Fraktur & Joint Injury.docx

FRAKTUR & JOINT INJURY DR HENRY

FRAKTUR PENGANTAR Fraktur adalah patahnya kontinuitas struktural tulang. Mungkin tidak lebih dari retakan, kerutan atau pecahnya korteks; lebih sering istirahat selesai. Fragmen tulang yang dihasilkan dapat dipindahkan atau tidak diletakkan. Jika kulit atasnya tetap utuh, itu adalah fraktur tertutup; jika kulit atau salah satu rongga tubuh dilanggar, itu adalah fraktur terbuka (juga dikenal sebagai fraktur kompon), rentan terhadap kontaminasi dan infeksi. BAGAIMANA FRAKTUR TERJADI Fraktur disebabkan oleh (1) cedera; (2) stres berulang; atau (3) melemahnya tulang secara abnormal (fraktur 'patologis').

FRAKTUR KARENA CEDERA Sebagian besar patah tulang disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan (kelebihan beban), yang bisa langsung atau tidak langsung. Dengan kekuatan langsung (cedera langsung) tulang patah pada titik tumbukan; jaringan lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya membelah tulang secara melintang atau mungkin menekuknya di atas tumpuan sehingga dapat membuat istirahat dengan fragmen 'kupu-kupu'. Kerusakan pada kulit di atasnya sering terjadi; jika penghancuran terjadi atau pada cedera energi tinggi, pola fraktur akan berkurang dengan kerusakan jaringan lunak yang luas. Dengan kekuatan tidak langsung (cedera tidak langsung) tulang patah pada jarak dari tempat kekuatan diterapkan; kerusakan jaringan lunak di lokasi fraktur tidak bisa dihindari. Meskipun sebagian besar patah disebabkan oleh kombinasi gaya (puntiran, tekukan, kompresi, atau tegangan - lihat Gambar 23.1), mekanisme yang dominan diungkapkan oleh sinar-X: • Memutar menyebabkan fraktur spiral. • Kompresi menyebabkan fraktur miring pendek. • Bending menghasilkan fraktur dengan fragmen 'kupu-kupu' segitiga. • Ketegangan cenderung mematahkan tulang secara melintang; dalam beberapa kasus itu mungkin hanya avulse fragmen kecil tulang pada titik-titik ligamen atau penyisipan tendon.

Gambar 23.1 Mekanisme cedera Beberapa pola fraktur menyarankan mekanisme kausal: (A) pola spiral (memutar); (B) pola miring pendek ( kompresi); (c) fragmen 'kupu-kupu' berbentuk segitiga (menekuk, fragmen menunjukkan arah gaya) dan (d) melintang pola (ketegangan). Spiral dan beberapa pola miring (panjang) biasanya karena cedera tidak langsung yang rendah energi; pola lentur dan melintang disebabkan oleh trauma langsung berenergi tinggi.

(a)

(b)

(c)

(d)

CATATAN: Deskripsi di atas berlaku terutama untuk tulang panjang. Tulang kanselus, seperti vertebrata atau kalkaneus, ketika mengalami kekuatan yang cukup, akan terbelah atau dihancurkan menjadi bentuk abnormal. FATIGU ATAU FRAKTUR STRES Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang mengalami pemuatan berat berulang, biasanya pada atlet, penari atau personil militer yang memiliki program latihan yang melelahkan atau ketika intensitas latihan meningkat secara signifikan dari garis dasar. Pembebanan berat menciptakan deformasi kecil yang memulai proses normal remodeling - kombinasi resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai dengan hukum Wolff. Ketika paparan stres dan deformasi berulang dan berkepanjangan, resorpsi tulang terjadi lebih cepat daripada penggantian (pembentukan tulang baru) dan meninggalkan daerah yang rentan patah. Masalah serupa terjadi pada individu yang menggunakan obat yang mengubah keseimbangan

normal resorpsi dan penggantian tulang; fraktur stres semakin terlihat pada pasien dengan penyakit radang kronis yang menjalani pengobatan dengan steroid atau metotreksat. FRAKTUR PATOLOGI Fraktur dapat terjadi bahkan dengan tekanan normal jika tulang telah melemah oleh perubahan strukturnya (misalnya pada pasien dengan osteoporosis, osteogenesis imperfecta atau penyakit Paget, terapi bisfosfonat) atau melalui lesi litik (misalnya kista tulang atau metastasis). JENIS FRAKTUR Fraktur bervariasi dalam penampilan tetapi karena alasan praktis, fraktur dibagi menjadi beberapa kelompok yang terdefinisi dengan baik (Gambar 23.2). FRAKTUR LENGKAP Tulang dibagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada sinar-X dapat membantu memprediksi perilaku setelah reduksi berhasil: pada fraktur transversal, fragmen biasanya tetap pada tempatnya setelah reduksi; dalam oblique atau spiral, mereka cenderung memendek dan redisplace bahkan jika tulang belat. Pada fraktur yang terimpaksi, fragmenfragmennya saling berhimpitan rapat dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominut adalah fraktur dengan lebih dari dua fragmen dengan saling mengunci permukaan fraktur; seringkali tidak stabil. FRAKTUR YANG TIDAK LENGKAP Tulang tidak terbagi secara sempurna dan periosteum tetap dalam kontinuitas. Pada fraktur greenstick, tulangnya tertekuk atau tertekuk (seperti mematahkan ranting hijau); ini terlihat pada anak-anak, yang tulangnya tidak rapuh dibandingkan orang dewasa. Anak-anak juga dapat mengalami cedera di mana tulang mengalami cacat plastis (cacat) tanpa ada retakan yang terlihat pada X-ray. Sebaliknya, fraktur kompresi terjadi ketika tulang kanselus berkerut, biasanya pada orang dewasa di mana jenis struktur tulang ini hadir, seperti pada tubuh vertebral, kalkaneus dan dataran tibialis.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Figure 23.2 Varieties of fracture Complete fractures: (a) transverse; (b) segmental, (c) spiral. Incomplete fractures: (d) buckle or torus, (e,f) greenstick.

KLASIFIKASI FRAKTUR 23 Menyortir fraktur ke dalam kelompok-kelompok dengan fitur-fitur serupa membawa keuntungan ketika dilakukan dengan baik: fraktur memungkinkan informasi tentang fraktur untuk diterapkan pada orang lain dalam kelompok (yaitu generalisasi apakah terkait dengan pengobatan atau prognosis) dan memfasilitasi dialog umum antara ahli bedah dan personel lain yang terlibat dalam perawatan cedera tersebut. Klasifikasi tradisional, yang sering menyandang nama pencetusnya, terhambat karena hanya berlaku untuk jenis cedera tertentu; bahkan istilah itu sering diterapkan secara tidak akurat, yang terkenal dalam kasus fraktur Pott, yang sering diterapkan pada fraktur di sekitar pergelangan kaki meskipun bukan itu yang disiratkan oleh Sir Percival Pott ketika ia menggambarkan cedera pada tahun 1765.

Sistem universal berbasis anatomi memfasilitasi komunikasi dan pertukaran data dari berbagai negara dan populasi, sehingga berkontribusi pada kemajuan dalam penelitian dan perawatan. Klasifikasi alfanumerik yang dikembangkan oleh Müller dan rekannya, yang dikenal sebagai klasifikasi AO / OTA dan memenuhi tujuan menjadi komprehensif, kini telah diadaptasi dan direvisi (Gambar 23.3). Dalam sistem ini, digit pertama menentukan tulang (1 = humerus, 2 = radius / ulna, 3 = femur, 4 = tibia / fibula, 5 = tulang belakang, 6 = panggul / asetabulum, 7 = tangan, 8 = kaki, 9 = tulang craniomaxillofacial) dan digit kedua menentukan segmen (1 = proksimal, 2 = diaphyseal, 3 = distal, 4 = malleolar). Sebuah huruf menentukan pola fraktur (untuk diafisis: A = sederhana, B = baji, C = kompleks; untuk metafisis: A = ekstraartikular, B = artikular parsial, C = artikular lengkap). Dua angka selanjutnya menentukan morfologi fraktur yang terperinci. Gambar 23.3 Klasifikasi Muller (a) Setiap tulang panjang memiliki tiga segmen - proksimal, diafisis dan distal; segmen proksimal dan distal didefinisikan oleh sebuah bujur sangkar berdasarkan bagian terluas dari tulang. (B, c, d) Fraktur diaphyseal mungkin sederhana, irisan atau kompleks. (e, f, g) Fraktur proksimal dan distal dapat berupa artikular ekstra, artikular parsial, atau artikular komplit.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

BAGAIMANA FAKTOR-FAKTOR YANG TERGANTUNG Setelah fraktur sempurna, fragmen-fragmen tersebut biasanya menjadi tergeser, sebagian karena kekuatan cedera, sebagian oleh gravitasi dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya. Perpindahan biasanya dijelaskan dalam hal terjemahan, penyelarasan (angulasi), rotasi dan panjang yang diubah: • Terjemahan (shift) - Fragmen dapat digeser ke samping, ke belakang atau ke depan dalam hubungannya satu sama lain, sehingga permukaan fraktur kehilangan sebagian atau semua kontak mereka. Fraktur biasanya akan bersatu selama kontak yang cukup antara permukaan tetap atau dapat dicapai dengan reduksi; ini dapat terjadi bahkan jika reduksi tidak sempurna, atau bahkan jika ujung-ujung frakturnya tidak berakhir, tetapi bagian-bagian tulang datang berdampingan. • Angulation (tilt) - Fragmen-fragmen dapat dimiringkan atau angulated dalam kaitannya satu sama lain. Malalignment, jika tidak dikoreksi, dapat menyebabkan kelainan bentuk tungkai. • Rotasi (putaran) - Salah satu fragmen dapat diputar di sekitar sumbu longitudinalnya; tulang sering terlihat sejajar pada sinar-X, tetapi anggota tubuh berakhir dengan kelainan rotasi yang paling baik diamati pada pemeriksaan pasien. • Panjang - Fragmen-fragmen mungkin teralihkan dan dipisahkan, atau mereka mungkin tumpang tindih, karena kejang otot, menyebabkan pemendekan tulang.

BAGAIMANA FRAKTUR KESEHATAN Penyembuhan fraktur ditandai dengan proses pembentukan tulang baru dengan fusi fragmen tulang. Tulang baik sembuh dengan primer (tanpa pembentukan kalus) atau sekunder (dengan pembentukan kalus) penyembuhan fraktur. Proses perbaikan fraktur bervariasi sesuai dengan jenis tulang yang terlibat dan jumlah gerakan di lokasi fraktur. Strain mekanis yang diterapkan melintasi celah fraktur memainkan peran utama dalam mengarahkan respons

penyembuhan. Stabilitas dan kompresi absolut mengarah pada penyembuhan langsung (penyembuhan tulang primer), sementara stabilitas relatif mengarah pada penyembuhan tidak langsung (penyembuhan tulang sekunder). Namun, gerakan yang berlebihan dapat menyebabkan tertunda atau tidak serikat. Studi klinis dan eksperimental telah menunjukkan bahwa pembentukan kalus terjadi sebagai respons terhadap pergerakan di lokasi fraktur. Ini berfungsi untuk menstabilkan fragmen secepat mungkin - prasyarat yang diperlukan untuk menjembatani oleh pembentukan tulang baru. Oleh karena itu, sebagian besar patah tulang belat untuk: (1) meringankan rasa sakit; (2) memastikan bahwa persatuan terjadi dalam posisi yang baik; dan (3) mengizinkan pergerakan awal anggota badan dan pengembalian fungsi.

PENYEMBUHAN DENGAN UNION LANGSUNG (PRIMARY BONE HEALING) Jika lokasi fraktur benar-benar stabil - misalnya, fraktur yang terkena pada tulang kanselus, atau fraktur yang dipegang oleh pelat logam dengan stabilitas absolut - tidak ada stimulus untuk kalus. Sebaliknya, pembentukan tulang baru osteoblastik terjadi langsung di antara fragmen. Jika permukaan fraktur yang terbuka berada dalam kontak intim dan ditahan sejak awal dengan stabilitas absolut, jembatan internal kadang-kadang dapat terjadi tanpa tahap peralihan (penyembuhan kontak). Kesenjangan antara permukaan fraktur diserang oleh kapiler baru dan sel-sel osteoprogenitor yang tumbuh dari tepi, dan tulang baru diletakkan di permukaan yang terbuka (penyembuhan celah). Jika celahnya sangat sempit (kurang dari 200 μm), osteogenesis menghasilkan tulang pipih; celah yang lebih lebar diisi terlebih dahulu oleh tulang anyaman, yang kemudian direnovasi menjadi tulang pipih. Pada 3-4 minggu fraktur cukup solid untuk memungkinkan penetrasi dan menjembatani daerah tersebut dengan unit remodeling tulang, yaitu osteoklastik 'kerucut pemotongan' diikuti oleh osteoblas (Gambar 23.4). Namun, dengan fiksasi logam yang kaku, tidak adanya kalus berarti bahwa ada periode panjang di mana tulang sepenuhnya bergantung pada implan logam untuk integritasnya, sehingga meningkatkan risiko kegagalan implan. Selain itu, implan mengalihkan stres dari tulang, yang mungkin menjadi osteoporosis dan mungkin tidak pulih sepenuhnya sampai logam dikeluarkan.

