Fraktur Colles

SKENARIO Mrs.Deasy, 55 years old came to emergency room (ER) with pain on her right wrist after fell down on slippery bathroom one day before admission. She fell on her outstretched and dorsiflex hand. From physical examination, there was “dinner fork” deformity, tenderness, and painful range of movement (ROM) at her right wrist. No open wound. When Mrs. Deasy asked about x-ray film, the doctor just said that there is fracture and some abnormality at distal forearm and wrist region.

I.

KLARIFIKASI ISTILAH 1. Pain

: Perasaan sedih, menderita, atau agoni disebabkan oleh rangsangan pada ujung-ujung saraf.

2. Wirst

: Daerah persendian antara lengan bawah dan tangan.

3. Outstretched

: Menjulur

4. Dorsiflex hand

: Tangan menekuk atau flexi ke arah belakang.

5. Dinner fork deformity

: Deformitas yang terjadi pada fraktru colles (ujung distal radius patah ke bagian posterior).

6. Tenderness

: Keadaan sensitivitas yang tidak biasa terhadap sentuhan atau tekanan.

7. Painful ROM

: Nyeri yang dirasakan ketika melakukan fleksi / ekstensi.

8. Wound

: Luka badan yang disebabkan oleh cara fisik dengan terganggunya kontinuitas struktur yang normal.

9. X ray film

: Getaran elektromagnetik gelombang pendek (kira-kira 0,01-10 nm) atau kuantum setara yang dihasilkan

ketika tinggi

elektron yang bergerak dengan kecepatan membentur berbagai substansi. 1

10. Fracture

: Pecahan atau ruktur pada tulang.

11. Distal forearm

: Bagian anggota badan atas diantara siku dan pergelangan tangan bawah.

II.

IDENTIFIKASI MASALAH 1.

Ny. Deasy , 55 th, datang ke ruang emergensi dengan nyeri pada lengan kanan setelah terjatuh di kamar mandi yang licin, dengan posisi tangan terjulur dan dorsifleksi sehari sebelumnya.

2.

Pemeriksaan Fisik : “dinner fork” deformity, nyeri tekan, nyeri ROM pada pergelangan tangan kanan dan tidak ada luka terbuka.

3.

Pemeriksaan X-ray : fraktur dan abnormalitas pada lengan bagian distal dan regio pergelangan tangan.

III.

ANALISIS MASALAH 1. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi lengan bawah dan pergelangan tangan ? (jari-jari)

b. Bagaimana patofisiologi nyeri pada pergelangan tangan ? c. Bagaimana hubungan usia dengan kasus ini ? d. Apa akibat terjatuh dengan posisi tangan terjulur dan dorsifleksi ? e. Bagian apa saja yang terganggu ? f. Apa pertolongan pertama yang dapat dilakukan ? g. Bagaimana mekanisme biomekanikanya ?

2.

a. Apa itu “dinner fork” deformity ? 2

b. Bagaimana mekanisme “dinner fork” deformity, nyeri tekan dan nyeri ROM pada pergelangan tangan ? (hubungan dengan posisi jatuh) c. Bagaimana cara pemeriksaan fisik pergelangan tangan ? d. Mengapa tidak terjadi luka terbuka ?

3.

a. Apa saja macam-macam fraktur ? b. Apa saja faktor resiko fraktur ? c. Bagaimana mekanisme fraktur ? d. Bagaimana gambaran radiologi pergelangan tangan normal dan setelah terjadinya fraktur ?

4.

a. Bagaimana diagnosis banding dan diagnosis kerja pada kasus ini ? b. Bagaimana etiologi dan epidemiologi pada kasus ini ? c. Bagaimana patogenesis pada kasus ini ? d. Apa saja manifestasi klinis pada kasus ini ? e. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan ? f. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? g. Bagaimana prognosisnya ? h. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus ini ? i. Bagaimana rehabilitasinya ? j. Bagaimana kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ? 3

IV.

HIPOTESIS Ny. Deasy , 55 th, mengalami nyeri pergelangan tangan karena frakture colles.

V.

KERANGKA KONSEP

4

Ny. Deasy,55 th

Jatuh dengan posis tangan terjulur dan dorsifleksi

UGD

Pemeriksaan Fisik

Dinner fork deformity

Tenderness

Pemeriksaan Penunjang (XRay)

Fraktur

Painful ROM

Abnormalitas regio distal pergelangan tangan

Fraktur colles

Penatalaksanaan -Reposisi - Imobilisasi 5

Rehabilitasi

VI.

SINTESIS

FRAKTUR Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur merupakan salah satu masalah kegawatdaruratan yang harus segera ditangani. Berbagai musibah bencana alam yang terjadi di Indonesia menuntut kita untuk belajar dan mencari tahu lebih dalam tentang penanganan medis bagi para korban. Salah satu masalah yang sering dialami para korban adalah kasus patah tulang, selain lukaluka tentunya. Namun keterbatasan pengetahuan tentang bagaimana menolong korban patah tulang, membuat kita hanya bisa terdiam karena tidak tahu apa yang harus dilakukan. Disaat seperti itu, menunggu datangnya pertolongan dokter bukanlah hal yang bijak karena ada banyak hal yang terjadi (yang mungkin akan memperburuk kondisi si korban) karena tidak segera ditolong. Masalah-masalah fraktur yang banyak terjadi antara lain adalah fraktur pada kaki dan tangan. Misalnya, pada bagian femur dan distal tangan. 6

A. Definisi Terdapat beberapa pengertian mengenai fraktur, sebagaimana yang dikemukakan para ahli melalui berbagai literature. Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang, sedangkan menurut Boenges, ME., Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000) fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.

B. Etiologi Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: 1. Fraktur akibat peristiwa trauma. Sebagisan fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-

tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. 2.

Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan. Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.

7

3.

Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang. Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

Etiologi berdasarkan jenis masing-masing fraktur: 1.

Fraktur pada kaki Hampir setiap tulang di kaki dapat mengalami patah tulang (fraktur). banyak diantara patah tulang ini yang tidak membutuhkan pembedahan, sedangkan yang lainnya harus diperbaiki melalui pembedahan untuk mencegah kerusakan yang menetap. Di daerah diatas tulang yang patah biasanya membengkak dan nyeri. Pembengkakan dan nyeri bisa menjalar ke luar daerah patah tulang jika jaringan lunaknya mengalami memar. Patah tulang di dalam dan di sekitar pergelangan kaki paling sering terjadi jika pergelangan kaki berputar ke dalam sehingga kaki terputar ke luar atau pergelangan kaki berputar ke luar. Nyeri, pembengkakan dan perdarahan cenderung terjadi. Fraktur ini bisa berakibat serius jika tidak ditangani dengan baik. semua fraktur pergelangan kaki harus digips. Untuk patah tulang pergelangan kaki yang berat, dimana tulang terpisah jauh atau salah menempel, mungkin perlu dilakukan pembedahan. Fraktur

tulang

metatarsal

(tulang

pertengahan

kaki)

sering

terjadi.

Penyebab yang paling sering adalah terlalu banyak berjalan atau penggunaan berlebihan yang menyebabkan tekanan tidak langsung. penyebab lainnya adalah benturan hebat yang terjadi secara mendadak. Untuk memungkinkan penyembuhan tulang, maka dilakukan imobilisasi dengan sepatu bertelapak keras. Jika tulang terpisah sangat jauh, mungkin diperlukan pembedahan untuk meluruskan pecahan-pecahan tulang yang patah. Tulang sesamoid (2 tulang bulat kecil yang terletak di ujung bawah tulang metatarsal

ibu

jari

kaki)

juga

bisa

mengalami

patah

tulang.

fraktur tulang sesamoid bisa disebabkan oleh berlari, berjalan jauh dan olah raga (misalnya basket dan tenis). Menggunakan bantalan atau penyangga sepatu khusus bisa 8

mengurangi nyeri. Jika nyeri berkelanjutan, mungkin tulang sesamoid harus diangkat melalui pembedahan. Cedera pada jari kaki (terutama jari-jari yang kecil) sering terjadi, apalagi jika berjalan tanpa alas kaki. Fraktur simplek pada keempat jari kaki yang kecil akan sembuh tanpa perlu memasang gips. Dilakukan pembidaian jari kaki dengan pita atau velcro selama 4-6 minggu. Menggunakan sepatu beralas keras atau yang berukuran agak besar bisa membantu mengurangi nyeri. Biasanya fraktur pada ibu jari kaki (hallux) cenderung lebih berat, dan menyebabkan nyeri yang lebih hebat, pembengkakan dan perdarahan dibawah kulit. Patah tulang hallux bisa terjadi karena kaki menendang sesuatu atau karena sebuah benda yang berat jatuh diatasnya. Perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki patah tulang hallux. Fraktur patella pextra merupakan suatu gangguan integritas tulang yang ditandai dengan rusaknya atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dikarenakan tekanan yang berlebihan yang terjadi pada tempurung lutut pada kaki kanan. Batang femur dapat mengalami fraktur oleh trauma langsung, puntiran (twisting), atau pukulan pada bagian depan lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan raya. Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang femur pada orang dewasa sangat kuat. Dengan demikian, trauma langsung yang keras, seperti yang dapat dialami pada kecelakaan automobil, diperlukan untuk menimbulkan fraktur batang femur.

