Panduan Audit.docx

BAB I DIFINISI

A. Latar Belakang Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi infeksi, Ketidakpatuhan melaksanakan Pencegahan Pengendalian Infeksi dapat menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit

untuk menentukan sejauh mana

program PPI dilaksanakan oleh karyawan.

Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan pemeriksaan praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan kualitas pelayanan. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk

menilai keefektifan sistem penerapan PPI, investigasi masalah, sarana

perbaikan sistem mutu yang berhubungan dengan PPI sehingga meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit Umum Kabupaten Nunukan . 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan pencegahan pengendalian Infeksi, sudah dilaksanakan dengan baik dan benar sesuai SPO. b. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas

kesehatan dalam melaksanakan

Program PPI . c. Meningkatkan kualitas Program PPI RS C. Batasan Operasional Audit berarti melakukan pengecekan terhadap praktik aktual terhadap standar yang ada, termasuk tentang membuat laporan ketidakpatuhan atau isu-isu yang dipertimbangkan oleh tenaga kesehatan lainnya atau oleh Komite PPI. Pemberitahuan hasil audit kepada staf dapat membantu mereka untuk mengidentifikasi dimana perbaikan yang diperlukan. Audit internal termasuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas proses manajemen risiko RS. Manajemen risiko dibuat untuk menciptakan obyektifitas kemudian mengidentifikasi, melakukan analisis, dan respon terhadap risiko-risiko tersebut yang secara potensial akan mempengaruhi kemampuan RS untuk menyadari

Page | 1

keobyektifannya.

Auditor

internal

dapat

memberikan

nasihat

dan

membantu

mengidentifikasi risiko-risiko yang bersifat darurat.

Audit artinya memantau pelaksanaam praktek sesuai dengan standarnya, dalam membandingkan situasi yang aktual dengan yang tertulis di kebijakan.

D. Landasan Hukum Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Page | 2

BAB II RUANG LINGKUP

A. Tim Audit Audit dapat dilakukan oleh Komite PPI atau petugas terpilih lainnya.

B. Metode Audit Prioritas dilakukan pada area yang sangat penting di fasilitas pelayanan kesehatan, antara lain area risiko tinggi, yang dievaluasi melalui hasil surveilans atau KLB. Audit yang efektif terdiri dari suatu gambaran lay out fisik, kajian ulang atau alur traffic, protocol dan kebijakan, makanan dan peralatan dan observasi dari praktik PPI yang sesuai. C. Prinsip-prinsip Dasar Bundles adalah kumpulan proses yang dibutuhkan untuk perawatan secara efektif dan aman untuk pasien dengan treatment tertentu dan memiliki risiko tinggi. Beberapa intervensi di bundle bersama, dan ketika dikombinasikan dapat memperbaiki kondisi pasien secara signifikan. Bundles sangat berguna dan telah dikembangkan untuk VAP, ISK dan IADP.

Suatu set bundles termasuk: 1. Suatu komitmen pernyataan dari tim klinis. 2. Chart sebab akibat yang menggambarkan bukti untuk praktik yang optimal dan digunakan juga untuk RCA dari ketidaksesuaian, dalam hubungannya dengan standar. 3. SOP untuk bundle termasuk kriteria spesifik. 4. Lembar pengumpul data. 5. Penjelasan bundle kepada staf klinik (grup diskusi, presentasi slide).

Bundles secara khusus terdiri atas set kritikal kecil dari suatu prosedur (biasanya 35), semuanya ditentukan oleh bukti kuat, dimana ketika dilakukan bersama-sama menciptakan perbaikan yang bagus. Secara sukses dalam melengkapi setiap langkah adalah suatu proses langsung dan bisa diaudit.

Jenis audit: 1.

Toolkit audit dari “the Community and Hospital Infection Control Association” Kanada. Page | 3

2.

Toolkit audit WHO.

3.

