Fue Sr.vidaldina

ANEXO II (SELLO Y FIRMA)

Municipalidad de

FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE

Nº de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que sorresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN: 1.1

TIPO DE TRAMITE

1.2 TIPO DE OBRA

X

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

X

1.3

Fecha inicio de obra

EDIFICACION NUEVA

CERCADO

LICENCIA DE EDIFICACION

AMPLIACIÓN

DEMOLICION

REGULARIZACION DE LICENCIA

REMODELACIÓN

ACONDICIONAMIENTO (*)

MODIFICACION DE PROYECTO

REFACCIÓN

¨REFACCION (*)

AMPLIACION/REVALIDACION

(*) Solo para obras que se ejecutaran en bienes

DE LICENCIA

integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacion.

MODALIDAD DE APROBACIÓN A. APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE

C. APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION

PROFESIONALES

PREVIA POR COMISION TECNICA REVISORES URBANOS

B. APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION

D. APROVACION DE PROYECTO CON EVALUACION

POR:

1.4

PREVIA POR MUNICIPALIDAD

COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS

REVISORES URBANOS

ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

"C"

PRE - DECLARATORIA DE FÁBRICA

"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURIDICAS

"D"

INICIO DE OBRA

2 2. ADMINISTRADO: 2.1

(Según art. 8 de la Ley N° 29090)

PERSONA NATURAL:

PROPIETARIO

SI

NO

(En caso de condominos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

ORTIZ

CARBAJAL

Apellido Paterno

Apellido Materno

VIDALDINA Nombres

22087319 N° DNI/CE

Telefono

Correo Electronico

Domicilio

ICA

NASCA

Departamento

Provincia

BELLAVISTA

H

Urbanización/A.H./Otro Estado Civil

Mz

Soltero(a)

X

MARCONA Distrito

7 Lote Sub Lote

Av./Jr./Calle/Pasaje

Casado(a)

Viudo(a)

Nº

Int.

Divorciado(a)

Cónyuge Apellido Paterno

Apellido Materno

N° DNI/CE

2.2

Telefono

PERSONA JURIDICA

Nombres Correo Electronico

(En caso de condominos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

Razón Social o Denominación

RUC

Domicilio Departamento

Provincia

Distrito

Urbanización/A.H./Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av./Jr./Calle/Pasaje

Nº

Int.

2.3

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

ORTIZ

X

PERSONA JURIDICA

CARBAJAL

Apellido Paterno

VIDALDINA

Apellido Materno

Nombres

22087319

Telefono

DNI/CE

Correo Electronico

Domicilio ICA

NAZCA

Departamento

A.H. BELLAVISTA

H

Urbanización/A.H./Otro

Distrito

7

Mz

Lote Sub Lote

Int.

o en Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro mercantil

Partida Electonica

Oficina Registral de:

DEL TERRENO 3.1

UBICACIÓN: ICA

NAZCA

Departamento

A.H. BELLAVISTA

3.2

H

91.00

Distrito

7

Mz

Lote Sub Lote

Nº(s)

Av./Jr./Calle/Pasaje

Int.(s)

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular se debe describirlo en el rubro 8 Observaciones).

ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS:

Área total (m2)

MARCONA

Provincia

Urbanización/A.H./Otro

4.

Nº

Av./Jr./Calle/Pasaje

Poder inscrito en:

3.

MARCONA

Provincia

7.00

13.00

Por el frente(m)

Por la izquierda (m)

7.00

13.00

Por el fondo (m)

Por la derecha (m)

DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO: (*) 4.1

TERRENO: Propietario:

Régimen de la Propiedad: Propiedad individual

Propiedad Conyugal

Nº de Condóminos

En Copropiedad

Inscrito en el Registro de Predios de: Codigo de Predio

o en: Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones

4.2

EDIFICACIÓN EXISTENTE:

SI

Licencia de Construccion/de Obra/de Edificacion N°

:

Certificado de Conformidad de Obra/ de Edificacion/ de Finalizacion de obra N°

:

Declaratoria de Fabrica/ de Edificacion N°

:

Inscrito en el Registro de Predios de

(**)

NO

: Codigo del Predio

Ó en:

o en: Asiento

Fojas

Tomo

(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.

Ficha

Partida Electronica

5.

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Escritura Publica que acredite el derecho a edificar

Copia documento y ( ) planos que acreditan adeificacion existente

Vigencia de Poder expedida por el Registro de personas Jurídicas

( ) Copia de planos y documentos de independizacion (**) del inmueble materia de solicitud

( ) Declaracion(es) jurada(s) de habilitacion de profesionales que intervienen en el proyecto

Copia del Reglamento Interno

Carta de Seguridad de Obra

Autorizacion de la Junta de Propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propeidad comun)

Plano de Ubicacion y Localizacion.

( ) Plano de seguridad y evacuacion

( ) Plano Perimetrico

( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad.