(b)

(a)

Gambar 23.4 Penyembuhan fraktur - histologi Penyembuhan fraktur eksperimental: (a) dengan penetrasi langsung celah rekahan oleh kerucut pemotongan; (B) dengan menjembatani kalus. PENYEMBUHAN OLEH CALLUS (BONE SECONDARY PENYEMBUHAN) Penyembuhan dengan kalus, meskipun kurang langsung (penyembuhan tidak langsung) memiliki keuntungan yang berbeda: itu menjamin kekuatan mekanik sementara tulang berakhir sembuh, dan dengan meningkatnya stres kalus tumbuh lebih kuat dan lebih kuat (menurut hukum Wolff) (lihat Gambar 23.6). Setidaknya untuk penyembuhan tulang sekunder, stabilisasi bedah tidak selalu diperlukan tetapi dapat mencegah malunion. Penyembuhan tulang sekunder adalah bentuk penyembuhan yang paling umum pada tulang tubular; dengan tidak adanya fiksasi yang kaku, itu terjadi dalam lima tahap (Gambar 23.5): 1) Pembentukan Hematoma - Pada saat cedera, perdarahan terjadi dari tulang dan jaringan lunak. 2) Peradangan - Proses peradangan dimulai dengan cepat ketika hematoma fraktur terbentuk dan sitokin dilepaskan, dan berlangsung hingga jaringan fibrosa, tulang rawan, atau pembentukan tulang dimulai (1–7 hari pasca fraktur). Osteoklas dibentuk untuk menghilangkan ujung nekrotik dari fragmen tulang. 3) Pembentukan kalus lunak - Setelah 2-3 minggu, kalus lunak pertama terbentuk. Ini adalah saat ketika fragmen tidak bisa lagi bergerak bebas. Strain yang diterapkan pada sel-sel dalam celah fraktur memodifikasi ekspresi faktor pertumbuhan mereka dan sel-sel progenitor distimulasi menjadi osteoblas. Sel-sel membentuk manset tulang anyaman periosteally. Patah tulang sekarang masih bisa bersudut tetapi panjangnya stabil. 4) Pembentukan kalus keras - Ketika ujung fraktur dihubungkan bersama-sama, kalus keras dimulai dan berlangsung sampai fragmen-fragmennya bersatu dengan kuat (3-4 bulan). Kalus tulang terbentuk di pinggiran fraktur dan secara progresif bergerak secara terpusat. 5 Renovasi - Tulang anyaman perlahan diganti oleh tulang pipih. Proses ini dapat berlangsung dari beberapa bulan hingga beberapa tahun.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Gambar 23.5 Penyembuhan patah tulang Lima tahap penyembuhan: (a) Hematoma: ada kerusakan jaringan dan perdarahan di lokasi fraktur; (B) Peradangan: sel-sel inflamasi (sitokin) muncul dalam hematoma; ujung tulang mati kembali untuk beberapa milimeter. (c) Pembentukan kalus lunak: populasi sel berubah menjadi osteoblas; Seiring waktu, kalus kalsifikasi dan tulang anyaman muncul di kalus fraktur. (d) Pembentukan kalus keras: fraktur secara solid bersatu. (e) Renovasi: tulang yang baru dibentuk dirancang ulang untuk menyerupai struktur normal. Tulang anyaman diganti dengan tulang laminar. (a)

(b)

(c)

Gambar 23.6 Kalus dan pergerakan Tiga kasus klinis dengan fraktur batang femur. (a) dan (b) keduanya 6 minggu pasca fiksasi: pada (a) kuku Kuntscher terpasang erat, mencegah gerakan, dan tidak ada kalus; pada (b) kuku terpasang dengan longgar, memungkinkan gerakan, jadi ada kalus. (C) Pasien ini memiliki iritasi otak dan meronta-ronta liar; pada 3 minggu kalus berlebihan. Periosteum merupakan sumber sel punca mesenkim lokal yang sangat baik yang dapat meningkatkan perbaikan tulang. Untuk alasan ini sangat penting bahwa, sebanyak mungkin, periosteum dibiarkan di tempat dan tetap layak. Ini harus dipertimbangkan ketika mempertimbangkan pelat kontak langsung yang menekan periosteum, berpotensi merusak suplai vaskular dan mengarah ke nekrosis periosteal. UNION, UNION TERTUNDA DAN NON-UNION Perbaikan fraktur adalah proses yang berkelanjutan (Gambar 23.7): setiap tahap yang dibagi harus sewenang-wenang. Dalam bab ini istilah 'serikat', 'serikat tertunda' dan 'nonserikat' digunakan, dan mereka didefinisikan sebagai berikut: • Union - Union adalah perbaikan yang tidak lengkap; kalus ensheathing dikalsifikasi. Secara klinis, situs fraktur tidak menimbulkan rasa sakit pada palpasi dan menahan beban. Sinar-X menunjukkan kalus penghubung. Garis fraktur sepenuhnya atau hampir dilenyapkan dan dilintasi oleh trabekula tulang. Perbaikan selesai dan perlindungan lebih lanjut tidak diperlukan.

• Jadwal - Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk patah untuk bersatu? Tidak ada jawaban yang pasti karena usia, konstitusi, suplai darah, jenis patah tulang dan faktor-faktor lain semuanya mempengaruhi waktu yang dibutuhkan. Fraktur spiral pada ekstremitas atas membutuhkan 6-8 minggu untuk bersatu; pada tungkai bawah dibutuhkan dua kali lebih lama. Tambahkan 25% jika fraktur tidak spiral atau jika melibatkan tulang paha. Patah tulang anak-anak, tentu saja, bergabung lebih cepat. Angka-angka ini hanya panduan kasar; harus ada bukti klinis dan radiologis konsolidasi sebelum stres penuh diizinkan tanpa percikan air. • Delayed union - Delayed union berarti penyembuhan fraktur tidak terjadi pada kecepatan dan waktu yang diharapkan, tetapi penyembuhan masih memungkinkan. Upaya tambahan harus ditujukan untuk mencapai penyembuhan patah tulang secepat mungkin. Secara klinis, anggota tubuh yang patah memiliki pembengkakan lokal dan gerakan atau menahan beban sebagian terasa menyakitkan. • Non-union - Kadang-kadang proses normal perbaikan fraktur digagalkan dan tulang gagal untuk bersatu. Kecuali jika ada kehilangan tulang, non-serikat biasanya didefinisikan sebagai fraktur yang belum sembuh 9 bulan pasca operasi dan tidak ada kemajuan penyembuhan yang terlihat selama 3 bulan terakhir. Penyebab non-serikat aseptik adalah: (1) ketidakstabilan mekanik atau (2) gangguan vaskularisasi. Non-serikat septik terjadi dengan osteosintesis yang terinfeksi. Non-serikat aseptik dapat berupa kaku atau bergerak seperti yang dinilai dengan pemeriksaan klinis. Yang mobile dapat dengan bebas dan tanpa rasa sakit untuk memberikan kesan dari sendi palsu (pseudoarthrosis). Pada sinar-X, non-serikat ditandai oleh garis yang masih ada di antara fragmen tulang; kadang-kadang ada kalus yang bersemangat mencoba tetapi gagal - untuk menjembatani kesenjangan (hipertrofi nonunion) atau kadang-kadang tidak ada sama sekali (atrofi non-serikat) dengan penampilan layu ke ujung fraktur (Gambar 23.8).

(a)

(b) (c) Gambar 23.7 Perbaikan fraktur (a) Fraktur; (b) persatuan; (b) (c) renovasi tulang. Patah tulang harus dilindungi sampai konsolidasi.

Gambar 23.8 Non-serikat Non-serikat aseptik umumnya dibagi menjadi tipe hipertrofi dan atrofi. Non-serikat hipertrofik sering memiliki aliran kalus yang kemerahan di sekitar celah fraktur - hasil dari stabilitas yang tidak memadai. Mereka terkadang diberi nama warna-warni, seperti (a) kaki gajah. Sebaliknya, non-serikat atrofi biasanya timbul dari proses perbaikan yang terganggu; mereka diklasifikasikan menurut penampakan sinar-X sebagai (b) nekrotik; (c) celah dan (d) atrofi. FITUR KLINIS SEJARAH Biasanya ada riwayat cedera, diikuti oleh ketidakmampuan untuk menggunakan anggota tubuh yang terluka - tetapi waspadalah! Fraktur tidak selalu berada di lokasi cedera: pukulan pada lutut dapat menyebabkan patela, kondilus femoralis, poros femur atau bahkan asetabulum tergantung pada ukuran dan arah beban yang diberikan. Usia dan mekanisme cedera pasien adalah penting. Jika fraktur terjadi dengan trauma sepele, curigai lesi patologis. Nyeri, memar, dan bengkak adalah gejala umum tetapi tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak. Deformitas jauh lebih menunjukkan fraktur atau dislokasi. Selalu tanyakan tentang gejala cedera terkait: nyeri dan bengkak di tempat lain (merupakan kesalahan umum untuk terganggu oleh cedera utama, terutama jika parah), mati rasa atau kehilangan gerakan, pucat atau sianosis kulit, darah dalam urin, perut rasa sakit, kesulitan bernafas atau kehilangan kesadaran sementara. Setelah keadaan darurat akut telah diatasi, tanyakan tentang cedera sebelumnya, atau kelainan muskuloskeletal lainnya yang dapat menyebabkan kebingungan ketika sinarX terlihat. Akhirnya, riwayat medis umum adalah penting, dalam persiapan untuk anestesi atau operasi. MANAJEMEN UMUM Kecuali jelas dari sejarah bahwa pasien telah mengalami cedera yang terlokalisir dan cukup sederhana, prioritas harus diberikan untuk menangani efek umum trauma (lihat

Bab 22). Ikuti ABC: cari, dan jika perlu hadiri, obstruksi jalan napas, masalah pernapasan, masalah sirkulasi dan cedera / imobilisasi tulang belakang leher. Selama survei sekunder juga akan perlu untuk mengecualikan cedera lain yang sebelumnya tidak terduga dan untuk waspada terhadap kemungkinan penyebab yang mungkin terjadi (seperti penyakit Paget atau metastasis). TANDA LOKAL Jaringan yang terluka harus ditangani dengan lembut. Menimbulkan krepitus atau gerakan abnormal tidak perlu menyakitkan; Diagnosis X-ray lebih dapat diandalkan. Namun demikian, judul pemeriksaan klinis yang akrab harus selalu dipertimbangkan, atau kerusakan pada arteri, saraf dan ligamen mungkin diabaikan. Pendekatan sistematis selalu membantu: 1 Periksa bagian yang paling jelas terluka. 2 Tes untuk kerusakan arteri dan saraf. 3 Cari cedera terkait di wilayah tersebut. 4 Cari cedera terkait di bagian yang jauh. Melihat (look) Pembengkakan, memar, dan kelainan bentuk mungkin terlihat jelas, tetapi poin pentingnya adalah apakah kulitnya utuh; jika kulit dilanggar dan luka berkomunikasi dengan fraktur, cedera adalah 'terbuka' ('senyawa'). Perhatikan juga postur ekstremitas distal dan warna kulit (untuk tanda-tanda kerusakan saraf atau pembuluh darah). Merasa (feel) Bagian yang terluka diraba dengan lembut untuk kelembutan lokal. Beberapa patah tulang akan terlewatkan jika tidak secara khusus dicari; misalnya, tanda klasik skafoid fraktur adalah kelembutan pada tekanan tepat di kotak tembakau anatomi. Cidera umum dan karakteristik yang terkait juga harus dirasakan, bahkan jika pasien tidak mengeluhkannya. Sebagai contoh, fraktur terisolasi dari fibula proksimal harus selalu waspada terhadap kemungkinan fraktur terkait atau cedera ligamen pergelangan kaki, dan pada cedera energi tinggi, selalu periksa tulang belakang dan panggul. Kelainan pembuluh darah dan saraf tepi harus diuji, baik sebelum dan sesudah perawatan. Pindah (move) Crepitus dan gerakan abnormal mungkin ada, tetapi mengapa menimbulkan nyeri ketika sinar-X tersedia? Lebih penting untuk bertanya apakah pasien dapat memindahkan sendi ke arah distal.

