Formulir Pengawasan Dan Pengendalian Mutu-1.doc

FORMULIR MONITORING PENCUCIAN PERALATAN MASAK DAN MAMIN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Observasi Ya Tidak Ket

Tindakan/Kegiatan Apakah Air yang digunakan untuk memenuhi peralatan masak dan makanan pasien merupakan air bersih ( PAM ) Apakah tersedia bak pembersih untuk peralatan masak Apakah air unutk mencuci peralatan masak tersedia dengan cukup Apakah peralatan masak dan makan pasien pencucianya menggunakan desinpektan Apakah petugas pencuci peralatan masak dan makan pasienmembersihkan tangan terlebih dahulu Apakah pencucian peralatan masak dan mamin pasien di rendam terlebih dahulu Apakah sebelum di cuci peralatan masak / mamin di lakukan langsung di bawa kucuran air keran Apakah sebelum di cuci peralatan masak di pisahkan dari sisa -sisa makanan / kotoran pada peralatan tersebut Apakah peralatan -peralatan setelah di cuci di bilas dengan air berkaporit 50 ppm selama 2 menit Apakah setelah di cuci peralatan masak tersebut di desinpeksi dengan air panas 800c Apakah tersedia tempat penyimpanan peralatan masak yang sesuai standar Apakah tersedia alat pemanas air untuk peralatan masak dan mamin pasien Apakah tersedia tempat pembungan sampah infeksius dan non infeksius

Nunukan, . . . . . . . . . . . . . Mentehaui : Kepala Instalasi Gizi Muhajirah, Amsi, S.Gz Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING KEBERSIHAN DAPUR

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi

No 1 2 3 4 5 6 7

Tindakan/Kegiatan

Ya

Observasi Tidak Ket

Claning servis melakukan pembersihan dapur sebanyak 3 kali sehari ( pagi,siang,sore ) Petugas kebersihan atau CS menyapu debu dan kotoran / sisa makanan yang tercecer menempel di lab dapur dengan lap yang tersedia Petugas kebersihan memonitoring sampah infeksius dan non infeksius sesuai tempat yang di sediakan Petugas kebersihan mengepel lantai dengan menggunakan alat pel di tambah air bersih di tambah deterjen lain Petugas kebersiahan memasang tanda lantai licin Petugas pembersih mencuci lap pel yang kotor dengan sabun Petugas kebersihan menyimpan dengan rapi alat-alat yang sudah di gunakan Nunukan, . . . . . . . . . . . . . Mentehaui : Kepala Instalasi Gizi Muhajirah, Amsi, S.Gz Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING PENYIMPANAN MAKANAN/BAHAN MAKANAN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi No 1

Tindakan/Kegiatan Pengaturan penyimpanan bahan makanan menggunkan prinsip FIFO

Observasi Ya Tidak NA

2

dan FEFO Tempat penyimpanan bahan makanan bebas serangga ( kecoa,semut, ) dan binatang pengerat Ruang penyimpanan bersih pengaturan rak penyimpanan bahan makanan

3

A. Tinggi rak dari permukaan lantai minamal 15 Cm B. Jarak antara penyimpanan barang yang paling atas dengan langitlangit minimal 60 cm C. Jarak antara penyimpanan barang dari dinding minimal 5 cm Pisahkan makanan mentah dengan menyimpannya dalam lemari Es

4

yang terpisah atau dalam kompartemen tertutp dalam lemari es yang

5 6 7 8 9

sama atau ruang dingin Jenis daging, ikan , udang, dan hasil olahannya di simpan -5 0c sd 00c Telur, susu, dan olahannya disimpan pada suhu 5 0c sd 70c Sayur dan buah disimpan pada suhu 70c sd 100c Semua makanan/ bahan makanan disimpan terlabel Suhu penyimpanan makanan / bahan makanan di monitor Nunukan, . . . . . . . . . . . . . Mentehaui : Kepala Instalasi Gizi Muhajirah, Amsi, S.Gz Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi No 1 2 3 4

Tindakan/Kegiatan Masak lah makanan dengan sempurna, makanan cair : suhu min. 80 0c, masakan berkuah, tumis : 800c sd 1000c Panaskan kembali makanan matang pada suhu minimal 70 0c Simpan makanan matang pada suhu panas min. 60 0c Simpan makanan matang dalam contener tertutup

Ya

Observasi Tidak NA

5 6

7

8 9 10 11

12

13 14

Simpan lah secara terpisah makanan matang dan makanan mentah Makanan matang tidak di ambil dengan tangan telanjang Setiap menu makanan harus ada satu porsi sampel atau contoh makanan yang di simpan pada suhu 40c / 100c selama 1 x 24 jam sebagai bahan sampel untuk komfirmasi bila terjadi gangguan dan tuntutan pelanggan Peralatan masak dan wadah makanan stainles steel Keadaan peralatan harus utuh, tidak cacat, tidak retak, tidak gompal, dan mudah di bersihkan Peralatan harus bersih, kering dan di simpan di tempat bersih Peralatan di simpan jauh dari bahan beracun/ berbahaya Tempat pengolahan : A. Bersih B. Penerangan keadaan terang C. Ventilasi udara yang cukup Lantai dan dinding ruang pengolahan terbuat bahan kedap air, rata, tidak licin. Petugas pemasak/juru masak harus memakai APD lengkap Nunukan, . . . . . . . . . . . . . Mentehaui : Kepala Instalasi Gizi Muhajirah, Amsi, S.Gz Nip. 19770913 200312 2 007

FORMULIR MONITORING DISTRIBUSI DAN PENYAJIAN MAKANAN

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . PETUNJUK : Beri tanda Cheklist pada kolom observasi sesuai kondisi No 1 2 3 4 5 6 7 8

Tindakan/Kegiatan

Ya

Observasi Tidak NA

aLat pengangkut makanan / kereta makan harus bersih Alat pengangkut makanan senantiasa dalam keadaan tertutup Tidak tercampur dengan bahan berbahaya dan beracun ( B3 ) Pelabelan alat makan Menggunakan identitas minimal nama, tanggal lahir, dan jenis diit Pembersihan troli makanan tiap hari Petugas pramusaji harus memakai APD lengkap Pendistribusian makanan sesuai jadwal distribusi yang di tetapkan Nunukan, . . . . . . . . . . . . .

Mentehaui : Kepala Instalasi Gizi Muhajirah, Amsi, S.Gz Nip. 19770913 200312 2 007