Perdarahan

interna

yang

masif

dapat

menimbulkan

renjatan

berat.

Penatalaksanaan fraktur ini mengalami banyak perubahan dalam waktu 10 tahun terakhir ini. Traksi dan spica casting atau cast bracing, meskipun merupakan penatalaksanaan non-invasif pilihan untuk anak-anak, mempunyai kerugian dalam hal memerlukan masa berbaring dan rehabilitasi yang lama. Oleh karena itu, penatalaksanaan ini tidak banyak digunakan pada orang dewasa. 2.

Fraktur pada tangan Kejadian fraktur Colles cukup tinggi, tetapi sampai sekarang masih banyak perbedaan

mengenai klasifikasi,

cara reposisi, metoda

fiksasi,

faktor yang 9

mempengaruhi hasil akhir serta prognosis (Kreder dkk, 1996). Hasil yang baik dapat dicapai dengan diagnosa yang tepat, reposisi yang akurat, fiksasi yang adekuat serta rehabilitasi yang memadai. Reposisi tertutup biasanya tidak sulit, tetapi sulit untuk mempertahankan hasil reposisi, terutama pada fraktur kominutif (Linden dkk,1981; Manjas, 1996). Selama ini metoda fiksasi yang banyak dianut adalah dengan gips sirkuler 0, lengan bawah panjang sampai di atas siku dengan posisi siku fleksi 90 pronasi, pergelangan tangan fleksi dan deviasi ulna seperti yang dianjurkan oleh Salter atau Walstrom yang dikenal dengan “Cotton Loader“ (Salter, 1984). Sejak jaman Hipocrates sampai awal abad 19, fraktur distal radius masih disalah artikan sebagai dislokasi dari npergelangan tangan. Abraham Colles (1725 – 1843) pada tahun 1814 mempublikasikan sebuah artikel yang berjudul ‘On the fracture of the carpal extremity of the radius’. Sejak saat itu fraktur jenis ini diberi nama sebagai fraktur Colles sesuai dengan nama Abraham Colles (Appley,1995; Salter,1984). Fraktur Colles’ adalah fraktur yang terjadi pada tulang radius bagian distal yang berjarak 1,5 inchi dari permukaan sendi radiocarpal dengan deformitas ke posterior, yang biasanya terjadi pada umur di atas 45-50 tahun dengan tulangnya sudah osteoporosis. Kalau ditemukan pada usia muda disebut fraktur tipe Colles’ (Appley, 1995; Jupiter, 1991; Salter, 1984). Bagian antebrakhii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya kirakira 1,5 – 2 inchi distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal radius yang relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan tulang spongiosa dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan permukaan beralur-alur untuk tempat lewatnya tendon ekstensor. Bagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot pronator quadratus. Sisi lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus styloideus radius dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bagian ini merupakan tempat insersi otot brakhioradialis (Appley, 1995; Brumfeeld et al, 1984; Salter, 1984).

10

Pada antebrakhii distal ini ditemui 2 sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi radiocarpalia. Kapsul sendi radioulna dan radiocarpalia melekat pada batas permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi diperkuat oleh beberapa ligamen antara lain : a.

Ligamentum Carpeum volare (yang paling kuat).

b.

Ligamentum Carpaeum dorsale.

c.

Ligamentum Carpal dorsale dan volare.

d.

Ligamentum Collateral.

C. Patofisiologi Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematom menyebabkn dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma comportement.

11

D. Klasifikasi Fraktur Berikut ini terdapat beberapa klasifikasi fraktur sebagaimana yang dikemukakan oleh para ahli: 1. Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis traktur meliputi :

a.

Fraktur komplit Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh kerteks.

b.

Fraktur inkomplit Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai korteks (masih ada korteks yang utuh).

2.

Menurut Black dan Matassarin (1993) yaitu fraktur berdasarkan hubungan dengan dunia luar, meliputi: a.

Fraktur tertutup yaitu fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol malalui kulit.

b.

Fraktur terbuka yaitu fraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan dengan lingkungan luar, maka fraktur terbuka potensial terjadi infeksi.Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 grade yaitu: •

Grade I

: Robekan kulit dengan kerusakan kulit otot

•

Grade II

: Seperti grade I dengan memar kulit dan otot

•

Grade III

: Luka sebesar 6-8 cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf otot dan kulit.

3.

Long (1996) membagi fraktur berdasarkan garis patah tulang, yaitu: 12

a.

Green Stick yaitu pada sebelah sisi dari tulang, sering terjadi pada anak-anak dengan tulang lembek

4.

b.

Transverse yaitu patah melintang

c.

Longitudinal yaitu patah memanjang

d.

Oblique yaitu garis patah miring

e.

Spiral yaitu patah melingkar

Black dan Matassarin (1993) mengklasifikasi lagi fraktur berdasarkan kedudukan fragmen yaitu: a.

Tidak ada dislokasi

b.

Adanya dislokasi, yang dibedakan menjadi: •

Disklokasi at axim yaitu membentuk sudut

•

Dislokasi at lotus yaitu fragmen tulang menjauh

•

Dislokasi at longitudinal yaitu berjauhan memanjang

•

Dislokasi at lotuscum controltinicum yaitu fragmen tulang berjauhan dan memendek.

E. Gambaran Klinik Lewis (2006) menyampaikan manifestasi kunik fraktur adalah sebagai berikut: 1.

Nyeri Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.

2.

Bengkak/edama Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya. 13

3.

Memar/ekimosis Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya.

4.

Spame otot Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar fraktur.

5.

Penurunan sensasi Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.

6.

Gangguan fungsi Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.

7.

Mobilitas abnormal Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.

8.

Krepitasi Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.

9.

Deformitas Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

10. Shock hipovolemik

Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat. 14

11. Gambaran X-ray menentukan fraktur Gambaran ini akan menentukan lokasi dan tipe fraktur

F. Komplikasi Komplikasi akibat fraktur yang mungkin terjadi menurut Doenges (2000) antara lain: 1.

Shock

2.

Infeksi

3.

Nekrosis divaskuler

4.

Cidera vaskuler dan saraf

5.

Mal union

6.

Borok akibat tekanan

G. Penatalaksanaan Terdapat beberapa tujuan penatalaksanaan fraktur menurut Henderson (1997), yaitu mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke dalam bentuk semula (anatomis), imobilisasi untuk mempertahankan bentuk dan memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak. Beberapa tindakan yang bisa dilakukan sebagai pertolongan awal untuk menangani korban luka patah tulang: 1.

Kenali ciri awal patah tulang dengan memperhatikan riwayat trauma yang terjadi karena; benturan, terjatuh atau tertimpa benda keras yang menjadi alasan kuat pasien mengalami patah tulang. Biasanya, pasien akan mengalami rasa nyeri yang amat sangat dan bengkak hingga terjadinya perubahan bentuk yang kelihatannya tidak wajar (seperti; membengkok atau memuntir). 15

2.

Jika ditemukan luka yang terbuka, bersihkan dengan antiseptik dan usahakan untuk menghentikan pendarahan dengan dibebat atau ditekan dengan perban atau kain bersih. Lakukan reposisi (pengembalian tulang yang berubah ke posisi semula) namun hal ini tidak boleh dilakukan secara paksa dan sebaiknya dilakukan oleh para ahli atau yang sudah biasa melakukannya.