SINAR X Pemeriksaan rontgen adalah wajib. Ingat ‘aturan dua pihak’ (Gambar 23.9): • Dua tampilan - Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada tampilan sinar-X tunggal, dan setidaknya dua pandangan (anteroposterior dan lateral) harus diambil.

• Dua sendi - Di lengan bawah atau tungkai, satu tulang mungkin patah dan bersudut. Angulasi, bagaimanapun, adalah mustahil kecuali tulang yang lain juga patah, atau persendian terkilir. Sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus dimasukkan pada sinar-X. • Dua anggota badan - Pada anak-anak, penampilan epifisis yang belum matang dapat membingungkan diagnosis fraktur; Sinar-X pada anggota tubuh yang tidak terluka dapat digunakan untuk perbandingan. • Dua cedera - Kekuatan parah sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu level. Jadi, dengan fraktur calcaneum atau femur, penting juga untuk melakukan rontgen panggul dan tulang belakang. • Dua kali - Beberapa patah tulang sangat sulit dideteksi segera setelah cedera, tetapi pemeriksaan rontgen lain satu atau dua minggu kemudian mungkin menunjukkan lesi. Contoh umum adalah fraktur yang tidak terlihat pada ujung distal klavikula, skafoid, leher femoralis dan lateral malleolus, dan juga fraktur stres dan cedera fisis di mana pun mereka terjadi. GAMBAR KHUSUS Kadang-kadang fraktur - atau tingkat fraktur sepenuhnya - tidak terlihat pada rontgen polos. Computed tomography (CT) dapat membantu dalam lesi tulang belakang atau untuk patah tulang sendi yang kompleks; memang, gambar penampang ini sangat penting untuk visualisasi fraktur yang akurat di situs yang 'sulit' seperti calcaneum atau asetabulum. Magnetic resonance imaging (MRI) mungkin merupakan satusatunya cara untuk menunjukkan apakah patah tulang belakang mengancam untuk menekan sumsum tulang belakang. Pemindaian radioisotop dapat membantu dalam mendiagnosis dugaan fraktur stres (kelelahan) atau patah tulang yang tidak tergusur lainnya. Ultrasonografi dapat digunakan pada anak-anak untuk mendiagnosis fraktur (garis fraktur pencitraan atau hematoma dimungkinkan). DESKRIPSI Mendiagnosis fraktur tidak cukup; ahli bedah harus menggambarkan (dan menggambarkan) dengan sifat-sifatnya. Karakteristik dan komorbiditas pasien, cedera sekunder dan pola fraktur dan pemindahan yang tak kalah penting adalah fitur penting yang akan membantu ahli bedah mulai merumuskan rencana manajemen. Untuk deskripsi fraktur, klasifikasi AO / OTA dapat digunakan. Sistem klasifikasi ini menawarkan sistem yang mudah digunakan dan diterima secara global untuk semua tulang (lihat uraian di atas). Bentuk fraktur Fraktur transversal lambat bergabung karena area kontaknya kecil; Namun, jika permukaan yang rusak secara akurat ditentukan, fraktur stabil di bawah kompresi. Fraktur spiral bergabung lebih cepat (karena area kontak yang besar) tetapi tidak stabil di bawah kompresi. Fraktur kominutif sering bergabung lambat karena: (1) terkait dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih parah, dan (2) kemungkinan tidak stabil.

Pemindahan Untuk setiap fraktur, empat komponen harus dinilai: • terjemahan (bergeser) - mundur, maju, ke samping • angulasi (miring) - ke segala arah • rotasi (putaran) - ke segala arah di sepanjang sumbu tulang longitudinal • panjang - impaksi atau gangguan. Masalah sering muncul dalam deskripsi angulasi. 'Angulasi anterior' dapat berarti bahwa puncak sudut menunjuk ke anterior atau bahwa fragmen distal dimiringkan secara anterior: dalam bab ini selalu merupakan makna terakhir yang dimaksudkan (t kemiringan anterior fragmen distal 'mungkin lebih jelas). CEDERA SEKUNDER Fraktur tertentu cenderung menyebabkan cedera sekunder dan ini harus selalu dianggap telah terjadi sampai terbukti sebaliknya. • Cidera toraks – Tulang rusuk atau sternum yang patah mungkin berhubungan dengan cedera pada paru-paru atau jantung. Sangat penting untuk memeriksa fungsi kardiorespirasi. • Cedera sumsum tulang belakang (spinal cord) – Dengan fraktur tulang belakang, pemeriksaan neurologis sangat penting untuk: (1) menetapkan apakah sumsum tulang belakang atau akar saraf telah rusak; dan (2) mendapatkan garis dasar untuk perbandingan kemudian jika tanda-tanda neurologis harus berubah. • Cidera panggul dan perut(pelvic and abdominal) Fraktur panggul dapat dikaitkan dengan cedera visceral. Sangat penting untuk menanyakan tentang fungsi kemih; jika dicurigai adanya cedera uretra atau kandung kemih, urethogram atau cystogram diagnostik mungkin diperlukan. • Cedera korset dada – Fraktur dan dislokasi di sekitar korset dada dapat merusak pleksus brakialis atau pembuluh besar di dasar leher. Pemeriksaan neurologis dan vaskular sangat penting.

(a)

(b)

(e)

(g)

(c)

(d)

(f)

(h)

Gambar 23.9 Pemeriksaan rontgen harus 'memadai' (a, b) Dua tampilan tibia yang sama: fraktur mungkin 'tidak terlihat' dalam satu tampilan dan sangat jelas dalam tampilan di sudut kanan itu. (c, d) Lebih dari satu kali: Skafoid patah mungkin tidak jelas pada hari cedera, tetapi terlihat jelas 2 minggu kemudian. (e, f) Dua sambungan: sinar-X pertama (e) tidak termasuk siku; ini, pada kenyataannya, fraktur Monteggia - kepala jari-jari dislokasi; (f) menunjukkan sambungan radiohumeral yang mengalami dislokasi. (g, h) Dua anggota badan: kadang-kadang kelainan hanya dapat dinilai dengan membandingkan dengan sisi normal; dalam hal ini ada fraktur kondilus lateral di sisi kiri (h). PENGOBATAN TERTUTUP

FRAKTUR Perawatan umum adalah pertimbangan pertama: merawat seluruh pasien, tidak hanya patah tulang. Prinsip-prinsip tersebut dibahas dalam Bab 22. Perawatan fraktur terdiri dari manipulasi untuk meningkatkan posisi fragmen, diikuti oleh splintage untuk menyatukannya sampai mereka bersatu; Sementara itu pergerakan dan fungsi sendi harus dipertahankan. Penyembuhan fraktur dipromosikan oleh pembebanan fisiologis tulang, sehingga aktivitas otot dan penumpukan berat awal sebagian atau penuh dianjurkan. Tujuan-tujuan ini dicakup oleh tiga perintah sederhana: • mengurangi • memegang • olahraga. Dua konflik eksistensial harus diatasi. Yang pertama adalah bagaimana menahan fraktur secara adekuat namun mengizinkan pasien untuk menggunakan ekstremitas secara memadai; ini adalah konflik yang berusaha diselesaikan oleh ahli bedah secepat mungkin (mis. dengan fiksasi internal). Namun, ahli bedah juga ingin menghindari risiko yang tidak perlu - ini adalah konflik kedua. Konflik ganda ini melambangkan empat faktor yang mendominasi manajemen fraktur (istilah 'kuartet fraktur' tampaknya tepat).

Fakta bahwa fraktur tertutup (tidak terbuka) tidak ada alasan untuk berpuas diri. Faktor terpenting dalam menentukan kecenderungan alami untuk sembuh adalah keadaan jaringan lunak di sekitarnya dan suplai darah lokal. Fraktur berenergi rendah (atau berkecepatan rendah) hanya menyebabkan kerusakan jaringan lunak sedang; fraktur berenergi tinggi (atau berkecepatan tinggi) menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang parah, tidak peduli apakah fraktur terbuka atau tertutup. Tscherne telah menyusun klasifikasi yang bermanfaat untuk cedera tertutup: • Tingkat 0 - fraktur sederhana dengan sedikit atau tidak ada cedera softtissue • Kelas 1 - fraktur dengan abrasi superfisial atau memar pada kulit dan jaringan subkutan • Tingkat 2 - fraktur yang lebih parah dengan memar jaringan lunak yang dalam dan pembengkakan • Tingkat 3 - cedera parah dengan kerusakan jaringan lunak dan sindrom kompartemen terancam. Tingkat cedera yang lebih parah lebih mungkin membutuhkan beberapa bentuk fiksasi mekanis; stabilitas kerangka yang baik membantu pemulihan jaringan lunak.

PENGURANGAN Meskipun perawatan umum dan resusitasi harus selalu diutamakan, tidak boleh ada penundaan yang tidak semestinya dalam merawat fraktur; pembengkakan jaringan lunak selama 12 jam pertama membuat pengurangan semakin sulit. Namun, ada beberapa situasi di mana pengurangan tidak perlu: (1) ketika ada sedikit atau tidak ada perpindahan; (2) ketika perpindahan pada awalnya tidak penting (mis. Pada fraktur klavikula); dan (3) ketika reduksi tidak mungkin berhasil (mis. dengan fraktur kompresi vertebra). Pengurangan harus bertujuan untuk aposisi yang memadai dan penyelarasan fragmen tulang yang normal. Semakin besar area permukaan kontak antara fragmen, semakin besar kemungkinan penyembuhan terjadi. Kesenjangan antara ujung-ujung fragmen adalah penyebab umum dari serikat yang tertunda atau nonunion. Di sisi lain, selama ada kontak dan fragmen diselaraskan dengan benar, beberapa tumpang tindih pada permukaan fraktur diperbolehkan. Pengecualian adalah fraktur yang melibatkan permukaan artikular; ini harus dikurangi sedekat mungkin dengan kesempurnaan karena ketidakteraturan apa pun akan menyebabkan distribusi beban yang abnormal antara permukaan dan menyebabkan perubahan degeneratif pada kartilago artikular. Ada dua metode pengurangan yang ada: tertutup dan terbuka.

REDUKSI TERTUTUP Di bawah anestesi yang tepat dan relaksasi otot, fraktur dikurangi dengan manuver tiga kali lipat: (1) bagian distal tungkai ditarik pada garis tulang; (2) ketika fragmen terlepas, mereka diposisikan ulang (dengan membalik arah gaya asli jika ini dapat disimpulkan); dan (3) alignment disesuaikan di setiap bidang. Ini paling efektif ketika periosteum dan otot-otot di satu sisi fraktur tetap utuh; tali jaringan lunak mencegah reduksi berlebih dan menstabilkan fraktur setelah berkurang. Beberapa patah tulang sulit untuk dikurangi dengan manipulasi karena tarikan otot yang kuat dan ini mungkin membutuhkan traksi yang berkepanjangan. Secara umum, reduksi tertutup dapat digunakan untuk semua fraktur yang dipindahkan minimal, untuk sebagian besar fraktur pada anak-anak dan untuk fraktur yang tidak stabil setelah reduksi dan dapat disimpan dalam beberapa bentuk belat atau gips (Gambar 23.10 dan 23.11). Fraktur yang tidak stabil juga dapat dikurangi menggunakan metode tertutup sebelum stabilisasi dengan fiksasi internal atau eksternal. Ahli bedah menggunakan manuver reduksi yang menghindari paparan fraktur, bahkan ketika tujuannya adalah beberapa bentuk fiksasi internal atau eksternal. Traksi, yang mengurangi fragmen

fraktur melalui ligamentotaxis (tarikan ligamen), biasanya dapat diaplikasikan dengan menggunakan tabel fraktur atau distractor tulang.

(a)

(b)

(c) the line

Figure 23.10 Closed reduction (a) Traction in of the bone. (b) Disimpaction. (c)

Pressing fragment into reduced position.

