7.6.7.1 Form Pernyataan Penolakan Rujukan.docx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS SUKASARI Jl. Raya Cibeber No.14 KM.9, Telp (0263) 2330086 Cianjur 43285 Email : [email protected]

FORM PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Alamat

:

Umur

:

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua / anak /suami /istri /keluarga dari penderita : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Diagnose

:

Setelah

mendapat

penjelasan

dan pengertian

tentang

penyakit

atau kelainan

dari

............................................................................................, maka kami menolak untuk dirujuk ke ........................................................................................... Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Cipendawa, ………………….201…

Yang memberikan penjelasan

Penderita/keluarga