Audit dilaksanakan pada : Kebersihan tangan (kesiapan dan praktik, suplai seperti sabun, tissue, produk handrub berbasis alkohol).

4.

Memakai kewaspadaan standar/praktik rutin.

5.

Menggunakan kewaspadaan isolasi.

6.

Menggunakan APD.

7.

Monitoring peralatan sterilisasi.

8.

Pembersihan,

disinfeksi,

dan

sterilisasi

peralatan

pakai

ulang

seperti

bronkoskopi, dan instrument bedah. 9.

Pembersihan area lingkungan perawatan.

10. Praktik HD, peralatan dan fasilitas. 11. Praktik PPI di OK,aseptik, dan antiseptik pra-bedah, kontrol alur, persiapan kulit pasien, pencukuran (pada daerah khusus), kebersihan tangan bedah, dan antibiotika profilaksis. 12. Praktik dan alat medis yang diproses ulang di klinik dan kantor dokter. 13. Isu-isu keselamatan kerja seperti tertusuk benda tajam/jarum, vaksinasi petugas. 14. Manajemen KLB. 15. Alat audit sendiri untuk Komite PPI. 16. Data audit dapat digunakan sebagai tujuan/target tahunan program PPI. Juga dapat membantu dalam pengambilan keputusan pemenuhan standar di fasyankes. D. Tahapan Audit 1. Perencanaan Audit 2. Pelaksanaan Audit 3. Pelaporan Audit 4. Tindak Lanjut E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 1. Kegiatan pokok : a. Menata program audit ( ruang lingkup ) b. Membuat formulasi tools audit c. Membuat persiapan sebelum audit d. Membuat jadwal kegiatan audit e. Mengimplementasikan tools dalam proses audit f.

Proses audit dan membuat skoring

g. Melaporkan hasil audit. Page | 4

2. Rincian Kegiatan a. Menata program audit ( Ruang Lingkup ) Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang meliputi : 1) Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan ) 2) Pembuangan Limbah 3) Penggunaan APD 4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan di dalam maupun di luar unit sterilisasi ( CSSD ). 5) Peralatan yang di lakukan re- use 6) Perlakuan peralatan kadaluarsa. 7) Penatalaksanaan linen pasien 8) Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan pendingin udara, dilakukan 2 kali dalam setahun bulan Juni dan Desember.

b. Membuat formulasi tools audit Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur : 1) Judul 2) Kebijakan 3) Bagian isi 4) Scoring

c. Membuat persiapan sebelum audit 1) Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel,

tissue, tempat

sampah,sabun antiseptik / biasa, hand rubs berbasis , alkohol, poster) 2) Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih ) 3) Sosialisasi program yang akan diaudit 4) Ruangan yang akan di audit 5) Petugas yang akan di audit

d. Membuat jadwal kegiatan audit Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat inap dan rawat jalan

Page | 5

e. Mengimplementasikan tools dalam proses audit Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan lingkupnya.

Page | 6

BAB III KEBIJAKAN

SK Direktur Nomor : C.2.004/SK-KEB/ RSUD-NNK/VII/2018 tentang Kebijakan Pelayanan PPI

Page | 7

BAB IV TATA LAKSANA

A. Persiapan Tim Audit 1.

Semua tenaga kesehatan dan staf pendukung harus dimasukkan dalam persiapan suatu audit. Tim harus diberi pemahaman bahwa tujuan audit adalah untuk memperbaiki praktik PPI yang telah dilaksanakan.

2.

Pertemuan sebelum audit sangat penting untuk menjelaskan dan mendiskusikan target dan objektif dari audit, bagaimana hal tersebut akan dilakukan, dan bagaimana hasilnya akan dilaporkan. Hal ini bukan berarti untuk menghukum atau mencari kesalahan.

3.