(a)

(b)

(c)

(d) Gambar 23.11 Reduksi tertutup Ini dua patah pergelangan kaki terlihat agak mirip tetapi disebabkan oleh berbeda kekuatan. Kekuatan sebab akibat harus dibalik untuk mencapai reduksi: (a) membutuhkan rotasi internal (b); kekuatan adduksi (c) diperlukan untuk (d).

REDUKSI TERBUKA Pengurangan fraktur di bawah penglihatan langsung diindikasikan: (1) ketika reduksi tertutup gagal, baik karena kesulitan dalam mengendalikan fragmen atau karena jaringan lunak diselingi di antara mereka; (2) ketika ada fragmen artikular besar yang membutuhkan penentuan posisi yang akurat; atau (3) untuk fraksi traksi (avulsi) di mana fragmen dipegang terpisah. Sebagai aturan, bagaimanapun, reduksi terbuka hanyalah langkah pertama menuju fiksasi fraktur.

PENGURANGAN RETAINING (HOLDING) Kata 'imobilisasi' sengaja dihindari karena tujuannya jarang imobilitas total; biasanya itu adalah pencegahan perpindahan. Namun demikian, beberapa pembatasan gerakan diperlukan untuk mempromosikan penyembuhan jaringan lunak dan untuk memungkinkan gerakan bebas dari bagian yang tidak terpengaruh. Metode pengurangan holding yang tersedia adalah: • traksi terus menerus • melemparkan splintage • menguatkan fungsional • fiksasi internal • fiksasi eksternal. Di era teknologi modern, metode 'tertutup' sering dicemooh - suatu sikap yang timbul dari ketidaktahuan daripada pengalaman. Otot-otot yang mengelilingi fraktur, jika masih utuh, bertindak sebagai kompartemen cairan; traksi atau kompresi menciptakan efek hidraulik yang mampu membelah fraktur. Oleh karena itu, metode tertutup paling cocok untuk patah tulang dengan jaringan lunak yang utuh dan cenderung gagal jika digunakan sebagai metode pengobatan utama untuk patah tulang dengan kerusakan jaringan lunak yang parah. Kontraindikasi lain untuk metode non-operatif pada dasarnya adalah fraktur yang tidak stabil, fraktur multipel dan fraktur pada pasien yang bingung atau tidak kooperatif. Jika kendala ini dipikirkan, reduksi tertutup dapat dipertimbangkan dengan bijaksana dalam memilih metode yang paling cocok untuk splaktur splintage. Ingat juga, bahwa tujuannya adalah untuk memecah fraktur, bukan seluruh anggota gerak!

TRAKSI TERUS MENERUS (contineous traction) Traksi diterapkan pada tungkai distal ke fraktur, sehingga mengerahkan tarikan yang kontinu pada sumbu panjang tulang, dengan kekuatan berlawanan arah (untuk mencegah pasien terseret di sepanjang tempat tidur). Ini sangat berguna untuk fraktur poros yang miring atau spiral dan mudah tergeser oleh kontraksi otot. Ini juga dapat digunakan untuk fraktur acetabular dengan subluksasi atau dislokasi kepala femoralis. Traksi tidak bisa menahan patah tulang (Gambar 23.12); dapat menarik tulang panjang lurus dan menahannya untuk panjang tetapi untuk mempertahankan pengurangan yang akurat kadang-kadang sulit. Sementara itu pasien dapat menggerakkan sendi dan melatih otot.

Traksi cukup aman, asalkan tidak berlebihan dan perawatan dilakukan selama pemasangan pin traksi. Dalam ortopedi kontemporer, traksi umumnya digunakan sebagai tindakan sementara untuk menjembatani waktu dari fraktur ke perawatan definitif. Metode traksi meliputi hal-hal berikut (Gambar 23.13): • Traksi berdasarkan gravitasi - Ini hanya berlaku untuk cedera ekstremitas atas. Jadi, dengan selempang pergelangan tangan, berat lengan memberikan traksi terus menerus ke humerus. Untuk kenyamanan dan stabilitas, terutama dengan fraktur transversal, plester U-slab dapat dibalut pada atau, lebih baik, selongsong plastik yang dapat dilepas dari aksila hingga tepat di atas siku dipegang dengan Velcro. • Traksi kulit - Traksi kulit akan mempertahankan tarikan tidak lebih dari 4–5 kg. Elastoplast yang diikat atau diikat di jalan menempel pada kulit yang dicukur dan ditahan dengan balutan. Malleoli dilindungi oleh jaringan Gamgee, dan tali atau pita digunakan untuk traksi. • Traksi rangka - Kawat atau pin yang kaku dimasukkan - biasanya di belakang tuberkulum tibialis untuk cedera pinggul, paha dan lutut, atau melalui kalkaneus untuk fraktur tibialis dan tali yang terikat padanya untuk menerapkan traksi. Baik dengan traksi kulit atau rangka, fraktur dikurangi dan ditahan dengan salah satu dari tiga cara: traksi tetap, traksi seimbang atau kombinasinya.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Gambar 23.13 Metode traksi (a) Traksi berdasarkan gravitasi. (b, c, d) Traksi kulit: (b) diperbaiki; (c) seimbang; (d) Russell. (e) Traksi rangka dengan belat dan bagian lutut-fleksi.

Komplikasi traksi Sirculation embarrassment : Terutama pada anak-anak, pita traksi dan perban bundar dapat menyempitkan sirkulasi; untuk alasan ini 'traksi tiang gantungan', di mana kaki bayi ditangguhkan dari balok overhead, tidak boleh digunakan untuk anak-anak yang beratnya di atas 12 kg. Cedera saraf Pada orang tua, traksi kaki dapat menyebabkan cedera saraf peroneal dan menyebabkan terjatuhnya kaki; ekstremitas harus diperiksa berulang kali untuk memastikan bahwa ia tidak masuk ke rotasi eksternal selama traksi.

Infeksi situs pin (pin site infection) : Situs pin harus dijaga kebersihannya dan harus diperiksa setiap hari. SPLINTAGE CAST Plester masih banyak digunakan sebagai belat, terutama untuk fraktur ekstremitas distal dan untuk sebagian besar fraktur anak-anak. Itu cukup aman, selama praktisi waspada terhadap bahaya gips yang ketat dan asalkan luka tekanan dicegah. Memegang reduksi biasanya tidak ada masalah. Namun, sambungan yang terbungkus dalam plester tidak dapat bergerak dan dapat menjadi kaku; kekakuan, yang telah menghasilkan 'penyakit patah tulang' sobriquet, adalah masalah dengan gips konvensional. Sementara pembengkakan dan hematoma sembuh, adhesi dapat membentuk ikatan serat otot satu sama lain dan ke tulang; dengan fraktur artikular, plester melanggengkan penyimpangan permukaan (reduksi tertutup jarang sempurna) dan kurangnya gerakan menghambat penyembuhan cacat kartilago. Pengganti yang lebih baru memiliki beberapa keunggulan dibandingkan plester - mereka tahan terhadap air, dan juga lebih ringan - tetapi selama mereka digunakan sebagai gips penuh, kelemahan dasarnya adalah sama. Teknik Setelah fraktur berkurang, stockinette dipasang di atas anggota badan dan tulang yang menonjol dilindungi dengan wol. Plester kemudian diterapkan (Gambar 23.14). Ketika sedang terbenam, dokter bedah akan menjauhkannya dari penonjolan tulang; dengan fraktur poros, tekanan tiga titik dapat diterapkan untuk menjaga engsel periosteal utuh di bawah tekanan dan dengan demikian mempertahankan reduksi. Jika fraktur baru terjadi, pembengkakan lebih lanjut kemungkinan akan terjadi; karena itu plester dan stockinette terbelah dari atas ke bawah, memperlihatkan kulit. Pemeriksaan rontgen sangat penting dan plester dapat dipasang jika diperlukan koreksi angulasi lebih lanjut. Dengan fraktur poros tulang panjang, rotasi dikontrol hanya jika plester menyertakan sambungan di atas dan di bawah fraktur. Pada tungkai bawah, lutut biasanya dipegang sedikit fleksi, pergelangan kaki pada sudut kanan dan tarsus dan kaki depan netral (posisi 'plantigrade' ini penting untuk berjalan normal). Pada tungkai atas posisi sendi splinted bervariasi dengan fraktur. Splintage tidak boleh dihentikan (meskipun brace fungsional dapat diganti) sampai fraktur terkonsolidasi; jika diperlukan perubahan plester, periksa rontgen sangat penting.

(a)

(b)

(c)

(d)

(g)

(e)

(f)

(h)

(i)

Gambar 23.14 Teknik plester Menerapkan plester yang pas dan efektif membutuhkan pengalaman dan perhatian terhadap detail. (a) Troli plester yang dilengkapi dengan baik sangat berharga. (B) studi rontgen yang hati-hati sangat diperlukan. (C) Untuk plester di bawah lutut paha paling baik didukung pada blok empuk. (D) Stockinette diulir dengan halus ke kaki. (E) Untuk plester empuk wol digulung dan itu harus genap. (f) Plester selanjutnya diaplikasikan dengan lancar, mengambil lipatan dengan setiap belokan, dan (g) menghaluskan setiap lapisan dengan kuat pada yang di bawahnya. (h) Saat masih basah, gips dicetak dari titik titik. (i) Dengan cedera baru-baru ini, plester kemudian dibelah. Komplikasi Imobilisasi plester aman, tetapi hanya jika perawatan dilakukan untuk mencegah komplikasi tertentu. Ini adalah gips ketat, luka tekan, abrasi atau laserasi kulit dan gips longgar. Gips yang ketat Gips dapat dipasang terlalu erat, atau bisa menjadi kencang jika tungkai membengkak. Pasien mengeluhkan nyeri difus; hanya kemudian kadang-kadang jauh kemudian - apakah tanda-tanda kompresi vaskular muncul. Satu-satunya jalan yang aman adalah dengan membelah gips dan membukanya: (1) sepanjang panjangnya, dan (2) melalui semua bantalan hingga ke kulit. Setiap kali pembengkakan diantisipasi, gips harus diaplikasikan di atas bantalan tebal dan plester harus dibelah sebelum set, sehingga memberikan belat yang kuat tetapi tidak benar-benar kaku. Luka Tekanan Bahkan gips yang pas bisa menekan kulit di atas tonjolan tulang (mis. Patela, tumit, siku atau kepala ulna). Pasien mengeluh nyeri lokal tepat di atas titik tekanan. Nyeri lokal seperti itu menuntut pemeriksaan segera melalui jendela di gips. Abrasi kulit atau laserasi Ini benar-benar komplikasi dari menghilangkan plester, terutama jika gergaji listrik digunakan. Keluhan menggigit atau mencubit selama pelepasan plester tidak boleh diabaikan; lengan yang robek adalah alasan yang bagus untuk litigasi. Gips lepas Setelah pembengkakan mereda, gips mungkin tidak lagi menahan fraktur dengan aman. Jika longgar, gips harus diganti.

PENGARUH FUNGSIONAL (fungional bracing) Bracing fungsional, baik menggunakan plester atau salah satu bahan termoplastik yang lebih ringan, adalah salah satu cara untuk mencegah kekakuan sendi sementara masih memungkinkan splintage dan pemuatan fraktur. Bracing fungsional umumnya digunakan pada fraktur-dislokasi. Segmen gips diterapkan hanya di atas poros tulang, membiarkan sendi bebas; segmen cor dihubungkan dengan engsel logam atau plastik yang memungkinkan pergerakan sambungan dalam satu bidang. Belat bersifat 'fungsional' dalam gerakan sendi yang jauh lebih terbatas dibandingkan dengan gips konvensional. Bracing fungsional digunakan paling luas untuk fraktur tulang paha atau tibia, tetapi karena brace tidak terlalu kaku, biasanya diterapkan hanya ketika fraktur mulai bersatu, yaitu setelah 3-6 minggu traksi atau plester konvensional.

Teknik Keterampilan yang cukup diperlukan untuk menerapkan penjepit yang efektif. Pertama fraktur adalah 'stabil' selama beberapa hari di bawah traksi atau dalam plester konvensional. Kemudian gips atau belat berengsel diterapkan, yang menahan fraktur dengan pas tetapi memungkinkan gerakan sendi; aktivitas fungsional didorong. Tidak seperti fiksasi internal, bracing fungsional menahan fraktur melalui kompresi jaringan lunak; sejumlah kecil gerakan yang terjadi di lokasi fraktur melalui penggunaan ekstremitas mendorong proliferasi pembuluh darah dan pembentukan kalus. Untuk detail alasan, teknik dan aplikasi bracing fungsional, lihat Sarmiento dan Latta (1999, 2006) dalam bacaan lebih lanjut.