3.

Pertahankan daerah patah tulang dengan menggunakan bidai/ papan dari kedua sisi tulang yang patah untuk menyangga agar posisinya tetap stabil.

Jenis-jenis fraktur reduction yaitu: 1.

Manipulasi atau close red Adalah tindakan non bedah untuk mengembalikan posisi, panjang dan bentuk. Close reduksi dilakukan dengan local anesthesia ataupun umum.

2.

Open reduksi Adalah perbaikan bentuk tulang dengan tindakan pembedahan sering dilakukan dengan internal fixasi menggunakan kawat, screlus, pins, plate, intermedullary rods atau nail. Kelemahan tindakan ini adalah kemungkinan infeksi dan komplikasi berhubungan dengan anesthesia. Jika dilakukan open reduksi internal fixasi pada tulang (termasuk sendi) maka akan ada indikasi untuk melakukan ROM.

3.

Traksi Alat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan pada anggota yang fraktur untuk meluruskan bentuk tulang. Ada 3 macam yaitu:

4.

Skin traksi Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang fraktur dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk, membantu menimbulkan spasme 16

otot pada bagian yang cedera, dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48-72 jam). 5.

Skeletal traksi Adalah traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera dan sendi panjang untuk mempertahankan traksi, memutuskan pins (kawat) ke dalam tulang.

6.

Maintenance traksi Merupakan lanjutan dari traksi, kekuatan lanjutan dapat diberikan secara langsung pada tulang dengan kawat atau pins.

FRAKTUR COLLES Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius. Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distalis pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. (Armis, 2000). Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang. (Apley & Solomon, 1995). Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, 17

radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan

subluksasi

sendi

radioulnar

distal

(Reksoprodjo,

1995)

Momok cedera tungkai atas adalah kekakuan, terutama bahu tetapi kadang-kadang siku atau tangan. Dua hal yang harus terus menerus diingat : (1) pada pasien manula, terbaik untuk tidak mempedulikan fraktur tetapi berkonsentrasi pada pengembalian gerakan; (2) apapun jenis cedera itu, dan bagaimanapun cara terapinya, jari harus mendapatkan latihan sejak awal. (Apley & Solomon, 1995) Melihat masih cukup tingginya angka kejadian fraktur Colles maka perlu diketahui insidensi fraktur Colles di RSUD Saras Husada Purworejo, agar dapat dilakukan perawatan dan penanganan secara intensif pada tiap-tiap kasusnya.

DEFINISI Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998). Cedera yang digambarkan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 adalah fraktur melintang pada radius tepat di atas pergelangan tangan, dengan pergeseran dorsal fragmen distal. (Apley & Solomon, 1995)

EPIDEMIOLOGI Fraktur distal radius terutama fraktur Colles’ lebih sering ditemukan pada wanita, dan jarang ditemui sebelum umur 50 tahun (Clancey, 1984; Cooney, 1982). Secara umum insidennya kira-kira 8 – 15% dari seluruh fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu survey epidemiologi yang dilakukan di Swedia, didapatkan angka 74,5% dari seluruh fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur distal radius (Cooney,1980). Umur di atas 50 tahun pria dan wanita 1 berbanding 5. Sebelum umur 50 tahun, insiden pada pria dan wanita lebih kurang sama 18

di mana fraktur Colles’ lebih kurang 60% dari seluruh fraktur radius (Cooney,1980). Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun (Dias dkk, 1980; Sarmiento dkk, 1980).

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO •

usia lanjut

•

postmenopause

•

massa otot rendah

•

osteoporosis

•

kurang gizi

•

olaraga seperti sepakbola dll

•

aktivitas seperti skating, skateboarding atau bike riding

•

kekerasan

•

ACR (albumin-creatinin ratio) yang tinggi efek ini kemungkinan disebabkan oleh gangguan sekresi 1,25-dihidroksivitamin D, yang menyebabkan malabsoprsi kalsium.

ANATOMI DAN KINESIOLOGI Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persendian dengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone pada bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi fraktur. Penting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tangan, terutama posisi dari ujung distal radius. 19

Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama : 1.

Radial height : Yaitu jarak proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung procesus styloideus radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kira-kira 1 cm.

2.

Derajat “ulna tilt” atau “ulna deviation” dari permukaan sendi ujung distal radius pada posisi anterior posterior. Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 – 30 derajat, rata-rata 23 derajat.

3.

Derajat “volar tilt” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi lateral. Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan. Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata 11 derajat.

Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah : 1.

Posterior : Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor yang mempunyai fungsi ekstensi.

2.

Anterior : Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempunyai fungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. pronator quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.

3.

Lateral :

20

Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloideus radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.

Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dan navikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial. Bagian distal sendi radiokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan dorsal, dan ligament radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna selain terdapat ligament dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat pula diskus artikularis, yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamen kolateral ulna. Ligamen kolateral ulna bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligament radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna, disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = triangular fibro cartilage complex) (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998) Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensi pergelangan tangan serta gerakan deviasi radius dan ulna. Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai 90 derajat oleh karena adanya dua sendi yang bergerak yaitu sendi radiolunatum dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi radioulnar distal adalah gerak rotasi. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998)

Gambar

1a.

Sudut

normal

sendi

radiokarpal

di

bagian

ventral

(tampak

lateral)

21

Gambar 1b. Sudut normal yang dibentuk oleh ulna terhadap sendi radiokarpal Sendi radiokarpal normalnya memiliki sudut 1 - 23 derajat pada bagian palmar (ventral) seperti diperlihatkan pada gambar 1a. Fraktur yang melibatkan angulasi ventral umumnya berhasil baik dalam fungsi, tidak seperti fraktur yang melibatkan angulasi dorsal sendi radiokarpal yang pemulihan fungsinya tidak begitu baik bila reduksinya tidak sempurna. Gambar 1b memperlihatkan sudut normal yang dibentuk tulang ulna terhadap sendi radiokarpal, yaitu 15 - 30 derajat. Evaluasi terhadap angulasi penting dalam perawatan fraktur lengan bawah bagian distal, karena kegagalan atau reduksi inkomplit yang tidak memperhitungkan angulasi akan menyebabkan hambatan pada gerakan tangan oleh ulna. (Simon & Koenigsknecht, 1987)

Anatomi dan Biomekanik Antebrakhii Distal Bagian antebrakhii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya kira-kira 1,5 – 2 inchi distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal radius yang relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan tulang spongiosa dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan permukaan beralur-alur untuk tempat lewatnya tendon ekstensor. Bagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot pronator quadratus. Sisi lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus styloideus radius dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bagian ini merupakan tempat insersi otot brakhioradialis (Appley, 1995; Brumfeeld et al, 1984; Salter, 1984). 22

Pada antebrakhii distal ini ditemui 2 sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi radiocarpalia. Kapsul sendi radioulna dan radiocarpalia melekat pada batas permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi diperkuat oleh beberapa ligamen antara lain : 1.

Ligamentum Carpeum volare (yang paling kuat).

2.

Ligamentum Carpaeum dorsale.

3.

Ligamentum Carpal dorsale dan volare.

4.

Ligamentum Collateral.

Anatomi Pergelangan Tangan Anatomi WRIST = REGIO CARPALIS

23

24

Anterior a.

Struktur ini berjalan superficial terhadap retinaculum musculorum flexorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus flexor carpi ulnaris 2) N. Ulnaris 3) A. Ulnaris 4) Ramus cutaneus palmaris nervi ulnaris 5) Tendo musculus palmaris longus 6) Ramus cutaneus nervi medianus

b.

Struktur ini berjalan di bawah retinaculum musculorum flexorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus flexor digitorum superficialis 2) N. Medianus 3) Tendo musculus flexor policis longus 4) Tendo musculus flexor carpi radialis

25

26

27

Posterior a.

Struktur ini berjalan superficial terhadap retinaculum musculorum extensorum dari medial ke lateral 1) Ramus cutaneus dorsalis(posterior)nervi ulnaris 2) Vena basilica 3) Vena cepalica 4) Ramus superficialis nervi radialis

b.