Staf harus memahami bahwa pendekatan objektif dan audit akan dilakukan secara konsisten dan kerahasiaannya akan dilindungi. Tim audit harus mengidentifikasi para pemimpin di setiap area yang di audit dan terus berkomunikasi dengan mereka. Pengambil keputusan dan pembimbing perlu untuk mendukung tim audit jika terdapat perubahan yang diperlukan setelah audit.

4.

Pengisian kuisioner oleh pegawai tentang praktik PPI yang aman harus dibagikan dan disosialisasikan sebelum adanya audit. Kuisioner dapat dikembangkan terusmenerus membantu penentuan praktik area yang harus diaudit.

5.

Responden mencantumkan identitas dengan pekerjaan (contoh: perawat, dokter, radiographer, costumer services). Kuisioner bisa dimodifikasi agar sesuai dengan departemen atau area yang diaudit.

6.

Suatu tenggang waktu harus diberikan sehingga kuisioner kembali tepat waktu. Satu orang pada setiap area survei harus ditanyakan untuk memastikan kuisioner lengkap dan aman untuk pengumpulan dan tabulasi oleh tim audit.

7.

Hasil dapat mempersilahkan Komite PPI untuk menentukan dimana edukasi tambahan diperlukan. Diseminasi hasil dan diskusi jawaban yang benar dapat digunakan sebagai alat edukasi.

8.

Hasil audit yang telah lengkap dikaji ulang bersama pihak manajemen dan staf di area yang diaudit sebelum dilaporkan.

9.

Di dalam laporan harus diinformasikan bagaimana audit dilakukan, metode yang dipakai, data kepatuhan, temuan, dan rekomendasi.

10.

Audit harus dilaksanakan pada waktu yang sudah ditentukan, dapat dilakukan dengan wawancara staf dan observasi keliling, audit ini sederhana namun menghabiskan banyak waktu, sehingga disarankan menggunakan siklus cepat rencana audit.

Page | 8

B. Perencanaan Audit 1. Program Audit Program Audit dapat disusun berdasarkan dua alternatif: a. Program audit disusun berdasarkan Departemen -

Kelebihan: lebih efisien dari sisi waktu

-

Kekurangan: detail aktivitas tidak terlalu terlihat, terutama jika berkaitan dengan departemen yang berbeda.

Departemen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Unit Bedah

-

-

x

x

-

-

-

-

-

-

-

-

Unit Penyakit Dalam

x

-

-

-

x

x

x

x

-

-

-

-

Unit Gawat Darurat

-

-

x

-

-

-

-

-

-

-

-

-

b. Program Audit disusun berdasarkan Prosedur -

Kelebihan : aktivitas audit akan lebih detail dan akurat

-

Kekurangan : tidak efisien dari sisi waktu, karena harus mengumpulkan beberapa departemen dalam waktu yang bersamaan

Prosedur

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Cuci Tangan

-

-

x

x

-

-

-

-

-

-

-

-

Standar Precaution

x

-

-

-

x

x

x

x

-

-

-

-

Isolation Precaution

-

-

x

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2. Jadwal Audit a. Berdasarkan hasil evaluasi program kerja PPI b. Kebutuhan Rumah Sakit berhubungan dengan “ Quality Improvement” Page | 9

c. Jangka pendek dibuat dan dilaporkan sesegera mungkin misalnya kejadian Luar Biasa (KLB) d. Jangka Panjang berupa rencana audit tahunan.

Page | 10

3. Konfirmasi dengan Auditor dan Auditan a. Persiapkan auditor dan pilih area yang diaudit b. Kenalkan diri pada manager /person di area yg di audit c. Informasikan tanggal audit pada manager /person d. Atur pertemuan dengan manager/person: - Lokasi/area - Staff - Akses ke dokumen e. Mengetahui isi instrumen audit

4.