FIXATION INTERNAL Fragmen tulang dapat diperbaiki dengan sekrup, pelat logam yang dipegang oleh sekrup, batang atau paku intramedulla panjang (dengan atau tanpa sekrup yang saling mengunci), pita melingkar atau kombinasi dari metode ini. Diterapkan dengan benar, fiksasi internal menahan fraktur dengan aman sehingga gerakan dapat segera dimulai; dengan gerakan awal 'penyakit fraktur' (kekakuan dan edema) dihapuskan. Namun, bahaya terbesar adalah infeksi; jika infeksi meluas, semua keuntungan nyata dari fiksasi internal (pengurangan, stabilitas langsung dan mobilisasi dini) dapat hilang. Risiko infeksi tergantung pada: (1) pasien - jaringan yang rusak, luka yang kotor dan pasien yang tidak sehat adalah semua faktor risiko infeksi; (2) ahli bedah - pelatihan menyeluruh, ketangkasan bedah yang tinggi dan memadai bantuan sangat penting; dan (3) fasilitas -

rutinitas aseptik yang terjamin, beragam implan dan staf yang akrab dengan penggunaannya semuanya sangat diperlukan. Indikasi Fiksasi internal seringkali merupakan bentuk perawatan yang paling diinginkan (Gambar 23.15). Indikasi yang paling penting (lihat Gambar 23.16) adalah: • patah tulang yang tidak bisa dikurangi kecuali dengan operasi • fraktur yang secara inheren tidak stabil dan rentan terhadap redisplace setelah reduksi (mis. Fraktur midshaft lengan bawah dan beberapa fraktur ankle yang tergeser) ditambah fraktur yang dapat ditarik terpisah oleh tindakan otot (mis. Fraktur transversal patela atau olecranon) • fraktur patologis di mana penyakit tulang dapat menghambat penyembuhan • beberapa patah tulang di mana fiksasi dini (baik dengan fiksasi internal atau eksternal) mengurangi risiko komplikasi umum dan kegagalan organ multisistem lanjut • patah tulang pada pasien yang mengalami kesulitan menyusui (mis. Lumpuh, mereka yang mengalami banyak cedera dan sangat lanjut usia).

Jenis fiksasi internal Sekrup lag interfragmenter (Interfragmentary lag screws) Sekrup yang diulir sebagian mengerahkan efek kompresi atau 'lag' saat dimasukkan di dua fragmen. Efek serupa dicapai dengan mengisi terlalu banyak korteks tulang 'dekat'. Teknik ini berguna untuk mengurangi fragmen tunggal ke poros utama tulang tubular atau menyatukan fragmen fraktur metafisis. Kabel Cerclage dan tension-band pada dasarnya adalah loop kawat yang dililitkan pada dua fragmen tulang dan kemudian dikencangkan untuk mengkompres fragmen bersama-sama. Saat menggunakan kabel cerclage, pastikan kabel memeluk tulang dan tidak merangkul saraf atau pembuluh darah di sekitarnya. Pelat dan sekrup (Plates and screws) Bentuk fiksasi ini bermanfaat untuk fraktur artikular, metafisis dan diafisis. Pelat memiliki lima fungsi yang berbeda: • Netralisasi (proteksi) - Pelat memberikan perlindungan saat digunakan untuk menjembatani fraktur dan menambah efek sekrup lag antar-cabang; pelat diterapkan untuk menahan torsi dan pemendekan. • Kompresi - Pelat sering digunakan pada fraktur metafisis dan diafisis sederhana untuk mencapai penyembuhan tulang primer (tanpa kalus). Teknik ini kurang tepat untuk fraktur multifragmenter.

Untuk mempertahankan vaskularisasi, teknik invasif minimal dapat digunakan. • Buttressing - Di sini pelat menahan beban aksial dengan menerapkan gaya terhadap sumbu deformitas (mis. Dalam menangani fraktur dataran tibialis proksimal). • Tension-band - Menggunakan pelat dengan cara ini pada permukaan tarik tulang memungkinkan kompresi untuk diterapkan pada sisi fraktur yang lebih menguntungkan secara biomekanik mencegah pembukaannya. • Bridging - Piring menjembatani fraktur sederhana atau multifragmenter untuk mengembalikan panjang, sumbu, dan rotasi yang benar dengan stripping minimal jaringan lunak.

Kuku intramedulla (Intramedullary nails) Mereka cocok untuk tulang panjang. Sebuah paku (atau batang panjang) dimasukkan ke dalam kanal medula untuk membalut fraktur; gayagaya rotasi ditentang dengan memasukkan sekrup-sekrup yang saling bertautan melintang yang mentransfiks korteks tulang dan kuku proksimal dan distal ke fraktur. Kuku digunakan dengan atau tanpa reaming sebelumnya dari saluran meduler; paku yang dipasang kembali menghasilkan kesesuaian gangguan selain stabilitas tambahan dari sekrup yang saling mengunci. Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa kuku yang dipasang ulang memiliki tingkat penyatuan yang lebih tinggi. Jenis fiksasi yang digunakan harus sesuai dengan situasi (Gambar 23.17). Komplikasi dari fiksasi internal Sebagian besar komplikasi dari fiksasi internal disebabkan oleh teknik yang buruk, peralatan yang buruk atau kondisi operasi yang buruk (Gambar 23.18). Infeksi Infeksi iatrogenik sekarang merupakan penyebab paling umum dari osteomielitis kronis, yang dapat memerlukan beberapa operasi revisi dan menunda penyembuhan; dalam studi eksperimental, kehadiran perangkat medis yang ditanamkan telah terbukti menurunkan jumlah bakteri yang diperlukan untuk menyebabkan infeksi dan, dalam semua kasus di mana perangkat keras ortopedi diperkenalkan, harus ada kesadaran akan risiko ini. Operasi dan kualitas jaringan pasien, mis. Penanganan jaringan, dapat memengaruhi risiko infeksi. Non-union Jika tulang telah dipasang dengan kaku dengan celah di antara kedua ujungnya, fraktur mungkin gagal menyatu. Ini lebih mungkin terjadi di kaki atau lengan jika satu tulang patah dan yang lainnya tetap utuh. Penyebab non-uni lainnya adalah pengupasan jaringan lunak dan kerusakan suplai darah selama fiksasi operatif. Kegagalan implan Logam rentan terhadap kelelahan dan dapat gagal kecuali beberapa penyatuan tulang terjadi. Jika perangkat yang digunakan untuk memperbaiki fraktur tidak mampu mendukung beban penuh yang ditransfer melalui ekstremitas pada aktivitas normal, periode penopangan berat yang dilindungi (atau sebagian) mungkin diperlukan sampai kalus

atau tanda radiologis penyembuhan fraktur lainnya terlihat pada Sinar-X. Nyeri di lokasi fraktur adalah sinyal bahaya dan harus diselidiki. Pembiasan kembali(refracture) Penting untuk tidak melepas implan logam terlalu cepat, atau tulang bisa mengalami pembiasan. Satu tahun adalah minimum dan 18-24 bulan lebih aman; beberapa minggu setelah pengangkatan tulang masih lemah, dan perawatan atau perlindungan diperlukan.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

Gambar 23.17 Fiksasi internal Metode yang digunakan harus sesuai dengan situasi: (a) sekrup lag - kompresi antarfragmentasi; (B) piring dan sekrup - di sini di diafisis lengan bawah; (c) kuku intramedulla fleksibel - untuk tulang panjang pada anak-anak, terutama tulang lengan bawah dan tulang paha; (D) paku dan sekrup saling - ideal untuk patah tulang poros panjang pada orang dewasa; (e) sekrup dan pelat kompresi dinamis - ideal untuk ujung proksimal dan distal tulang paha; (f) K-wires sederhana - untuk fraktur di sekitar siku dan pergelangan tangan dan (g) kabel tension-band - untuk fraktur olecranon atau fraktur patela.

Figure 23.18 Poor fixation (how not to do it) (a) Too little. (b) Too much. (c) Too weak. (a)

(b)

(c)

Fiksasi EKSTERNAL Patah tulang dapat dipegang dengan sekrup pemangkasan yang melewati tulang di atas dan di bawah patahan dan melekat pada kerangka eksternal. Ini terutama berlaku untuk tibia dan panggul, tetapi metode ini juga digunakan untuk patah tulang paha, humerus, jari-jari distal dan bahkan tulang tangan.

Indikasi Fiksasi eksternal sangat berguna untuk hal-hal berikut: • patah tulang yang terkait dengan kerusakan jaringan lunak yang parah (termasuk patah tulang terbuka) atau yang terkontaminasi, di mana fiksasi internal berisiko dan akses berulang diperlukan untuk inspeksi luka, pembalut atau operasi plastik • fraktur di sekitar sendi yang berpotensi cocok untuk fiksasi internal tetapi jaringan lunak terlalu bengkak untuk memungkinkan operasi yang aman - fiksator eksternal yang membentang memberikan stabilitas sampai kondisi jaringan lunak membaik • pasien dengan cedera multipel yang parah, terutama jika ada fraktur femur bilateral, fraktur panggul dengan perdarahan hebat, dan pasien dengan ekstremitas serta cedera dada atau kepala terkait • fraktur yang tidak disatukan, yang dapat dieksisi dan dikompresi; kadang-kadang ini dikombinasikan dengan pemanjangan tulang untuk menggantikan segmen yang dipotong • fraktur yang terinfeksi, yang fiksasi internalnya mungkin tidak cocok.

Teknik Prinsip fiksasi eksternal sederhana: tulang terpaku di atas dan di bawah fraktur dengan sekrup Schanz atau kabel yang dikencangkan dan ini kemudian dihubungkan satu sama lain dengan batang yang kaku. Ada banyak jenis perangkat fiksasi eksternal; mereka bervariasi dalam teknik aplikasi dan masing-masing jenis dapat dibangun untuk memberikan berbagai tingkat kekakuan dan stabilitas. Sebagian besar dari mereka mengizinkan penyesuaian panjang dan keselarasan setelah aplikasi pada ekstremitas (Gambar 23.19). Tulang yang patah dapat dianggap sebagai dipecah menjadi segmen - patah tulang sederhana memiliki dua segmen sedangkan patah tulang dua tingkat (segmental) memiliki tiga dan seterusnya. Setiap segmen harus dipegang dengan aman,] idealnya dengan setengah-pin atau kabel tegang yang membentang sepanjang segmen itu. Kabel(hotspot) dan setengah pin harus dimasukkan dengan hati-hati. Pengetahuan tentang 'koridor aman' sangat penting untuk menghindari cedera saraf atau pembuluh darah; selain itu, lokasi masuk harus diairi selama pengeboran untuk mencegah pembakaran tulang (suhu hanya 50 ° C dapat menyebabkan kematian tulang - nekrosis tulang). Fraktur kemudian dikurangi dengan menghubungkan berbagai kelompok pin dengan batang. Bergantung pada stabilitas fiksasi dan pola fraktur yang mendasarinya, penumpukan berat sebagian dapat dimulai sedini mungkin untuk 'merangsang' penyembuhan patah tulang. Beberapa fixator menggabungkan unit teleskopik yang memungkinkan 'dinamiisasi'; ini akan mengubah kekuatan penahan berat menjadi micromovement aksial di lokasi fraktur, sehingga mendorong pembentukan kalus dan mempercepat penyatuan tulang.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Gambar 23.19 Fiksasi eksternal fraktur Eksternal fiksasi banyak digunakan untuk 'kontrol kerusakan' (a, b) stabilisasi sementara fraktur untuk memungkinkan kondisi umum pasien atau keadaan jaringan lunak membaik sebelum pembedahan definitif atau (c-f) rekonstruksi anggota tubuh menggunakan osteogenesis pengalih perhatian . (C) Cacat tulang setelah reseksi bedah dengan manik-manik gentamisin digunakan untuk mengisi ruang sementara. (D) Transportasi tulang dari osteotomi yang lebih proksimal. (e) ‘Docking’ dari segmen yang diangkut dan (f) penyatuan akhir dan pemulihan integritas struktural. Komplikasi fiksasi eksternal Kerusakan pada struktur jaringan lunak Penempatan ulang pin atau kabel dapat melukai saraf atau pembuluh darah, atau dapat menambatkan ligamen dan menghambat pergerakan sendi. Dokter bedah harus benar-benar akrab dengan anatomi cross-sectional sebelum beroperasi. Overdistraksi Jika tidak ada kontak antara fragmen, penyatuan tulang tidak mungkin terjadi. Infeksi pin-track Ini kurang mungkin dengan teknik operasi yang baik. Namun demikian, perawatan pinite yang teliti sangat penting untuk menghindari infeksi.