Struktur ini berjalan di bawah retinaculum musculorum extensorum dari medial ke lateral 1) Tendo musculus extensorum carpi ulnaris 2) Tendo musculus extensor digiti minimi 3) Tendo musculus extensor digitorum et indicis 4) Tendo musculus extensor policis longus

28

Persarafan 1.

2.

Lateral cord a.

Lateral pectoral nerve

b.

Musculocutaneous nerve

c.

Lateral root of median nerve

Medial cord a.

Medial pectoral nerve 29

3.

b.

Medial cutaneous nerve of arm

c.

and medial cutaneous nerve of forearm

d.

Ulnar nerve

e.

Medial root of median nerve

Posterior cord a.

Upper and lower subscapular nerves

b.

Thoracodorsal nerve

c.

Axillary nerve

d.

Radial nerve

Jenis Pergerakan pada Pergelangan Tangan/Articulatio radiocarpalis(sendi pergelangan tangan) a.

Articulatio

: antara ujung distal radius dan discus articulaticularis di sebelah tas dengan os lunatum, os triquetrum, dan os scapoideum

Tipe

: sendi episoidea sinovial

Persarafan

: N. Interossea anterior dan ramus profundus nervi radialis

1) Flexio, dilakukan oleh M. Flexor carpi radialis, M. Flexor carpu ulnaris, M. Palmaris longus, dan dibantu otot lain 2) Extentio, dilakuakn oleh M. Carpi radialis longus, M. Extensor capi radialis brevis, M.

Extensor carpi ulnaris 3) Abductio, M. Flexor carpi radialis

30

b.

Articulatio radioulnaris distalis Aryticulatio

: antara caput ulan dan incisura ulanris radii

Tipe

: sendi pivot sinovila

Persarafan

: nervus interosseus anterior dan ranmus profundus nervi radialis

1) Pronatio, dilakukan oleh M. Pronator teres dan M. Pronator quadratus 2) Supinatio, dilakukan oleh M. biceps brachii damn M. Supinator

Wrist Joint Motions (Adapted from Luttgens & Hamilton, 1997)

31

TABLE. 1

Average ROMs (Adapted from Luttgens & Hamilton, 1997) Source 1*

Source 2*

Source 3*

Source 4*

140

145

145

145

Hyperextension

0

0

0

0-10

Pronation

80

90

90

80

Supination

80

85

90

90

Extension (Dorsiflexion)

60

70

70

50

Flexion (Palmar flexion)

60

90

-

60

Radial Deviation

20

20

20

20

Ulnar Deviation

30

30

35

30

Flexion

180

170

130

180

Hyperextension

50

30

80

60

Abduction

180

170

180

180

Joint/Segment

Movement Flexion

Elbow

Forearm

Wrist

Shoulder

32

Shoulder w/ Abducted Arm

Adduction

50

-

-

-

Internal Rotation

90

90

70

60-90

External Rotation

90

90

70

90

Horizontal Adduction

-

-

-

135

Horizontal Adduction

-

-

-

45

Flexion

100

120

125

120

Hyperextension

30

10

10

30

Abduction

40

45

45

45

Adduction

20

-

10

0-25

Internal Rotation

40

35

45

40-45

External Rotation

50

45

45

45

Flexion

150

120

140

130

Plantar flexion

20

45

45

50

Dorsiflexion

30

15

20

20

Flexion

60

-

-

40

Hyperextension

75

-

-

40

Lateral Flexion

45

-

-

45

Rotation

80

-

-

50

45-50

-

-

45

25

-

-

20-35

25

-

-

30

Hip

Extended Hip

Knee

Ankle

Cervical Spine

Lumbar-thoracic Flexion Spine Hyperextension Lateral Flexion

33

Rotation

30

-

-

45

Dilihat dari anatomi pergelangan tangan dan posisi tangan saat jatuh, maka bagian mana saja yang mungkin mengalami kerusakan ? Berdasarkan dari penjelasan anatomi sebelumnya dan berhubungan dengan posisi tangan pada saat jatuh, bagian yang mungkin mengalami kerusakan adalah radius distal, ulna distal, ossa carpal serta jaringan yang ada disekitar tulang yang mengalami fraktur. Pada saat jatuh terpeleset, posisi tangan berusaha untuk menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. . Lalu dengan terjadinya benturan yang kuat, gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal dan mungkin akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis

patah

berjarak

2

Sehingga

cm

dari

permukaan

tulang

yang

mengalami fratur pada posisi

persendian

pergelangan

tangan.

kemungkinan tersebut adalah radius

distal dan os scaphoideum.

34

Colles fracture

Scaphoid fracture

Dengan posisi tangan pada saat jatuh seperti gambar di atas, maka gaya yang kuat akan berlawanan arah ke daerah pergelangan tangan. Dan seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa yang mungkin mengalami fraktur adalah distal radius sebab dilihat dari struktur jaringannya saja tulang daerah tersebut memang rawan patah.

Gerakan Pada Pergelangan Tangan Sendi radioulnar distal adalah sendi antara ‘cavum sigmoid radius’ (yang terletak pada bahagian dalam radius) dengan ulna. Pada permukaan sendi ini terdapat ‘fibrocartilago triangular’ dengan basis melekat pada permukaaan inferior radius dan puncaknya pada prosesus styloideus ulna. Sendi ini membantu gerakan pronasi dan supinasi lengan bawah, di mana dalam keadaan normal gerakan ini membutuhkan kedudukan sumbu sendi radioulnar proksimal dan distal dalam keadaan ‘coaxial’. 35

Adapun nilai maksimal rata-rata lingkup sendi dari pronasi dan supinasi sebagai berikut : 1. pronasi = 80 - 900 2. supinasi = 80 – 900

Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini, siku harus dalam posisi fleksi 900 sehingga mencegah gerakan rotasi pada humerus (Kaner, 1980; Kapanji, 1983). Sendi Radio Carpalia merupakan suatu persendian yang kompleks, dibentuk oleh radius distal dan tulang carpalia ( os navikulare dan lunatum ) yang terdiri dari ‘inner dan outer facet’. Dengan adanya sendi ini tangan dapat digerakkan ke arah volar, dorsal, radial dan ulnar secara sirkumdiksi. Sedangkan gerakan rotasi tidak mungkin karena bentuk permukaan sendi ellips. Rata-rata gerakan maksimal pada pergelangan tangan adalah sebagai berikut : 1. fleksi dorsal = 50 – 800. 2. fleksi volar/palmar= 60 – 850 3. deviasi radial = 15 - 290 4. deviasi ulnar = 30 – 460

Menurut American Acadeny of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini dilakukan dengan memakai goniometer, dalam posisi pronasi secara normal sendi radio carpalia ini mempunyai sudut 1 – 230 ke arah palmar polar, jadi fraktur yang mengarah pada volar akan mempunyai prognosa baik (Appley, 1995; Brumfield & Champoux, 1984; Kaner, 1980).

Fungsi Tangan Kelainan pada pergelangan tangan sebagai akibat fraktur distal radius akan mempengaruhi fungsi tangan karena pergelangan tangan merupakan kunci untuk mendapatkan fungsi tangan yang baik (Auliffe dkk, 1995;Brumfield dkk, 1984). 36

Di bawah ini dikemukakan beberapa fungsi tangan (Appley, 1995; Palmer dkk, 1984; Kaner, 1980) : 1.

Gerakan membuka tangan merupakan gerakan ekstensi jari dan abduksi ibu jari.

2.

Gerakan menutup tangan merupakan gerakan fleksi dan adduksi jari-jari serta gerakan fleksi, adduksi dan oposisi dari ibu jari.

3.

Gerakan menggenggam : a.

Power grip : saat menggenggam tabung

b.

Ball grip : saat menggenggam bola

c.

Pinch grip : saat mengambil barang yang tipis

d.

Three point grip : saat memegang pensil

e.

Key grip : saat membuka pintu dengan kunci

Anatomi Radiologi Terdapat tiga pengukuran radiologi yang sering dipakai untuk melakukan evaluasi radiologis dari distal radius. Pengukuran dilakukan dengan mengacu kepada axis longitudinal dari radius. Pada foto AP dan lateral, garis ini ditentukan sebagai garis yang menghubungkan dua titik pada jarak 3 cm dan 6 cm proksimal dari permukaan sendi yang terletak di garis tengah. Ketiga pengukuran tersebut terdiri dari ( Bunger, 1974; Charnley, 1984) : 1.