Persiapan Audit a. Pengumpulan Informasi/Dokumentasi 1) Prosedur - Siapkan dan pilih auditor dan area yang diaudit - Menetapkan metode Audit - Pilih kriteria yang diaudit - Menggunakan praktik terbaik dan standar yang terbaru - Pelaksanaan audit – observasi prakter prosedur kerja - Implementasi perubahan prosedur kerja - Bandingkan dengan praktek terbaik prosedur kerja - Berikan umpan balik 2) Hasil Audit sebelumnya 3) Jadwal Audit 4) Informasi lain yang diperlukan untuk: -

Menentukan sampel Audit

-

Memeriksa perencanaan

-

Memverifikasi ketidaksesuaian

b. Persiapan Auditor 1) Tetap : anggota tim PPI 2) Sementara : unit lain yang berhubungan dengan kejadian khusus misalnya KLB 3) Mendapatkan pelatihan Audit 4) Kepribadian Auditor: -

Sistematis

-

Tidak berbelit-belit

-

Fleksibel

Page | 11

-

Jelih

-

Tidak cepat puas

-

Objektif

-

Ramah

-

Percaya diri

-

Adil : auditor harus medemonstrasikan penanganan yang adil dengan : menghindari praktek mencari kesalahan, memasukkan/ mencatat praktek yang baik, mempercayai penjelasan yang diberikan auditan biarpun ada sedikit keraguan, jika memungkinkan.

-

Tegas

c. Buat Metode Audit: 1) Pastikan siapa yang akan menerima laporan audit 2) Tentukan ruang lingkup Audit (Misalnya semua staff, seluruh Unit, beberapa unit) 3) Bagaimana Audit dilaksanakan (misalnya PDA vs kertas, periode waktu) 4) Audit PPI adalah proses membandingkan 3 komponen: -

Review Dokumen: memastikan ada dokumen kebijakan dan prosedur PPI

-

Interview Staff: subjektif umpan balik dari staff berupa pengetahuan dan kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur PPI

-

Observasi Keliling/Ronde: objektif dari auditor mengumpulkan informasi, validasi fakta dan kemudian membandingkan standar yang digunakan untuk mengukur pelaksanaan PPI.

5) Pilih kriteria yang diaudit: -

Evaluasi kembali standar praktek yang benar

-

Design instrumen pengumpul data

-

Validasi instrumen audit

6) Gunakan referensi/literatur terbaru untuk standar praktek terbaik : -

Pedoman international misalnya: WHO, CDC

-

Literatur yang dipublikasikan

-

Pedoman Nasional

-

Regulasi Daerah

Page | 12

d. Pembuatan Instrumen Audit Acuan isi instrumen audit: -

Referensi, literatur PPI

-

SOP PPI

-

Kebijakan PPI

-

Pedoman PPI

e. Persiapan Ceklis Audit

f.

Cara Melaksanakan Kegiatan 1) Tentukan ruangan yang akan di audit 2) Isi format audit dengan benar dan tepat 3) Proses audit dan membuat skoring Menentukan rate kategori kepatuhan -

< 75 %

: Kepatuhan minimal

-

76 – 84 %

: Kepatuhan intermediate

-

> 85 %

: Kepatuhan baik

Skoring Formula 1) Kriteria ditandai dengan ya dan tidak 2) Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali 100%

Total jumlah “ ya ” X 100 % Total jumlah “ ya dan tidak ” 4) Melaporkan hasil audit. Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan Komite keperawatan

g. Sasaran Sasaran dari audit PPI adalah seluruh karyawan yang melakukan kontak langsung dengan pasien ( dokter, perawat, pos, clining servis ) baik di rawat inap maupun rawat jalan.

h. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat inap dan rawat jalan ( jadwal terlampir).

Page | 13

Pelaksanaan audit :

1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk. 2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan sebelum pelaksanaan di lakukan. 3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan perawatan pasien. 4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit 5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman 6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien berikutnya 7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu, tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara simultan

Page | 14

BAB IV DOKUMENTASI

A. Format Asuhan LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN RUANG

:.........................

TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.