OLAHRAGA Lebih tepatnya, mengembalikan fungsi - tidak hanya ke bagian yang terluka tetapi juga untuk pasien secara keseluruhan. Tujuannya adalah untuk mengurangi edema, mempertahankan pergerakan sendi, mengembalikan kekuatan otot dan membimbing pasien kembali ke aktivitas normal (Gambar 23.20). Pencegahan edema Pembengkakan hampir tidak bisa dihindari setelah fraktur dan dapat menyebabkan peregangan kulit dan lepuh. Edema persisten merupakan penyebab penting kekakuan sendi, terutama di tangan; itu harus dicegah jika memungkinkan, dan dirawat dengan penuh semangat jika sudah ada, dengan kombinasi antara ketinggian dan olahraga. Tidak setiap pasien perlu dirawat di rumah sakit, dan cedera yang tidak terlalu parah pada tungkai atas berhasil dikelola dengan menempatkan lengan dalam gendongan; namun demikian, penting untuk mendesak penggunaan aktif, dengan pergerakan semua sendi yang

bebas. Seperti kebanyakan fraktur tertutup, pada semua fraktur terbuka dan semua fraktur yang dirawat dengan fiksasi internal, harus diasumsikan pembengkakan akan terjadi; anggota badan harus diangkat dan latihan aktif harus dimulai segera setelah pasien akan mentolerir ini. Inti dari perawatan jaringan lunak dapat diringkas seperti ini: meningkatkan dan berolahraga; neve menjuntai, tidak pernah memaksa. Elevasi Tungkai yang terluka biasanya perlu diangkat; setelah pengurangan fraktur kaki, kaki diangkat dari tempat tidur dan latihan dimulai. Jika kaki dalam plester, tungkai harus, pada awalnya, tergantung hanya untuk waktu yang singkat; di antara periode-periode ini, kaki diangkat di atas kursi. Untuk mengurangi pembengkakan, anggota badan harus diangkat ke tingkat yang sama seperti jantung atau di atas. Pasien diizinkan dan didorong untuk melatih anggota badan secara aktif, tetapi tidak membiarkannya menjuntai. Ketika plester akhirnya dihapus, rutinitas kegiatan yang serupa, diselingi oleh ketinggian, dilakukan sampai kontrol peredaran darah sepenuhnya pulih. Cedera pada tungkai atas juga perlu ditinggikan. Selempang tidak harus menjadi dudukan lengan pasif permanen; anggota badan harus diangkat sebentar-sebentar atau, jika perlu, terus menerus. Latihan aktif Gerakan aktif membantu memompa cairan edema, menstimulasi sirkulasi, mencegah adhesi jaringan lunak dan mendorong penyembuhan fraktur. Tungkai yang terbungkus plester masih mampu mengalami kontraksi otot statis dan pasien harus diajari cara melakukannya. Ketika splintage dihilangkan sendi dimobilisasi dan latihan pembentukan otot terus meningkat. Ingatlah bahwa sendi yang tidak terpengaruh perlu berolahraga juga; terlalu mudah untuk mengabaikan bahu yang kaku sambil merawat pergelangan tangan atau tangan yang terluka. Gerakan dengan bantuan Telah lama diajarkan bahwa gerakan pasif dapat merusak, terutama dengan cedera di sekitar siku, di mana ada risiko tinggi terkena miositis ossificans. Tentu saja, gerakan paksa tidak boleh diizinkan, tetapi bantuan yang lembut selama latihan aktif dapat membantu mempertahankan fungsi atau mendapatkan kembali gerakan setelah fraktur yang melibatkan permukaan artikular. Saat ini hal ini dilakukan dengan mesin yang dapat diatur untuk memberikan rentang dan laju pergerakan yang ditentukan ('gerakan pasif terus menerus' - Gambar 23.21). Aktivitas fungsional Saat mobilitas pasien membaik, semakin banyak aktivitas terarah dimasukkan dalam program. Pasien mungkin perlu diajari lagi bagaimana melakukan tugas sehari-hari seperti berjalan, naik dan turun dari tempat tidur, mandi, berpakaian atau menangani peralatan makan. Pengalaman adalah guru terbaik dan pasien didorong untuk menggunakan anggota tubuh yang terluka sebanyak mungkin. Mereka yang mengalami cedera sangat parah atau luas dapat mengambil manfaat dari menghabiskan waktu di unit rehabilitasi khusus, tetapi insentif terbaik untuk pemulihan penuh adalah janji untuk masuk kembali ke kehidupan keluarga, kegiatan rekreasi dan pekerjaan yang berarti. PENGOBATAN OPEN FRAKTUR

MANAJEMEN AWAL Pasien dengan fraktur terbuka mungkin mengalami banyak cedera; penilaian umum yang cepat adalah langkah pertama dan segala kondisi yang mengancam jiwa ditangani (lihat Bab 22). Fraktur terbuka dapat menarik perhatian dari kondisi lain yang lebih penting dan sangat penting bahwa pendekatan langkah-demi-langkah dalam mendukung kehidupan trauma lanjut tidak dilupakan. Ketika perawatan pasien memungkinkan fraktur untuk ditangani, luka pertama kali diperiksa dengan cermat; setiap kontaminasi kotor dihilangkan, luka difoto untuk merekam luka dan daerah tersebut kemudian ditutup dengan balutan salin-basah di bawah segel kedap air untuk mencegah pengeringan. Ini dibiarkan tidak terganggu sampai pasien berada di ruang operasi. Pasien diberikan antibiotik, biasanya co-amoxiclav atau cefuroxime, tetapi clindamycin jika pasien alergi terhadap penisilin. Tetanus profilaksis diberikan: toksoid bagi mereka yang sebelumnya diimunisasi, antiserum manusia jika tidak. Tungkai kemudian dibelatkan sampai operasi dilakukan. Sirkulasi ekstremitas dan status neurologis distal perlu diperiksa berulang kali, terutama setelah manuver pengurangan fraktur. Sindrom kompartemen tidak dicegah oleh fraktur terbuka yang ada; kewaspadaan untuk komplikasi ini sangat penting.

KLASIFIKASI CEDERA Pengobatan ditentukan oleh jenis fraktur, sifat cedera jaringan lunak (termasuk ukuran luka) dan tingkat kontaminasi. Klasifikasi fraktur terbuka Gustilo menjadi tiga jenis digunakan secara luas (Gustilo et al., 1984) - perhatikan bahwa penilaian akhir hanya dapat dilakukan pada saat operasi. • Tipe 1 - Luka biasanya berupa tusukan kecil yang bersih melalui lonjakan tulang. Ada sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa penghancuran dan fraktur tidak berkurang (yaitu fraktur rendah energi). • Tipe II - Lukanya lebih dari 1 cm, tetapi tidak ada lipatan kulit. Tidak ada banyak kerusakan jaringan lunak dan tidak lebih dari penghancuran fraktur moderat atau keretakan (juga fraktur energi rendah sampai sedang). • Tipe III - Ada laserasi besar, kerusakan luas pada kulit dan jaringan lunak di bawahnya, dan dalam contoh paling parah, gangguan pembuluh darah. Cidera disebabkan oleh transfer energi tinggi ke tulang dan jaringan lunak. Kontaminasi dapat menjadi signifikan. Ada tiga tingkat keparahan tipe III. Pada tipe III A, tulang yang retak dapat ditutup secara adekuat oleh jaringan lunak meskipun terdapat laserasi, pola fraktur (mis. Multifragmenter, segmental) atau kehilangan tulang terlepas dari ukuran luka kulit. Pada tipe III B ada

stripping periosteal yang luas dan penutup fraktur tidak mungkin tanpa menggunakan flap lokal atau jauh. Fraktur diklasifikasikan sebagai tipe III C jika ada cedera arteri yang perlu diperbaiki, terlepas dari jumlah kerusakan jaringan lunak lainnya. Insiden infeksi luka berkorelasi langsung dengan tingkat kerusakan jaringan lunak, meningkat dari kurang dari 2% pada tipe I menjadi lebih dari 20% pada fraktur tipe III.

PRINSIP PENGOBATAN Semua fraktur terbuka, tidak peduli sepele apa pun mereka mayseem, harus diasumsikan terkontaminasi; penting untuk mencegah mereka dari infeksi. Keempat hal yang penting adalah: • profilaksis antibiotik • debridemen luka dan fraktur yang mendesak • penutup luka definitif awal • stabilisasi fraktur. FRAKTUR STRES (FATIGUE) Fraktur stres atau kelelahan adalah salah satu yang terjadi pada tulang normal seorang pasien yang sehat, karena bukan karena insiden traumatis spesifik tetapi karena tekanan berulang kecil dari dua jenis utama: lentur dan kompresi. Bending stress menyebabkan deformasi, dan tulang merespons dengan mengubah pola remodeling. Dengan stres berulang, resorpsi osteoklastik melebihi pembentukan osteoblastik dan zona kelemahan relatif berkembang, yang pada akhirnya menyebabkan pelanggaran pada korteks. Proses ini mempengaruhi orang dewasa muda yang melakukan rutinitas fisik yang berat dan mungkin karena kekuatan otot yang bekerja pada tulang. Atlet dalam pelatihan, penari dan rekrut militer membangun kekuatan otot dengan cepat tetapi kekuatan tulang hanya lambat; ini menjelaskan tingginya insiden fraktur stres pada kelompok ini. Tekanan tekan bekerja pada tulang kanselus lunak; dengan pengulangan yang sering, fraktur yang impaksi dapat terjadi. Kombinasi tekanan kompresi dan geser dapat menjelaskan fraktur osteochondral yang menjadi ciri beberapa osteochondritides. 'Fraktur spontan' terjadi bahkan dengan lebih mudah pada orang dengan osteoporosis atau osteomalacia dan pada pasien yang diobati dengan obat yang mempengaruhi remodeling tulang dengan cara yang sama (mis. Kortikosteroid dan metotreksat).

Ini sering disebut sebagai fraktur insufisiensi. Situs yang terkena dampak Paling jarang adalah sebagai berikut: batang humerus (kriket remaja); pars interarticularis dari vertebra lumbar kelima (menyebabkan spondylolysis); rami kemaluan (lebih rendah pada anak-anak, keduanya rami pada orang dewasa); leher femoralis (pada usia berapa pun); poros femoralis (terutama sepertiga lebih rendah); patella (anak-anak dan dewasa muda); tibial shaft (sepertiga proksimal pada anak-anak, sepertiga tengah pada atlet dan penerjun payung trainee, sepertiga distal pada lansia); batang distal fibula ('fraktur pelari'); calcaneum (dewasa); navicular (atlet) dan metatarsal (terutama yang kedua). Gambaran klinis Mungkin ada riwayat aktivitas yang tidak biasa dan berulang atau salah satu program latihan fisik yang berat. Urutan kejadian yang umum adalah: nyeri setelah latihan - nyeri saat berolahraga - nyeri tanpa olahraga. Kadang-kadang pasien datang hanya setelah fraktur sembuh dan kemudian mengeluh adanya benjolan (kalus). Pasien biasanya sehat. Situs yang terkena mungkin bengkak atau merah. Terkadang hangat dan biasanya lunak; kalus mungkin bisa diraba. 'Membumbui' tulang (berusaha menekuknya) seringkali menyakitkan. Imaging SINAR X Pada awalnya, fraktur sulit dideteksi, tetapi radioscintigraphy akan menunjukkan peningkatan aktivitas di tempat yang menyakitkan (Gambar 23.42). Sinar-X biasa yang diambil beberapa minggu kemudian dapat menunjukkan defek transversal kecil di korteks dan / atau pembentukan tulang baru periosteal terlokalisasi. Penampilan ini, kadang-kadang, disalahartikan sebagai osteosarkoma, jebakan yang mengerikan bagi orang yang tidak waspada (Gambar 23.43). Fraktur stres kompresi (terutama leher femoralis dan tibia atas) dapat terlihat sebagai pita transversal samar sklerosis dengan kalus perifer (pada tibia). Gambaran khas lainnya adalah fraktur osteoarticular kecil - paling umum dari kubah kondilus femoralis medial di lutut atau permukaan atas talus di pergelangan kaki. Kemudian, nekrosis iskemik pada fragmen yang terlepas dapat membuat lesi semakin jelas. MRI Perubahan paling awal, terutama pada fraktur osteoarticular ‘spontan’ yang tidak terlihat, diungkapkan oleh MRI. Investigasi ini harus diminta pada pasien yang lebih tua (mungkin dengan osteoporosis) mengeluh timbulnya rasa sakit tiba-tiba di bagian anteromedial lutut. Diagnosa Banyak gangguan, termasuk osteomielitis, penyakit kudis dan sindrom bayi yang babak belur, mungkin dikacaukan dengan fraktur stres. Bahaya besar, bagaimanapun, adalah