Volar Angle / Dorsal Angle Diukur dari foto lateral, merupakan sudut yang dibentuk oleh garis yang menghubungkan tepi dorsal dan tepi volar radius dengan garis yang tegak lurus pada axis longitudinal (Gartland & Werley, 1951;Sarmiento,1981) : •

Nilai rata-rata : 11 – 120

•

Range : 1 – 210 37

• 2.

Standar deviasi : 4,3

Radial Angle / Radial Inklinasi Diukur dari foto antero posterior (AP), merupakan sudut yang dibentuk antara garis yang menghubungkan ujung radial styloid dengan sudut ulnar dari distal radius dengan garis yang tegak lurus pada axis longitudinal (Gartland & Werley, 1951; Sarmiento, 1981) :

3.

•

Nilai rata-rata : 230

•

Range : 13 – 300

•

Standar deviasi : 2,2

Radial Length Diukur dari foto AP, merupakan jarak antara dua garis yang tegak lurus pada axis longitudinal, garis pertama melalui tepi ujung dari radial styloid, garis kedua merupakan garis yang melalui permukaan sendi ulna (Gartland & Werley, 1951; Sarmiento, 1981) : •

Nilai rata-rata : 12 mm

•

Range : 8 – 18 mm

•

Standar deviasi : 2,3

38

Skema Volar Angle, Radial Angle dan Radial Length

Ada satu pengukuran lagi yang penting pada fraktur Colles’ yaitu ‘Radial Width’. Diukur dari foto AP, merupakan antara garis axis longitudinal dan garis yang melalui tepi paling lateral dari radial styloid. Pemeriksaan foto rontgen diperlukan untuk konfirmasi diagnosa, menilai tipe fraktur, kestabilan dan penilaian derajat peranjakan. Penilaian terutama pada : 1.

Apakah prosesus styloid / kolumn ulna ikut patah.

2.

Apakah fraktur mengenai DRUJ (distal radioulnar joint).

3.

Apakah fraktur mengenai radiocarpalia.

KLASIFIKASI Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut : (Simon & Koenigsknecht, 1987) 39

Tipe IA

: Fraktur radius ekstra artikuler

Tipe IB

: Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler

Tipe IIA

: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal

Tipe IIB

: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal

Tipe IIIA

: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar

Tipe IIIB

: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar

Tipe IVA

: Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar

Tipe IVB

: Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar

Trauma/Kelainan yang Berhubungan

40

Fraktur ekstensi radius distal sering terjadi berbarengan dengan trauma atau luka yang berhubungan, antara lain : (Simon & Koenigsknecht, 1987) 1.

Fraktur prosesus styloideus (60 %)

2.

Fraktur collum ulna

3.

Fraktur carpal

4.

Subluksasi radioulnar distal

5.

Ruptur tendon fleksor

6.

Ruptur nervus medianus dan ulnaris

PATOGENESIS Umumnya fraktur distal radius terutama fraktur Colles’ dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi terkedang dan meyangga badan (Appley, 1995 ; Salter, 1981). Pada saat terjatuh sebahagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian baru diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa. Khusus pada fraktur Colles’ biasanya fragmen distal bergeser ke dorsal, tertarik ke proksimal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi. Adanya fraktur prosesus styloid ulna mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrokartilago atau ligamen ulnar collateral ( Salter, 1984). Berdasarkan percobaan cadaver didapatkan bahwa fraktur distal radius dapat terjadi, jika pergelangan tangan berada dalam posisi dorsofleksi 40 – 900 dengan beban gaya tarikan sebesar 195 kg pada wanita dan 282 kg pada pria ( Rychack, 1977). Pada bagian dorsal radius frakturnya sering komunited, dengan periosteum masih utuh, sehingga jarang disertai trauma tendon ekstensor. Sebaliknya pada bahagian volar umumnya fraktur tidak komunited, disertai oleh robekan periosteum, dan dapat disertai dengan trauma 41

tendon fleksor dan jaringan lunak lainnya seperti n. medianus dan n. ulnaris. Fraktur pada radius distal ini dapat disertai dengan kerusakan sendi radio carpalia dan radio ulna distal berupa luksasi atau subluksasi. Pada sendi radio ulna distal umumnya disertai dengan robekan dari triangular fibrokartilago.

PATOFISIOLOGI Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar atau dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai

garpu.

(Sjamsuhidayat

&

de

Jong,

1998)

Benturan mengena di sepanjang lengan bawah dengan posisi pergelangan tangan berekstensi. Tulang mengalami fraktur pada sambungan kortikokanselosa dan fragmen distal remuk ke dalam ekstensi dan pergeseran dorsal. (Apley & Solomon, 1995) Garis fraktur berada kira-kira 3 cm proksimal prosesus styloideus radii. Posisi fragmen distal miring ke dorsal, overlapping dan bergeser ke radial, sehingga secara klasik digambarkan seperti garpu terbalik (dinner fork deformity). (Armis, 2000)

Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur : •

Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dimana sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan.

•

Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proximal dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal dari penyebab fraktur Smith.

42

•

Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung pada dorsum manus.

MANIFESTASI KLINIS Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. (Apley & Solomon, 1995) Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah

yang

terkena.

Gambar 3. Dinner fork deformity

Mekanisme Nyeri Tekan : Pada saat terjadi fraktur, terjadi kerusakan korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut yaitu terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitar. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Lalu terjadilah respon inflammasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik dengan ditandai vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Tentunya hal tersebut merupakan salah satu upaya tubuh untuk melakukan proses penyembuhan dalam memperbaiki cidera, dimana tahap tersebut menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom 43

menyebabkn dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, lalu menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal tersebut menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf nyeri, sehingga terjadilah nyeri tekan. Dinner Fork Deformity Terjatuh dengan posisi dorsfleksi Gaya dorong fragmen distal ke posterior dan superior, dan fascies articularis miring ke posterior Pergeseran fragmen ke posterior Terbentuk benjolan ke posterior Dinner fork deformity Atau jatuh pada permukaan tangan sebelah dorsal

sepanjang lengan bawah (posisi↓pergelangan tangan berekstensi)

Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis distal

patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial dan supinasi.

Tenderness

Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu Fraktur pada daerah ujung radial 44

Penekanan n.medianus dan proses peradangan setempat Sensitivitas dan nyeri tekan Atau Trauma langsung

trauma tidak langsung

Kondisi patologis

FRAKTUR pergeseran frakmen tulang (stimulus noxiuos) stimulasi nosiseptor (perubahan stimulus noxiuos) menjadi potensial aksi proses transduksi atau aktivasi reseptor potensial aksi ditaransmisikan menuju neuron susun SSP yang berhubungan dengan nyeri transmisi, (konduksi impuls dari neurn afferen primer ke kornu dorsalis medula spinalis, pada kornu drsalis neuron afferent primer bersinap dengan SSP neuron tsb akan naik ke atas di medula spinalis menuju batang otak dan talamus terjadi hubungan timbal balik antara talamus dan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri proses modulasi, sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tsb, tempat modulasi sinyal adalah kornu dorsalis pada medula spinalis persepsi, pesan nyeri direlai menuju ke otak dan menghasilakn pengalaman yang tidak menyenagkan nyeri Painfull ROM Terjatuh pada posisi dorsofleksi Fraktur pada pergelangan tangan 45

Terjadinya gangguan pergerakan Terasa sakit pada batasan ruang lingkup gerakan sendi Painfull ROM

DIAGNOSIS Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan. Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat berdasarkan tanda klinis patah tulang. (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998) Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya (Sjamsuhidayat & de Jong, 1998). Pada gambaran radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil. •

Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan.

•

Instabil bila patahnya kominutif dan “crushing” dari tulang cancellous. Pada keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap utuh.

(Reksoprodjo, 1995). Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa, dan prosesus stiloideus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan kominutif yang hebat (Apley & Solomon, 1995)

46

Gambar 4. (a) deformitas garpu makan malam, (b) fraktur tidak masuk dalam sendi pergelangan tangan, (c) Pergeseran ke belakang dan ke radial

Contoh Hasil Foto Rontgen AP/L dan Parameter Pengukuran RA, RL dan RT

Proyeksi AP dan lateral biasanya sudah cukup untuk memperlihatkan fragmen fraktur. Dalam evaluasi fraktur, beberapa pertanyaan berikut perlu dijawab: 1.