JENIS KEGIATAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit

2.

Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

7.

Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8.

Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu

9.

Tersedia tissu di setiap ruangan

10.

Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11.

Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH Nunukan, ……………………..20

Cara penghitungan : Jumlah YA

X 100%

Auditor

Jumlah YA+TIDAK

(

)

Page | 15

LEMBAR AUDIT PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPEL DARAH RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO

URAIAN

1.

Memakai APD lengkap

2.

Autoclave dalam kondisi siap pakai

3.

Letakkan semua sample darah yang tidak

TANGGAL

YA

TIDAK

KETERANGAN

di pakai,kumpulkan sementara (box medis ) 4.

Masukkan semua darah yang tidak terpakai ke dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan bocor )

5.

Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke dalam autoclave untuk proses sterilisasi

6.

Serahkan sisa sample darah yang sudah di proses di autoclave kepada petugas kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah

7.

Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses pemusnahan

Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

Nunukan,.......................... 20 Aditor

(..................................)

Page | 16

LEMBAR AUDIT PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH YANG KADALUARSA RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.

URAIAN Memakai APD lengkap

2.

Autoclave dalam kondisi siap pakai

3.

Dilakukan pengecekan stok darah

4.

Masukkan semua darah yang kadaluarsa ke

TGL

YA

TIDAK

KETERANGAN

dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak bocor ( plastik tahan bocor ) 5.

Masukkan darah tranfusi tersebut ke dalam autoclave untuk proses mematikan kuman

6.

Serahkan darah yang sudah di proses di autoclave kepada petugas kebersihan untuk di bawa ke TPS dengan menulis dokumen di buku ekspedisi

7.

Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses pemusnahan

8

Autoclave di bersihkan setelah semua kegiatan selesai

Nunukan,................................ 20

Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

AUDITOR

(.....................................)

Page | 17

LEMBAR AUDIT PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO

JENIS KEGIATAN

1.

Tersedia tempat sampah medis

2.

Tersedia tempat sampah non medis

3.

Tersedia ruang dekontaminasi jenazah

4.

Tersedia tempat linen infeksius

5.

Tersedia tempat linen non infeksius

6.

Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk

YA

TIDAK

KETERANGAN

petugas antara lain: ● masker ● google ● sarung tangan panjang ● sepatu boot ●tutup kepala ●aproon (dari plastik) 7.

Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah

8.

Tersedia wastafel dengan sabun antiseptik, poster handwash dan tissu pengering

9.

Tersedia cairan handrub dan poster handrub

10.

Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah

11.

Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang tidak menular

12

Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan perawatan jenazah

Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

Nunukan,.......................... 20 Auditor

(

)

Page | 18

LEMBAR AUDIT PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

RUANG

:.........................

TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO

JENIS KEGIATAN

YA

1.

Apakah petugas melakukan identifikasi pasien

2.

Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan

TIDAK

KETERANGAN

di lakukan 3.

Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur

4.

Apakah obat yang di berikan single dosis

5.

Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai rekomendasi pabrik

6.

Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan tindakan

7.

Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet penutup vial sebelum menusuk vial

8.

Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien

9.

Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien

10.

Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat

11.

Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan

12

Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam pencampuran obat

13

Apakah petugas membuang spuit dan needle benda tajam pada sampah benda tajam

14

Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan pencampuran obat

15

Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan tindakan JUMLAH Cara penghitungan :

Nunukan,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

IPCLN

Jumlah YA+TIDAK (

)

Page | 19

LEMBAR AUDIT PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUANG

:.........................

TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.

JENIS KEGIATAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang

2.

Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar

3.

Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan

4.

Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur

5.

Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan

6.

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

7.

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

8.

Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

9.

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA

Nunukan,.......................... 20 X 100%

Mengetahui

Jumlah YA+TIDAK

IPCN/IPCLN

(

)

Page | 20

LEMBAR AUDIT PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.

JENIS KEGIATAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan tindakan

2.

Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan tindakan

3.

Apakah petugas sudah mempersiapkan alat termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan

4.

Apakah petugas melakukan pembuangan darah di setelah tindakan di spoolhock

5.

Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock dengan bersih

6.

Apakah petugas membuang sampah yang terkontaminasi dengan darah di sampah medis

7.

Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar tanpa hambatan

8.

Apakah petugas melakukan pembersihan dan dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan

9.

Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin setelah tindakan selesai

10.

Apakah petugas membuang APD dispossible di sampah medis

11.

Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan selesai JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA

Nunukan,.......................... 20 X 100%

Mengetahui

Jumlah YA+TIDAK

IPCN/ IPCLN

(

)

Page | 21

LEMBAR AUDIT PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS) RUANG :......................... TANGGAL :......................... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO

JENIS KEGIATAN

1.

Tersedia spoolhock di IBS/ RR

2.

Tersedia spoolhock di RR

3.

Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa

YA

TIDAK

KETERANGAN

hambatan 4.

Petugas paham fungsi spoolhock

5.

Petugas melakukan handwash/handrub setelah membuang sisa darah di spoolhock

6.

Kondisi spoolhock bersih

7.

Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau

8.

Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan saat membuang sisa darah di spoolhock

9.

Tersedia sampah medis

10.

Petugas membuang sampah medis di tempat sampah medis JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA

Nunukan,.......................... 20

X 100%

Mengetahui

Jumlah YA+TIDAK

IPCN/ IPCLN

(

)

Page | 22

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD ) Ruang Tanggal

:......................... :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO

JENIS KEGIATAN

YA

1.

Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit

2.

Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang

TIDAK

KETERANGAN

tindakan sesuai kebutuhan 3.

Tersedia sarung tangan on steril di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

4.

Tersedia topi on steril di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

5.

Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

6.

Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

7.

Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

8.

Tersedia sarung tangan steril di ruang perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

9.

Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

Nunukan, ……………………….20 Kepala Ruangan/ IPCLN

(

)

Page | 23

LEMBAR AUDIT ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS Ruang :.....................

No

Petugas Rumah Sakit Dokter

Perawat

Five Moment

Ya

Nakes

Petugas

Moment

Moment

Moment

Moment

Moment

lain

lain

1

2

3

4

5

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

Tidak

Keterangan

Nunukan, ……………………………… Auditor

(

)

Page | 24

LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT CPAP RUANG :......................... NO

1.

TANGGAL :......................... JENIS KEGIATAN

JUMLAH PEMAKAIAN ALAT

YA

TIDAK

Pengamatan secara fisik: ● warna berubah ● bentuk berubah ● kekerasan alat berubah

2.

Nomor pemakaian alat di tulis pada alat

3.

Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit

4.

Alat di bersihkan dengan air mengalir

5.

Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril

6.

Penyimpanan alat di lakukan dengan benar

7.

Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

8.

Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA

Nunukan,.................. 20 X 100%

Petugas IPCN

Jumlah YA+TIDAK

(

)

Page | 25

LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR

RUANG :......................... NO

1.

TANGGAL :......................... JENIS KEGIATAN

JUMLAH PEMAKAIAN ALAT

YA

TIDAK

Pengamatan secara fisik: ● warna berubah ● bentuk berubah ● kekerasan alat berubah

2.

Nomor pemakaian alat di tulis pada alat

3.

Di lakukan perendaman dengan klorhexidin selama 10 menit

4.

Alat di bersihkan dengan air mengalir

5.

Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung

6.

Penyimpanan alat di lakukan dengan benar

7.

Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

8.

Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA

Nunukan,....................... 20 X 100%

Petugas IPCN/ IPCLN

Jumlah YA+TIDAK

(

)

Page | 26

LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI

RUANG :.........................

TANGGAL :.........................

Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK NO 1.

