Formulir Perndaftaran Hmj.doc

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

SYARAT PENDAFTARAN HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2017 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA Bagi mahasiswa calon pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia 2017 Politeknik Negeri Sriwijaya agar dapat melengkapi syarat – syarat yang telah ditentukan sebagai syarat untuk mengikuti serangkaian tes yang akan dilaksanakan sebagai calon pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia 2017. Adapun syarat – syarat tersebut antara lain ; 1. Mengisi Formulir meliputi : a. Daftar riwayat hidup calon pengurus b. Form Pendaftaran calon pengurus c. Surat lamaran menjadi pengurus ditujukan kepada Gubernur Mahasiswa d. Visi dan Misi calon pengurus e. Mengisi Form Bakat dan Keterampilan calon pengurus 2. Mengumpulkan Foto Ukuran 3 x 4 cm Warna Terbaru (1 lembar Ditempelkan di Form Pendaftaran calon pengurus) 3. Mengumpulkan Foto Copy KTM / Kartu Identitas 1 lembar 4. Semua berkas formulir dapat di download di bio Instagram . 5. Melampirkan surat izin orang tua 6. Melampirkan fotokopi Piagam / Sertifikat kegiatan yang pernah diikuti 7. Mengirimkan semua persyaratan berupa hardcopy diseketariatan hmj tekim 8. Membayar uang kontribusi sebesar Rp. 5000,9. Mahasiswa aktif semester 1 Jurusan Teknik Kimia “2017”.

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

Catatan :

Untuk berkas Hard Copy bagi Semua Persyaratan dikumpulkan didalam MAP warna merah, MAP TANPA DITULIS NAMA.

Semua persyaratan wajib dilengkapi.

Pendaftaran Dimulai Tanggal 2 Oktober 2017 dan Pengembalian Formulir Terakhir Pada Tanggal 5 Oktober 2017 Jam 16.30 WIB

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

CURICULUM VITAE CONTACT INFORMATION Name

:

Address

:

Country

:

Cell Phone

:

Email

:

PERSONAL INFORMATION Date of Birth

:

Place of Birth

:

Nationality

:

Religion

:

Gender

:

Marital Status

:

FORMAL EDUCATION Elemantary School at

of

year

Junior High School at

of

year

Senior High School at

of

year

INFORMAL EDUCATION 1. 2. 3.

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

PROFESSIONAL QUALIFICATION

INTEREST

SKILL

Yours sincerely,

Name. NIM.

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

FORM PENDAFTARAN Nama

:

NIM

:

Kelas

:

Jenis kelamin

:

Alamat a. Rumah

:

b. Kost

:

No. Handphone

:

Penyakit yang di derita (jika ada)

:

Motivasi mengikuti HMJ

:

Pengalaman Organisasi 1. 2. 3. Ekstra Kampus 1. 2. 3.

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pertanggung jawabkan.

FOTO UKURAN 3 x 4 cm

Palembang,

Nama NIM

2017

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

VISI DAN MISI CALON PENDAFTAR

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2017

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA VISI* : ..................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... .................................................................................................................. MISI* :................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

FORMULIR BAKAT DAN KETERAMPILAN

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2017

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA *BAKAT DAN KETERAMPILAN

:

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139 Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: [email protected]

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa anak saya Nama

:

NIM

:

Kelas

:

:

Diberikan izin untuk mengikuti Organisasi Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia Politeknik Negeri Sriwijaya Periode 2017. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Palembang,

2017

Menyetujui, Orang Tua/Wali

(…………………………..)