Adakah fraktur ini juga menyebabkan fraktur pada prosesus styloideus ulna atau pada collum ulna ?

2.

Apakah melibatkan sendi radioulnar ? 47

3.

Apakah melibatkan sendi radiokarpal ? Proyeksi lateral perlu dievaluasi untuk konfirmasi adanya subluksasi radioulnar distal.

Selain itu, evaluasi sudut radiokarpal dan sudut radioulnar juga diperlukan untuk memastikan perbaikan fungsi telah lengkap. (Simon & Koenigsknecht, 1987)

Gambaran radiologi fraktur dan abnormalitas distal lengan bawah

Pada x-ray menunjukkan fraktur angulasi dorsal dari metaphysis distal radius (2-3 cm proksimal ke pergelangan tangan). Fraktur yang mencapai ke persendian, disebut fraktur intra-artikular sedangkan fraktur yang tidak mencapai persendian disebut fraktur eksta-artikular.

Bentuk keabnormalan di bagan distal lengan bawah dan pergelangan tangan 48

Dinner fork deformity merupakan temuan klinis klasik dan radiologi pada fraktur colles. Dislokasi dan angulasi dorsal dari fragmen distal radius mengakibatkan suatu bentuk garis pada proyeksi lateral yang menyerupai kurva garpu makan malam.

Perbandingan radiologi

Interpretasi radiologi 49

Berdasarkan gambaran radiologi dapat diinterpretasikan bahwa pada Ny. Deasy telah terjadi fraktur pada distal radius dan terdapat deformitas dinner fork yang mengindikasikan bahwa Ny. Deasy mengalami fraktur colles.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya

b.

Pemeriksaan jumlah darah lengkap

c.

Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

d.

Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal

e.

Pemerikasaan rontgen, menentukan luasnya fraktur, trauma.

f.

Scan

tulang,

tomogram,

memperlihatkan

fraktur

juga

dapat

digunakan

untuk

mengidentifikasi jaringan lunak g.

Ht mungkin meningkat (Hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur / organ jauh pada trauma multiple). Kreatmin, trauma otot meningkat beban creatrain untuk klirens ginjal. ( Doenges, 2000 : 762 ) 50

Pemeriksaan Tambahan Pada pemeriksaan foto polos daerah fraktur, dapat dilihat karakteristik gambaran patahan fraktur ini, yaitu : •

Garis patahan yang transversal, 2 cm distal dari radius

•

Prosesus styloid ulnaris biasanya avulsi

•

Biasanya hanya terdapat dua fragmen patahan tulang, tapi pada keadaan tertentu dapat terjadi banyak patahan yang dinamakan kominutif

Dapat dilihat ada dua tipe fraktur ini, yaitu : •

Stabil, yang ditandai dengan hanya terdapat 1 garis patahan transversal

•

Tidak stabil, terdapat banyak garis patahan (kominutif) dan “crushing” dari tulang cancellous

DIAGNOSIS BANDING DD Fraktur Colles

Definisi

Manifestasi Klinis

Deformitas pada fraktur • Fraktur

Penatalaksanaan

metafisis Pada fraktur Colles tanpa

ini berbentuk seperti

distal radius dengan dislokasi

sendok makan (dinner

jarak _+ 2,5 cm dari diperlukan

fork deformity). Pasien

permukaan

terjatuh dalam keadaan

distal radius

tangan

terbuka

dan • Dislokasi

hanya imobilisasi

sendi dengan pemasangan gips sirkular di bawah siku fragmen selama 4 minggu. Bila

pronasi, tubuh beserta

distalnya

lengan berputar ke ke

posterior/dorsal

ke

arah disertai diperlukan

dislokasi tindakan

dalam

(endorotasi). • Subluksasi tertutup. sendi reposisi Tangan terbuka yang Dilakukan dorsofleksi radioulnar distal terfiksasi di tanah • Avulsi prosesus fragmen distal, traksi 51

berputar

keluar

kemudian posisi tangan

(eksorotasi/supinasi).

volar fleksi, deviasi ulna (untuk

mengoreksi

deviasi stiloideus ulna.

radial)

dan

diputar ke arah pronasio (untuk

mengoreksi

supinasi).

Imobilisasi

dilakukan selama 4 - 6 minggu. Fraktur

Smith Penonjolan

merupakan dislokasi

dorsal Dilakukan

fraktur fragmen ke

proksimal, dengan

reposisi

posisi

tangan

arah fragmen distal di sisi diletakkan dalam posisi

anterior (volar), karena volar pergelangan, dan dorsofleksi itu

sering

disebut deviasi

ke

reverse Colles fracture. (garden

Fraktur Smith

radial deviasi spade supinasi

ringan, ulnar,

dan

maksimal

Fraktur ini biasa terjadi deformity).

(kebalikan posisi Colles).

pada

Lalu

Pasien

orang

muda.

jatuh

dengan

diimobilisasi

dengan gips di atas siku

tangan menahan badan

selama 4 - 6 minggu.

sedang posisi tangan dalam keadaan volar fleksi pada pergelangan tangan

dan

pronasi.

Garis patahan biasanya transversal,

kadang-

kadang intraartikular. Fraktur Galeazzi

Fraktur

Galeazzi Tampak tangan bagian Dilakukan reposisi dan

merupakan

fraktur distal

radius

disertai angulasi ke dorsal. Pada di atas siku, posisi netral

distal

dalam

dislokasi sendi radius pergelangan

posisi imobilisasi dengan gips tangan untuk

dislokasi

radius

ulna distal. Saat pasien dapat diraba tonjolan ulna distal, deviasi ulnar, 52

jatuh

dengan

tangan ujung distal ulna.

dan fleksi.

terbuka yang menahan badan, rotasi

terjadi lengan

pula bawah

dalam posisi pronasi waktu menahan berat badan yang memberi gaya supinasi. Fraktur

Montegia Terdapat 2 tipe yaitu Dilakukan

merupakan sepertiga

fraktur tipe

ekstensi

reposisi

(lebih tertutup.

Asisten

proksimal sering) dan tipe fleksi. memegang lengan atas,

ulna disertai dislokasi Pada tipe ekstensi gaya penolong sendi

radius

melakukan

ulna yang terjadi mendorong tarikan lengan bawah ke

proksimal.

Terjadi ulna

ke

arah distal, kemudian diputar

karena

trauma hiperekstensi

dan ke arah supinasi penuh.

langsung.

Fraktur Montegia

pronasi.

Sedangkan Setelah itu, dengan jari

pada tipe fleksi, gaya kepala

radius

dicoba

mendorong dari depan ditekan

ke

tempat

ke arah

fleksi yang semula. Imobilisasi gips

menyebabkan fragmen sirkuler dilakukan di atas ulna

mengadakan siku dengan posisi siku

angulasi ke posterior.

fleksi 90° dan posisi lengan bawah supinasi penuh.

Bila

gagal,

dilakukan

reposisi

terbuka

dengan

pemasangan

fiksasi

interna (plate-screw).

PENATALAKSANAAN 53

•

Fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya.

•

Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu (kadang-kadang dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen; fragmen distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, deviasi ulnar dan pronasi. Posisi kemudian diperiksa dengan sinar X. Kalau posisi memuaskan, dipasang slab gips dorsal, membentang dari tepat di bawah siku sampai leher metakarpal dan 2/3 keliling dari pergelangan tangan itu. Slab ini dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi deviasi ulnar yang ekstrim harus dihindari; cukup 20 derajat saja pada tiap arah.

Gambar 5. Reduksi : (a) pelepasan impaksi, (b) pronasi dan pergeseran ke depan, (c) deviasi ulnar. Pembebatan : (d) penggunaan sarung tangan, (b) slab gips yang basah, (f) slab yang dibalutkan dan reduksi dipertahankan hingga gips

mengeras

Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi; latihan bahu dan jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, mengalami sianosis atau nyeri, harus tidak ada keragu-raguan untuk membuka pembalut. Setelah 7-10 hari dilakukan pengambilan sinar X yang baru; pergeseran ulang sering terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang; sayangnya, sekalipun manipulasi berhasil, pergeseran ulang sering terjadi lagi. 54

Fraktur menyatu dalam 6 minggu dan, sekalipun tak ada bukti penyatuan secara radiologi, slab dapat dilepas dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep sementara.

