Formulir 3 Surat Pernyataan (1).docx

Formulir 3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA Yang bertandatangan dibawah ini, Masyarakat Penerima Bantuan yang merupakan Anggota Pokmas………… (isi nama POKMAS) wilayah Desa/Kelurahan...., kecamatan………., Kabupaten/Kota……………, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami akan menyelesaikan kegiatan Perbaikan Rumah Korban Bencana dalam status transisi darurat kepemulihan bencana gempa bumi dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan usulan pemanfaatan dana secaratepatwaktu 2. Kami bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari Fasilitator, dan Tim Teknis yang dibentuk oleh Pemerintah 3. Kami bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluaranya Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya susun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Fasilitator

Yang Menyusun Anggota Pokmas MATERAI 6000

Ttd

ttd

……………………….

…………………………….

PPK BPBD Kabupaten/Kota

Ttd ……………………..