios de carácter multicéntrico.

•

Profundizar en el diseño y la aplicación de técnicas conductuales, cognitivas y farmacológicas para las alteraciones emocionales y conductuales asociadas (sobre todo para el síndrome apático).

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