Gambar 6. (a) Film pasca reduksi, (b) gerakan-gerakan yang perlu dipraktekkan oleh pasien secara teratur •

Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan dengan gips; untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar, dengan pen proksimal yang mentransfiksi radius dan pen distal, sebaiknya mentransfiksi dasar-dasar metakarpal kedua dan sepertiga. (Apley & Solomon, 1995) Fraktur Colles, meskipun telah dirawat dengan baik, seringnya tetap menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah hanya fraktur Colles tipe IA atau IB dan tipe IIA yang boleh ditangani oleh dokter IGD. Selebihnya harus dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli orthopedik. Dalam perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai berikut : •

Tangan bagian ekstensor memiliki tendensi untuk menyebabkan tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran fragmen

•

Angulasi normal sendi radiokarpal bervariasi mulai dari 1 sampai 23 derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak

•

Angulasi normal sendi radioulnar adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk waktu yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali difiksasi.

55

Bila kondisi ini tidak dapat segera dihadapkan pada ahli orthopedik, maka beberapa hal berikut dapat dilakukan : 1.

Lakukan tindakan di bawah anestesi regional

2. Reduksi dengan traksi manipulasi. Jari-jari ditempatkan pada Chinese finger traps dan

siku dielevasi sebanyak 90 derajat dalam keadaan fleksi. Beban seberat 8-10 pon digantungkan pada siku selama 5-10 menit atau sampai fragmen disimpaksi. 3.

Kemudian lakukan penekanan fragmen distal pada sisi volar dengan menggunakan ibu jari, dan sisi dorsal tekanan pada segmen proksimal menggunakan jari-jari lainnya. Bila posisi yang benar telah didapatkan, maka beban dapat diturunkan.

4.

Lengan bawah sebaiknya diimobilisasi dalam posisi supinasi atau midposisi terhadap pergelangan tangan sebanyak 15 derajat fleksi dan 20 derajat deviasi ulna.

5.

Lengan bawah sebaiknya dibalut dengan selapis Webril diikuti dengan pemasangan anteroposterior long arms splint

6.

Lakukan pemeriksaan radiologik pasca reduksi untuk memastikan bahwa telah tercapai posisi yang benar, dan juga pemeriksaan pada saraf medianusnya

7.

Setelah reduksi, tangan harus tetap dalam keadaan terangkat selama 72 jam untuk mengurangi bengkak. Latihan gerak pada jari-jari dan bahu sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan pemeriksaan radiologik pada hari ketiga dan dua minggu pasca trauma. Immobilisasi fraktur yang tak bergeser selama 4-6 minggu, sedangkan untuk fraktur yang bergeser membutuhkan waktu 6-12 minggu.

56

Gambar 7. Reduksi pada fraktur Colles

PENATALAKSANAAN DAN REHABILITASI Manajemen pada trauma tulang dan sendi 4R: 1.

Recognized

2. Reposition

: look, feel, move, X- ray : Menyesuaikan fragment distal terhadap fragment proximal sehingga mencapai posisi acceptable

3. Retain

: Imobilisasi atau fiksasi luar ,fiksasi dalam

4.

: mengembalikan fungsi secepat mungkin dan menghindari kecacatan.

Rehabilitation

Pertolongan Pertama 1.

REST. 57

Daerah yang mengalami fraktur harus diposisikan dalam keadaan istirahat. Beri bantalan dan letakan pada palmar lalu balutkan secara sirkumferensial dan biarkan ujung jari terbuka, tambahkan papan penahan di bawah pergelangan untuk mencegah pergerakan. 2. Elevate , tinggikan bagian yang patah,terutama pada 72 jam pertama untuk mereduksi

pembengkakan 3. ICE. Beri es intuk mereduksi pembengkakan dan rasa sakit

4.

Segera bawa ke bagian gawat darurat

5.

Jangan menggerakkan tangan

Reposisi Dilakukan apabila terjadi pergeseran yang bermakna. Dilakukan reposisi manipulatif setelah dilakukan anestesi umum. Dilakukan dengan menekan fragmen bawah yang bergeser dengan ibu jari operator, pada saat yang sama dilakukan rotasi pada karpus ke posisi. Lalu dipasang gips selama 6 minggu, lakukan x- ray setelah 2 minggu untuk memeriksa formasi tulang.

Rehabilitasi Tujuan rehabilitasi yaitu : •

Mempertahankan fungsi otot dan sendi

•

Mencegah atrophi otot, adhesi, & stiffness

•

Mencegah komplikasi

Cara rehabilitasi : 58

1.

Latihan dini seperti dengan melakukan kontraksi dan disertai gerakan pada daerah yang terkena fraktur

2.

Penggunaan secara aktif Menggunakan anggota yang fraktur untuk aktivitas senormal mungkin, segera setelah nyeri hilang.

Tujuan latihan yaitu : 1.

Memperbaiki gerakan sendi (ROM)

2.

Strengthening pada otot

Program Rehabilitasi terapi fisik pergelangan tangan Program ini dilakukan tergantung dari kebutuhan pasien Fase 1

: mengontrol inflamasi dan edema dengan Rest, Ice, Compression, dan Elevation. (RICE)

Fase 2

: pemulihan jaringan dengan scar massage, whirlpool therapy, dan elastomer.

Fase 3

: meningkatkan range of motion (ROM)

Fase 4

: meningkatkan kekuatan.

Fase 5

: work-hardening untuk menyempurnakan terapi sebelumnya, pengembalian kondisi normal.

Rehabilitasi dimulai dengan memperbaiki range of movement bahu, jari, pada bagian pergelangan. Rehabilitasi aktif dilakukan jika tulang sudah menyatu. Latihan di air hangat berguna untuk memperbaiki hidrasi kulit akibat pemakaian gips. Dapat pula menggunakan alatalat lain. 59

Metode

Plaster/brace

Kelebihan

Mudah digunakanEasy to apply Tidak perlu operasi

Kerugian

Gerak pada tangan mengakibatkan dislokasi fraktur Digunakan selama 6 minggu sehingga tangan kaku

Metode

"K" wires

Kelebihan

Operasi simple

kerugian

Dapat terjadi infeksi Masih membutuhkan plester Dapat merusak tendo di sekitar pergelangan

Metode

Fiksasi External

Kelebihan

Reduksi tidak membuka fraktur (ligamentotaxis) Fiksator mengijinkan pergerakan

kerugian

Fiksator kaku , jika terlalu kencang dapat mengakibatkan tangan kaku Pin

yang

menempelkan

tulang

dan

fiksator

dapat

mengalami infeksi Metode

Bone Grafting

Kelebihan

Dapat menyangga fraktur dan mencegah kominutif dorsal 60

Kombinasi

dengan

tulang

spons

mempercepat

penyembuhan Kerugian

Butuh K wires untuk menahan transplant di tempat. Pengambilan

transplant

dari

pelvis

sangat

sakitdan

mengakibatkan kesulitan berjalan untuk beberapa minggu Metode

Internal fixation (use of plates and screws)

Kelebihan

Sangat kuat dan mengijinkan untuk mobilisasi lebih cepat dan tidak butuh plester Kemungkinan terjadi dislokasi sangat kecil

Disadvantages

Operasi sulit bila terdapat scar. Dapat mengiritasi tendo di sekitarnya, tidak nyaman

KOMPLIKASI Penting karena komplikasi ini akan mempengaruhi hasil akhir fungsi yang tidak memuaskan. Umumnya akan selalu ada komplikasi. Menurut Cooney, hanya ada 2,9% kasus yang tidak mengalami disabiliti dan gangguan fungsi (Cooney, 1980). Adapun komplikasi yang mungkin terjadi : A. DINI 1.

Kompresi / trauma saraf ulnaris dan medianus

2.

Kerusakan tendon

3.

Edema paska reposisi

4.

Redislokasi

B. LANJUT 61

1.

1.

Arthrosis dan nyeri kronis

2.

Shoulder Hand Syndrome

3.

Defek kosmetik ( penonjolan styloideus radius )

4.

Ruptur tendon

5.

Malunion / Non union

6.

Stiff hand ( perlengketan antar tendon )

7.