( ) Plano de cerramiento del predio, para demolicion total

( ) Informe(s) Tecnico(s) de Revisor(es) Urbanos(s)

X

( ) Planos de Arquitectura

( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) Alcantarillado ( ) Energia Electrica ( )

X

( ) Planos de Estructuras

Docuemnto que acredita que sobre el bien no recaen cargas y/o gravamenes

X

( ) Planos de Instalaciones Sanitarias

Autorizacion del titular de la carga o gravamen

X

( ) Planos de Instalaciones Electricas

Poliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

( ) Planos de sostenimiento de excavaciones

Poliza de Responsabilidad Civil

( ) Planos de Instalaciones

Autorizacon para uso de explosivos: SUCAMEC ( ) Otros ( de no corresponder)

Estudio de Mecanica de Suelos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Certificado Ambiental

( ) Copia(s) d e comprobante(s) de pago por revision de proyecto

Estudio de Impacto Vial ( * ).

Anexo "A"/"B"/" C"

X

Anexo "H" Otros:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Numero de recibo de pago de tasa municipal correspondiente (*) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda. (**) Para Inmuebles sujetos al regimen de propeidad exclusiva y propiedad comun

5.1

Fecha

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

(Para ser llenado por la Municipalidad)

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6.

DEL PROYECTO CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2):

6.1

PISOS

Nueva(*)

1° PISO 2° PISO AZOTEA

Existente (m2)

Demolicion(**) (m2)

Ampliacion (m2)

Remodelacion(***)

(m2)

SUB-TOTAL (m2)

85.65 85.65

85.65 85.65

Otros (****) A.TECH.PARCIAL

AREA TECHADA TOTAL

171.30

AREA LIBRE

10.70

m2

(*) Para edificaciones nuevas consignar informacion solo en esta columna. (**) Para el calculo del area subtotal se resta el area a demoler. (***) Para remodelacion no se suma al area subtotal. (****) Detallar el area (pisos superiores, sotanos, semisotanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones. 7 DE LA OBRA: 7.1

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:

(cuando existe mas de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificacion nueva o ampliacion, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacion actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INE. b) Para remodelacion, refaccion, puesta en valor y acondicionameinto, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolicion, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacion actualizados, aplicando la maxima depreciacion por antigüedad y estado de conservacion. Unid.

Area

Valor Unitario (S/.)

Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA

Tipo de Obra

m2

171.30

597.51

S/. 102,353.46

AMPLIACIÓN

m2

REMODELACIÓN

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

REFACCIÓN

(***)

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

ACONDICIONAMIENT

(***)

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

PUESTA EN VALOR

(***)

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

DEMOLICIÓN

m2

OTROS

m2

VALOR DE OBRA TOTAL (*) (*) (**) (***)

8.

S/.

No aplicable para calcular tasas y derechos. De tratarse de demolicion parcial: consignar los valores de la edificacion remanente. Aplica solo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacion.

OBSERVACIONES

102,353.46

9. PROYECTISTAS: 9.1

(De ser el caso, consignar mas profesionales en el rubro 8 Observaciones).

ARQUITECTURA WALTER GRABIEL ECHEGARAY RAMOS Nombre(s) y Apellidos Telefono

9.2

Sello y Firma

ESTRUCTURAS WALTER GRABIEL ECHEGARAY RAMOS

69142 N° CAP

Telefono

2 N° Planos

Sello y Firma

Correo Electronico

INSTALACIONES SANITARIAS WALTER GRABIEL ECHEGARAY RAMOS Nombre(s) y Apellidos

69142 N° CAP

Telefono

9.4

1 N° Planos

Correo Electronico

Nombre(s) y Apellidos

9.3

69142 N° CAP

1 N° Planos

Sello y Firma

Correo Electronico

INSTALACIONES ELECTRICAS WALTER GRABIEL ECHEGARAY RAMOS Nombre(s) y Apellidos Telefono

69142 N° CAP

1 N° Planos

Sello y Firma

Correo Electronico

| 9.5

OTRAS

Nombre(s) y Apellidos Telefono

N° Planos

Sello y Firma

N° CAP

N° Planos

Sello y Firma

Correo Electronico

Nombre(s) y Apellidos Telefono

N° CAP

Correo Electronico

(*) Para el tramite de regularizacion consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIÓN Y FIRMA:

DIA

MES

AÑO

El suscrito declara que ha informado y documentacion que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente. (El administrado debe visar cada una de las paginas anteriores).

Firma del Administrado

11 NUMERACION

Fecha

(Para ser llenado solo por la Municipalidad)

Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza

Municipalidad

Expediente N° Fecha de emision Fecha de vencimiento

RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION N°

ADMINISTRADO

PROPIETARIO

SI NO

LICENCIA DE USO

ZONIFICACION

ALTURA

ml Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE: Departamento

Urbanizacion/A.H./Otro

Provincia

Mz.

Lote

AREA TECHADA TOTAL

Distrito

Sub Lote

Av./Jr./Calle/Pasaje m2

N°

Int.

TOTAL N° DE PISOS/NIVELES N° Sotano(s) Semisotano N° piso(s)/Nivel(es)

OBSERVACIONES (1):

1.-

Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse los datos del propietario.

2.-

A excepcion de las obras preliminares, para el inicio de la ejecucion de la(s) obra(s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.

3.-

La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificacion sustancial que se efectue sin autorizacion, la Municipalidad puede disponer la adopcion de medidas provisionales de inmediata ejecucion previstas en el numeral 6 del articulo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.

4.-

La Licencia tiene una vigencia de 36 mese prorrogable por unaca vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 dias calendario anteriores a su vencimiento.

5.-

Fecha

Vencido el plazo de la Licencia, esta puede ser revalidada por 36 meses.

Sello y firma del funcionario Municipal que otorga la Licencia