diagnosis yang salah dari osteosarkoma; pemindaian menunjukkan peningkatan penyerapan pada kedua kondisi dan bahkan biopsi mungkin menyesatkan. Pengobatan Kebanyakan fraktur stres tidak memerlukan perawatan selain perban elastis dan penghindaran aktivitas yang menyakitkan sampai lesi sembuh; Yang mengejutkan, ini bisa memakan waktu berbulan-bulan dan ketidakaktifan yang dipaksakan tidak mudah diterima oleh atlet atau penari yang mengemudi keras. Pengecualian penting adalah fraktur stres pada leher femur. Ini harus dicurigai pada semua orang tua yang mengeluh sakit di pinggul yang tidak ditemukan penyebab yang jelas. Jika diagnosis dikonfirmasi dengan pemindaian tulang, leher femoralis harus difiksasi secara internal dengan sekrup sebagai tindakan pencegahan. FRAKTUR PATOLOGI Ketika tulang abnormal memberi jalan, ini disebut sebagai fraktur patologis. Penyebabnya banyak dan beragam; seringkali diagnosis tidak dibuat sampai biopsi diperiksa (Tabel 23.5 dan Gambar 23.44). SEJARAH Tulang yang patah secara spontan, atau setelah cedera sepele, harus dianggap abnormal sampai terbukti sebaliknya. Pasien yang lebih tua harus selalu ditanya tentang penyakit atau operasi sebelumnya. Tumor ganas, tidak peduli berapa lama itu terjadi, mungkin menjadi sumber lesi metastasis akhir; riwayat gastrektomi, malabsorpsi usus, alkoholisme kronis, atau terapi obat yang berkepanjangan harus menunjukkan adanya gangguan tulang metabolik. Gejala seperti kehilangan berat badan, nyeri, benjolan, batuk, atau hematuria menunjukkan bahwa fraktur mungkin melalui deposit sekunder. Pada pasien yang lebih muda, riwayat beberapa patah tulang sebelumnya mungkin menyarankan diagnosis osteogenesis imperfecta, bahkan jika pasien tidak menunjukkan fitur klasik dari gangguan tersebut. PEMERIKSAAN Tanda-tanda lokal penyakit tulang (sinus yang terinfeksi, bekas luka lama, pembengkakan, atau kelainan bentuk) tidak boleh dilewatkan. Lokasi fraktur dapat menyarankan diagnosis: pasien dengan osteoporosis involusional mengalami fraktur pada tubuh vertebral dan persimpangan kortikokankel pada tulang panjang; fraktur melalui poros tulang pada pasien usia lanjut, terutama di daerah subtrochanteric, harus dianggap sebagai fraktur patologis sampai terbukti sebaliknya. Pemeriksaan umum mungkin informatif. Displasia bawaan, displasia fibrosa, sindrom Cushing dan penyakit Paget semuanya menghasilkan penampilan yang khas.

Pasien mungkin terbuang (mungkin karena penyakit ganas). Nodus limfa atau hati mungkin membesar. Perlu dicatat apakah ada massa di perut atau panggul. Bekas luka lama tidak boleh diabaikan, dan pemeriksaan dubur dan vagina adalah wajib. Di bawah usia 20 tahun, penyebab umum fraktur patologis adalah tumor dan kista tulang jinak. Di atas usia 40 tahun, penyebab umum adalah multiple myeloma, lesi metastasis, dan penyakit Paget. sinar X Dapat dipahami, fraktur itu sendiri menarik banyak perhatian tetapi tulang di sekitarnya juga harus diperiksa, dan fitur-fitur seperti pembentukan kista, erosi kortikal, trabekulasi abnormal dan penebalan periosteal harus dicari. Jenis fraktur juga penting: fraktur kompresi vertebra mungkin disebabkan oleh osteoporosis berat atau osteomalacia, tetapi mereka juga dapat disebabkan oleh metastasis tulang atau mieloma. Pria paruh baya, tidak seperti wanita, biasanya tidak menjadi osteoporosis: tanda-tanda sinar-X dari kehilangan tulang dan kompresi tulang belakang pada pria yang lebih muda dari 75 tahun harus dianggap sebagai 'patologis' sampai terbukti sebaliknya. Investigasi tambahan Pencitraan radionuklida lokal dapat membantu menjelaskan diagnosis, dan pemindaian seluruh tubuh penting dalam mengungkap atau mengecualikan endapan lainnya. Rontgen tulang-tulang lain, paru-paru dan saluran urogenital mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyakit ganas. Investigasi harus selalu mencakup hitung darah lengkap, LED, elektroforesis protein, dan tes untuk sifilis dan gangguan tulang metabolik. Pemeriksaan urin dapat mengungkapkan darah dari tumor atau protein Bence-Jones pada myelomatosis. Biopsi Beberapa lesi sangat khas sehingga biopsi tidak perlu (kista soliter, cacat kortikal berserat, penyakit Paget). Yang lain lebih tidak jelas dan biopsi sangat penting untuk diagnosis. Jika reduksi fraktur terbuka diindikasikan, biopsi dapat dilakukan pada saat yang sama; jika tidak, prosedur definitif harus diatur. Pengobatan Prinsip-prinsip perawatan patah tulang tetap sama: kurangi, tahan, olahraga. Namun, pilihan metode dipengaruhi oleh kondisi tulang (Gambar 23.45); kelainan patologis yang mendasarinya mungkin memerlukan pengobatan sendiri (lihat Bab 9). Penyakit tulang umum Pada sebagian besar kondisi ini (termasuk penyakit Paget) patah tulang lebih mudah, tetapi mereka sembuh cukup baik asalkan patah tulang itu benar-benar bergerak. Oleh karena itu fiksasi internal disarankan (dan untuk penyakit Paget hampir

penting). Pasien dengan osteomalacia, hiperparatiroidisme, osteodistrofi ginjal, dan penyakit Paget akan memerlukan perawatan sistemik juga. Kondisi jinak lokal. (Local benign conditions) Fraktur melalui lesi mirip kista jinak biasanya sembuh dengan cukup baik dan mereka harus dibiarkan melakukannya sebelum menangani lesi lokal. Oleh karena itu pengobatannya sama seperti untuk patah tulang sederhana di daerah yang sama, meskipun dalam beberapa kasus perlu untuk mengambil biopsi sebelum melumpuhkan fraktur. Ketika tulang telah sembuh, tumor dapat ditangani dengan kuretase atau eksisi lokal. Tumor maligna primer. Fraktur ini mungkin memerlukan splinting, tetapi ini hanyalah permulaan dari perawatan tumor secara definitif, yang sekarang telah menyebar ke jaringan lunak di sekitarnya. Prognosisnya hampir selalu sangat buruk. Tumor metastasis Metastasis adalah penyebab fraktur patologis yang sering terjadi pada orang tua. Kanker payudara adalah sumber yang paling umum dan tulang paha adalah situs yang paling umum. Saat ini pasien kanker (bahkan mereka yang menderita metastasis) sering hidup bertahun-tahun dan pengobatan fraktur yang efektif akan sangat meningkatkan kualitas hidup mereka. Fraktur poros tulang panjang (Fracture of a long-bone shaft) harus dirawat dengan fiksasi internal; jika perlu, situs ini juga dikemas dengan semen akrilik. Ingatlah bahwa implan akan berfungsi sebagai penahan beban dan bukan pembagian beban perangkat dan harus cukup kuat untuk tidak pecah karena kegagalan kelelahan selama umur pasien; paku intramedullary lebih cocok daripada pelat dan sekrup. Fraktur dekat ujung tulang (Fracture near a bone end) sering dapat diobati dengan eksisi dan penggantian total sendi atau endoprostetik; ini terutama berlaku untuk patah tulang pinggul. Sebelum operasi, studi pencitraan harus dilakukan untuk mendeteksi lesi tulang lainnya; ini mungkin sesuai dengan fiksasi profilaksis sebagai bagian dari prosedur yang sama. Setelah lukanya sembuh, iradiasi lokal dapat dianggap mengurangi risiko progresif osteolisis. Fraktur kompresi patologis pada tulang belakang (Pathological compression fractures of the spine) menyebabkan nyeri hebat. Ini sebagian besar disebabkan oleh ketidakstabilan tulang belakang dan pilihan perawatan harus mencakup stabilisasi operatif. Jika ada fitur klinis atau pencitraan kompresi sumsum tulang belakang atau cauda equina yang aktual atau terancam, segmen tersebut juga harus didekompresi. Iradiasi pasca operasi diberikan seperti biasa. Dengan semua jenis lesi metastasis, tumor primer harus dicari jika tidak diketahui, diselidiki dan diobati juga. CEDERA FISIK (INJURIES OF THE PHYSIS) Pada anak-anak, lebih dari 10% fraktur melibatkan cedera pada lempeng pertumbuhan (atau phisis). Karena fisis adalah bagian tulang yang relatif lemah, strain sendi yang dapat menyebabkan cedera ligamen pada orang dewasa cenderung mengakibatkan pemisahan fisis

pada anak-anak. Fraktur paling sering berjalan secara transversal melalui hipertrofik atau lapisan terkalsifikasi dari lempeng pertumbuhan, sering berbelok ke dalam metafisis di salah satu tepian untuk memasukkan bibir segitiga tulang. Ini memiliki sedikit efek pada pertumbuhan longitudinal, yang terjadi di lapisan germinal dan proliferasi fisis. Namun, jika fraktur melewati lapisan 'reproduksi' seluler dari physis, fraktur ini dapat mengakibatkan osifikasi prematur bagian yang terluka dan gangguan serius pertumbuhan tulang. Klasifikasi Klasifikasi cedera physeal yang paling banyak digunakan adalah Salter dan Harris, yang membedakan lima tipe dasar cedera (Gambar 23.46). • Tipe 1 - Ini adalah fraktur transversal melalui zona hipertrofik atau kalsifikasi lempeng. Sekalipun fraktur tergusur dengan cukup mengkhawatirkan, zona pertumbuhan fisis biasanya tidak cedera dan gangguan pertumbuhan jarang terjadi. • Tipe 2 - Ini pada dasarnya mirip dengan tipe 1, tetapi ke arah tepi fraktur menyimpang jauh dari fisis dan memisahkan fragmen metafisis tulang segitiga (kadang-kadang disebut sebagai fragmen Thurston-Holland). • Tipe 3 - Ini adalah fraktur yang membelah epifisis dan kemudian berbelok secara transversal ke satu atau sisi lain, melalui lapisan hipertrofik phisis. Tidak dapat dihindari itu merusak lapisan 'reproduksi' physis (karena lapisan ini lebih dekat ke epifisis daripada metafisis) dan dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan. • Tipe 4 - Seperti halnya tipe 3, fraktur membagi epifisis, tetapi fraktur meluas ke dalam metafisis. Fraktur ini rentan terhadap perpindahan dan ketidakcocokan akibat antara bagianbagian yang terpisah dari physis, menghasilkan pertumbuhan asimetris. • Tipe 5 - Ini adalah cedera kompresi longitudinal pada fisis. Tidak ada fraktur yang terlihat tetapi lempeng pertumbuhan hancur dan ini dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan.

Mekanisme cidera Fraktur physeal biasanya terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Mereka sebagian besar terjadi dalam kecelakaan di jalan dan selama kegiatan olahraga atau bermain taman jatuh. Cedera non-kecelakaan harus selalu dipertimbangkan oleh dokter yang merawat dan ahli bedah dan diselidiki dengan tepat.