Volksman Ischemic Contracture

8.

Suddeck Athrophy

Kompressif Neuropathy Umumnya terjadi akibat anestesi lokal, teknik reposisi yang salah dan posisi ekstrem dari palmar fleksi dan ulnar deviasi sehingga terjadi neuropati terutama median neuropati, 0,2-5% dari kasus yang terjadi, kebanyakan mengenai n.medianus pada carpal tunnel. Stewart, menemukan tidak ada hubungan antara kompresi saraf dengan displacement awal. Nampaknya delayed carpal tunnel berhubungan dengan akhir volar angle shift. Indikasi operasi bila ada rasa sakit dan hilangnya sensasi yang berat. Kompresi n.ulnaris jarang, parastesia dari n. radialis tidak sering dan biasanya hilang spontan dalam beberapa minggu. 2.

Ruptur Tendon Sering terjadi karena trauma dari fragmen fraktur dan jarang disebabkan abrasi kalus yang terjadi sesudah 2 bulan pertama. Tendon yang sering dikenai adalah : EPL, FPL dan FDP, sekitar 0,4-1% dari kasus. Ruptur terjadi pada bony groove dari radius distal.Terapi berupa tendon transfer dari ekstensor indicis propius. Stenosing tenosynovitis terjadi pada 0,6-1,4% dari kasus.

3.

Redislokasi 62

Adalah bergesernya kembali fragmen distal ke posisi semula pada 2 minggu. Biasanya berkisar antara 11-42%. Gartland & Werley mendapatkan perubahan VA 3-6 0, RA 2-40, dan RL 1,5 – 2,5 mm pada minggu pertama. Stewart HD dan kawan-kawan 1984, mendapatkan perubahan VA rata-rata 9,90, RA 2-40 dan RL 1,7 mm selama immobilisasi 6 minggu. Secara umum dari kepustakaan akan didapatkan perubahan VA 0-150, RA 0-80 dan RL 0-8 mm. Collert dan Isacson melakukan reposisi ulang kalau angulasi > 150 dan ulnar deviasi > 100. Sedang De Palma menyatakan bahwa untuk mendapatkan fungsi yang baik, angulasi dorsal < 50 dan pemendekan radius < 3 mm. Gartland & Werley mendapatkan bahwa angulasi dorsal > 100, maka palmar fleksi akan terganggu (hanya sampai 300), sedangkan perubahan RA dan pemendekan radius (RL) tidak begitu berpengaruh pada fungsi pergelangan tangan. Rhycak dan kawan-kawan, menyatakan bahwa adanya residual dorsal tilt > 100 tidak akan menimbulkan gangguan yang nyata pada gerakan dorsi dan palmar fleksi, dan pemendekan radius 2-6 mm tidak menimbulkan gangguan pada pronasi dan supinasi. Sedangkan menurut Kapanji, kalau terjadi perubahan sumbu radio ulnar distal, apakah itu akibat perubahan radial angle atau volar angle akan menimbulkan subluksasi / dislokasi yang mengakibatkan gerakan pronasi dan rotasi akan terbatas dan nyeri. 4.

Arthrosis Lebih sering terjadi pada sendi radio ulnar dari pada radio carpalia terutama pada Frykman. Arthrosis ini terjadi karena mal-alignment dari sigmoid dengan kapitulum ulna, imobilisasi dalam posisi pronasi yang lama serta adanya pemendekan radius.

5.

Shoulder Hand Syndrome Dikenal dengan upper limb dystrophy / pain dysfunction dengan gejala sympathetic dominan seperti perubahan suhu, nyeri, kekakuan pada tangan. Hal ini terjadi akibat adanya carpal tunnel syndrome, arthrosis dan malunion.

6.

Stiff Hands Akibat arthro-fibrosis atau perlengketan tendon fleksor dengan manifestasi berupa oedema jari-jari tangan disertai gangguan pergelangan tangan. 63

7.

Sudeck Dystrophy Adalah suatu istilah yang luas dengan nyeri dan kaku pada jari-jari berhubungan

dengan post trauma refleks dystrophy, post trauma sympathetic dystrophy, shoulder hand syndrome, osteoneurodystrophy dan causalgic syndroma. Insidens pada Colles’ fraktur 0,1-16% dan kita duga bila rasa sakit, pembengkakan, kekakuan sendi melebihi dari derajat trauma. Terdapat 3 tahap dari Sudeck dystrophy : Tahap I : Puffy oedem, kemerahan, rasa sakit yang berlebihan,hiperestesia, hiperhidrosis, gerakan sendi berkurang, x-ray spotty demineralization setelah 3 minggu. Tahap II : Pembengkakan yang fusiform, kulit yang mengkilat, rasa sakit yang meningkat dan difus, banyak keringat, kemerahan, gerakan makin menurun, sendi menjadi kaku,benjolan akut akibat palmar fasciitis, atrofi jaringan subkutaneus, kuku rapuh. Tahap III : Tangan pucat, dingin dan kering, kulit tipis, kaku dan mengkilap, neuralgia yang menyebar, tangan yang kaku, demineralisasi yang difus dari tulang. Etiologi tidak jelas. Faktor yang harus dipertimbangkan : •

Symphatetic over activity

•

Reflex vasomotor

•

Insufisiensi peredaran darah

•

Trauma waktu reposisi fraktur

•

Bengkak

•

Re-reposisi

•

Penggantian cast yang sering 64

8.

•

Malunion

•

Faktor psikologis

•

Faktor endogen

Malunion Tidak ada kriteria yang jelas. Kebanyakan terjadi akibat redislokasi dan kemungkinan menyebabkan limitasi gerak, deformity kosmetik dan rasa sakit. Terapi : wedge osteotomy.

9.

Hilangnya integritas radioulnar Gejalanya meliputi gerakan supinasi dan pronasi yang terhambat dan sakit kadang disertai bunyi ‘klik’, kelemahan menggenggam, rasa sakit yang menetap pada penekanan di daerah distal ulna dan sendi radioulna, penonjolan distal ulna, dan kelemahan dari sendi radioulna distal. Frykman menemukan insidens sebanyak 19% dan menyatakan ini merupakan penyebab penting dari ketidak-puasan akan hasil akhir fungsional.

10. Arthritis post trauma Tidak ada kesepakatan mengenai definisi arthritis di sini. Klinis : rasa sakit pada gerakan dan gangguan gerakan. X-ray : penyempitan rongga sendi, sclerosis, subchondral clearing, osteofit. Insidens bervariasi mulai 5-40%, terutama terjadi setelah fraktur intraartikuler. Terapi dapat berupa : •

fusi pergelangan tangan

•

proximal row carpectomy

•

total prostetic arthroplasty

11. Gangguan gerakan dan fungsi

65

Defek permanen yang sering adalah menurunnya kemampuan volar fleksi 95% kasus menurut Cooney. Frykman menemukan hilangnya kekuatan menggenggam pada 24-25%, kekakuan sendi pada 1-18%. Bunger menemukan 80% dengan penurunan kekuatan pronasi dan supinasi, tidak berhubungan dengan derajat malunion. 12. Kontraktur Dupuytrens Insidens 0,2-3%. Klinis berupa palmar nodulus dan band.

PENCEGAHAN 1.

Olah raga teratur

2.

Konsumsi kalsium dan vitamin yang sesuai kebutuhan

3.

Menghindari terjadinya trauma

PENYEMBUHAN TULANG Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu: 1) Stadium Satu-Pembentukan Hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali. 2) Stadium Dua-Proliferasi Seluler

66

Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum,dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya. 3) Stadium Tiga-Pembentukan Kallus Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu. 4) Stadium Empat-Konsolidasi Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celahcelah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal. 5) Stadium Lima-Remodelling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya. (Black, J.M, et al, 1993 dan Apley, A.Graham,1993) 67

KOMPETENSI DOKTER UMUM 3b.

Mampu

membuat

diagnosis

klinik

berdasarkan

pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

DAFTAR PUSTAKA

68

Carpenitto, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa : Monica Ester, Edisi 8. EGC : Jakarta. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. http://medlinux.blogspot.com/2008/07/fraktur-coles.html Mansjoer, A, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Media Aesculapius:Jakarta Rasjad, chairuddin, prof.2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Malang : Yarsif Watampone

69