Gambaran klinis Fraktur ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan dan biasanya terlihat pada masa bayi atau antara usia 10 dan 12 tahun. Cacat biasanya minimal, tetapi

cedera pada anak yang diikuti oleh rasa sakit dan kelembutan di dekat sendi harus menimbulkan kecurigaan, dan Pemeriksaan rontgen sangat penting. sinar X Fisis itu sendiri adalah radiolusen dan epifisis mungkin tidak mengeras; ini membuat sulit untuk mengatakan apakah ujung tulang rusak atau cacat. Semakin muda anak, semakin kecil bagian epifisis yang 'terlihat' dan dengan demikian semakin sulit membuat diagnosis; perbandingan dengan sisi normal sangat membantu. Fitur Telltale adalah pelebaran 'celah' physeal, ketidaksesuaian sendi atau memiringkan sumbu epifisis. Jika ada perpindahan yang jelas, diagnosisnya jelas, tetapi bahkan fraktur tipe 4 pada awalnya mungkin sangat sedikit tergeser sehingga garis fraktur sulit dilihat; jika ada kecurigaan samar fraktur physeal, sinar X ulang setelah 4 atau 5 hari adalah penting. Luka tipe 5 biasanya didiagnosis hanya dalam retrospeksi. Pengobatan Fraktur yang tidak diletakkan pada tempatnya dapat diobati dengan membalut bagian gips atau lempengan plester yang pas selama 2-4 minggu (tergantung pada lokasi cedera dan usia anak). Namun, dengan fraktur tipe 3 dan tipe 4 yang tidak terlihat, pemeriksaan X-ray setelah 4 hari dan sekali lagi pada sekitar 10 hari adalah wajib agar tidak ketinggalan perpindahan. Fraktur yang dipindahkan harus dikurangi sesegera mungkin (Gambar 23.47). Dengan tipe 1 dan 2 ini biasanya dapat dilakukan tertutup; bagian ini kemudian dibelokkan dengan aman selama 3-6 minggu. Fraktur tipe 3 dan tipe 4 menuntut reduksi anatomi yang sempurna. Upaya dapat dilakukan untuk mencapai ini dengan manipulasi lembut di bawah anestesi umum; jika ini berhasil, ekstremitas dipegang dalam gips selama 4-8 minggu (periode yang lebih lama untuk cedera tipe 4). Jika fraktur tipe 3 atau 4 tidak dapat dikurangi secara akurat dengan manipulasi tertutup, reduksi terbuka segera dan fiksasi internal dengan kabel K halus sangat penting. Tungkai kemudian dipuntir selama 4-6 minggu, tetapi perlu waktu yang lama sebelum anak siap untuk melanjutkan kegiatan yang tidak dibatasi.

Komplikasi Luka tipe 1 dan tipe 2, jika dikurangi dengan benar, memiliki prognosis yang sangat baik dan pertumbuhan tulang tidak terpengaruh. Pengecualian terhadap aturan ini adalah cedera di sekitar lutut yang melibatkan fisis tibialis femoralis distal atau proksimal; kedua lempeng pertumbuhan bergelombang dalam bentuk, sehingga bidang fraktur melintang sebenarnya dapat melewati lebih dari sekedar zona hipertrofik dan juga merusak zona proliferatif. Komplikasi seperti malunion atau non-union juga dapat terjadi jika diagnosis tidak terjawab dan fraktur tetap tidak berkurang (mis. Pemisahan fraktur epikondilus humerus medialis). Cedera tipe 3 dan tipe 4 dapat menyebabkan fusi prematur dari bagian pelat pertumbuhan atau pertumbuhan asimetris pada ujung tulang. Tipe 5 fraktur menyebabkan fusi prematur dan retardasi pertumbuhan. Ukuran dan posisi jembatan tulang melintasi fisis dapat dinilai dengan CT atau MRI. Jika jembatan relatif kecil (kurang dari sepertiga lebar fisis), jembatan

dapat dipotong dan diganti dengan cangkok lemak, dengan beberapa prospek untuk mencegah atau mengurangi gangguan pertumbuhan. Namun, jika jembatan tulang lebih luas, operasi ini dikontraindikasikan karena pada akhirnya bisa lebih berbahaya daripada kebaikan. Deformitas yang mapan, baik dari asimetris atau dari malunion dari fraktur yang tergeser (mis. siku valgus karena pemindahan proksimal fraktur condylar lateral humeral) harus dirawat dengan osteotomi korektif. Jika pertumbuhan lebih lanjut abnormal, osteotomi mungkin harus diulang.

CEDERA BERGABUNG (INJURIES TO JOINTS) Sendi biasanya terluka oleh kekuatan puntir atau miring yang meregangkan ligamen dan kapsul. Jika kekuatannya cukup besar, ligamen mungkin sobek, atau tulang yang melekat padanya dapat dicabut. Tulang rawan artikular mungkin rusak juga jika permukaan sendi terkompresi atau jika ada fraktur ke dalam sendi (Gambar 23.48). Sebagai prinsip umum, angulasi yang kuat akan merobek ligamen daripada menghancurkan tulang, tetapi pada orang yang lebih tua dengan tulang porotic, ligamen dapat menahan dan tulang di sisi yang berlawanan dari sendi malah dihancurkan, sedangkan pada anak-anak mungkin ada patah tulang. pemisahan fisis. Terkilir, tegang dan pecah (Sprains, strains and ruptures) Ada banyak kebingungan tentang penggunaan istilah 'keseleo', 'ketegangan' dan 'pecah'. Sebenarnya, keseleo adalah gerakan menyayat (memuntir atau menarik) yang menyakitkan pada sendi, tetapi istilah ini umumnya dicadangkan untuk cedera persendian yang kurang parah daripada robekan kapsul atau ligamen. Strain adalah efek fisik dari stres, dalam hal ini tegangan tarik terkait dengan beberapa peregangan ligamen; dalam penggunaan sehari-hari, 'ligamen tegang' sering dimaksudkan untuk menunjukkan cedera yang agak lebih parah daripada 'keseleo', yang mungkin melibatkan robeknya beberapa serat. Jika kekuatan regangan atau puntiran cukup parah, ligamen mungkin tegang sampai titik ruptur total. LIGAMEN TERTULIS (STRAINED LIGAMENT) Hanya beberapa serat di ligamentum yang sobek dan persendiannya tetap stabil. Cidera adalah salah satu di mana persendian diputar atau ditekuk untuk sementara waktu ke posisi abnormal. Sendi terasa sakit dan bengkak dan jaringannya bisa memar. Kelembutan terlokalisasi pada ligamen yang terluka dan menegangkan jaringan di sisi itu menyebabkan peningkatan rasa sakit yang tajam. Pengobatan Sendi harus diikat dengan kuat atau diikat untuk mendukung ligamen yang cedera tetapi rentang gerak diizinkan. Gejala membaik dengan istirahat sampai rasa sakit akut mereda. Setelah itu, gerakan aktif dianjurkan, dan latihan harus dilakukan untuk memperkuat otot.

LIGAMEN TERTENTU Ligamentum benar-benar robek dan persendiannya tidak stabil. Kadang-kadang ligamentum memegang dan tulang tempat melekatnya itu avulsi; ini secara efektif merupakan lesi yang sama tetapi lebih mudah ditangani karena fragmen tulang dapat disambungkan kembali dengan baik dengan peluang penyembuhan yang baik. Seperti halnya ketegangan, sendi tiba-tiba dipaksa ke posisi abnormal; kadang-kadang pasien benar-benar mendengar atau merasakan hentakan. Sendi yang paling mungkin terkena adalah sendi-sendi yang tidak aman berdasarkan bentuknya atau paling tidak terlindungi dengan baik oleh otot-otot di sekitarnya: sendi lutut, pergelangan kaki dan jari. Nyeri parah dan mungkin ada perdarahan yang cukup di bawah kulit; jika persendiannya bengkak, ini mungkin disebabkan oleh hemarthrosis dan biasanya datang dengan cepat. Pasien tidak mungkin mengizinkan pemeriksaan pencarian pada fase akut, tetapi di bawah anestesi umum ketidakstabilan dapat ditunjukkan; ini membedakan lesi dari strain. Sinar-X dapat menunjukkan serpihan tulang yang terlepas di mana ligamen dimasukkan.

Pengobatan Ligamen yang robek sembuh dengan jaringan parut fibrosa. Sebelumnya ini dianggap tak terhindarkan dan tugas dokter bedah adalah untuk memastikan bahwa ujung yang robek dijahit dengan aman sehingga mengembalikan ligamen ke panjang normal. Pada beberapa cedera, seperti pecahnya ligamentum kolateral ulnaris dari sendi metacarpophalangeal ibu jari, pendekatan ini masih berlaku. Namun, di negara lain, itu telah berubah; dengan demikian, ruptur ligamen kolateral medial soliter lutut, bahkan ruptur komplit, sering diobati secara non-operatif pada kasus pertama. Sendi didukung dalam belat atau brace terkunci dan langkah-langkah lokal diambil untuk mengurangi pembengkakan. Setelah 1-2 minggu, belat ditukar dengan penjepit fungsional (atau penjepit terkunci tidak terkunci) sehingga memungkinkan gerakan bersama. Pada saat yang sama, penopang penahan mencegah cedera berulang pada ligamen, terutama jika ada ketidakstabilan. Fisioterapi diterapkan untuk mempertahankan kekuatan otot dan kemudian latihan proprioseptif ditambahkan. Pendekatan non-operasi ini telah menunjukkan hasil yang lebih baik tidak hanya dalam kekuatan ligamen yang disembuhkan tetapi juga dalam sifat penyembuhan - ada lebih sedikit fibrosis. Pengecualian untuk pendekatan non-operasi ini adalah ketika ligamentum avulsi dengan fragmen tulang yang melekat; pemasangan kembali fragmen ditunjukkan jika potongan cukup besar. Kadang-kadang, pengobatan non-operasi dapat menyebabkan beberapa ketidakstabilan residual yang dapat dideteksi secara klinis; seringkali ini bukan gejala tetapi, jika ya, rekonstruksi bedah harus dipertimbangkan.

DISLOKASI DAN SUBLUXASI 'Dislokasi' berarti bahwa permukaan sambungan sepenuhnya tergeser dan tidak lagi bersentuhan; 'Subluksasi' menyiratkan tingkat perpindahan yang lebih rendah, sehingga permukaan artikular masih sebagian tertutup. Gambaran klinis Setelah cedera, persendian terasa sakit dan pasien berusaha sekuat tenaga untuk menghindari memindahkannya. Bentuk sambungannya tidak normal dan tanda-tanda tulangnya mungkin tergeser. Anggota gerak sering dipegang dalam posisi yang khas; Gerakannya menyakitkan dan terbatas. Sinar-X biasanya akan menegakkan diagnosis tetapi pandangan yang tepat harus diambil; mereka juga akan menunjukkan apakah ada cedera tulang terkait yang mempengaruhi stabilitas sendi, yaitu dislokasi fraktur. Tes apprehension Jika dislokasi berkurang pada saat pasien terlihat, sendi dapat diuji dengan menekankan seolah-olah hampir untuk mereproduksi dugaan dislokasi: pasien mengembangkan rasa bencana yang akan datang dan dengan kekerasan menolak manipulasi lebih lanjut. Dislokasi berulang Jika ligamen dan margin sendi rusak, dislokasi berulang dapat terjadi. Ini terlihat terutama di bahu dan patellofemoral bersama. Dislokasi kebiasaan (sukarela) Beberapa pasien mendapatkan ketangkasan dislokasi (atau subluksasi) sendi dengan kontraksi otot sukarela. Kelonggaran ligamen bisa membuat ini lebih mudah, tetapi kebiasaan itu sering menunjukkan kepribadian yang manipulatif dan neurotik. Penting untuk mengenali hal ini karena pasien seperti itu jarang dibantu oleh operasi yang dapat menyebabkan memburuknya gejala mereka. Pengobatan Dislokasi harus dikurangi sesegera mungkin; biasanya diperlukan sedasi atau anestesi umum, dan kadang-kadang otot relaks juga. Sendi kemudian diistirahatkan atau diimobilisasi sampai pembengkakan jaringan lunak berkurang - biasanya setelah 2 minggu. Gerakan-gerakan yang terkendali kemudian dimulai dalam penjepit fungsional; kemajuan dengan fisioterapi dipantau. Kadang-kadang diperlukan rekonstruksi bedah untuk ketidakstabilan residual. Komplikasi Banyak komplikasi fraktur terlihat juga setelah dislokasi: cedera vaskular, cedera saraf, nekrosis tulang avaskular, osifikasi heterotopik, kekakuan sendi, dan osteoartritis sekunder. Prinsip-prinsip diagnosis dan manajemen kondisi ini telah dibahas sebelumnya.