JENIS KEGIATAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Pengamatan secara fisik : ● Warna berubah ● Bentuk berubah ● Kekerasan alat berubah

2.

Nomer pemakaian alat di tulis pada alat

3.

Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10 menit

4.

Alat di bersihkan dengan air mengalir

5.

Lakukan pengeringan dengan air jet gun

6.

Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi dengan kain yang steril

7.

Lakukan perendaman dengan sydex selama ½ jam sebelum di gunakan

8.

Guyur dengan air steril

9.

Petugas yang melakukan re-use menggunakan APD sesuai dengan ketentuan JUMLAH Nunukan,.........................20

Cara penghitungan : Jumlah YA

Petugas IPCN/IPCLN

X 100%

Jumlah YA+TIDAK (

)

Page | 27

LEMBAR AUDIT ETIKA BATUK RUANG : BULAN

Tanggal

No.

:

Nama

Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

Status (Petugas:pasien, Pengunjung)

Tutup Mulut dengan Tissue YA

TIDAK

Tutup Mulut dengan Lengan bagian Dalam YA TIDAK

Batuk sering menggunakan Masker YA

TIDAK

Kebersihan Tangan Keterangan YA

Nunukan,

TIDAK

20 IPCLN

(

)

Page | 28

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang :........................ NO

TGL

JENIS KEGIATAN

Bulan :....................

MASKER

SARUNG TANGAN ON

YA

TDK

YA

TDK

STERIL YA

TDK

SEPATU PELINDUNG YA

TDK

KACA MATA APRON YA

TDK

GAUN YA

TDK

YA

TDK

TUTUP KEPALA YA

JUMLAH TOTAL SKOR AKHIR : YA

X 100%

YA+TIDAK

Petugas :....................

Page | 29

TDK

AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI DAN KONTRUKSI BANGUNAN Instalasi : .............................. Tanggal : ……………………. No Tindakan umum 1

Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas

2

Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja

3

Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas

4

Terdapat ante room

5

Jalur keluar / masuk bebas dari punig

6

Alat angkut puing harus terttutup

7

Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan

8

Terdapat prosedur pembersihan

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop) 9

Pintu keluar masuk selalu tertutup

No

Tindakan khusus

1

Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi

2

Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual

3

Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang terkontaminasi

4

Hindari perpindahan pasien melalui area proyek

5

Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran sementara

6

Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering

7

Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan

8

Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah

9

Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk

10

Material harus tertutup saat di angkut

11

Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi

12

Monitor filter selama kontruksi

13

Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi

14

Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang

Page | 30

udara dari area kontruksi dengan memperhatikan : ● system udara yang langsung keluar dari gedung ● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC (heating,ventilation, and air condition) tidak membahayakan ● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN

(............................)

Page | 31

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG :......................... NO

TANGGAL :................ JENIS KEGIATAN

1.

Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS

2.

Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi

YA

TIDAK

KETERANGAN

baik 7.

Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8.

Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu

9.

Tersedia tissu di setiap ruangan

10.

Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11.

Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH Nunukan,...............20

Cara penghitungan : Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

Auditor

(Petugas IPCLN)

Page | 32

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUANG :.........................

TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO

JENIS KEGIATAN

1.

Wadah tahan tusukan ada/tersedia

2.

Wadah ada identitas ruangan

3.

Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik

YA

TIDAK

KETERANGAN

satu tangan 4.

Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

5.

Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

6.

Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer

7.

Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

8.

Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga

9.

Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH

Cara penghitungan : Jumlah YA

Nunukan,...................... 20

X 100%

IPCN

Jumlah YA+TIDAK

(

)

Page | 33

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT RUANG :.........................

TANGGAL:.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.

JENIS KEGIATAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil limbah

2.

Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik kuning

3.

Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik hitam

4.

Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong plastik ungu

5.

Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang

6.

Limbah segera di bawa bawa ke tempat pembuangan sementara Rumah Sakit

7.

Tempat sampah dalam kondisi bersih

8.

Plastik limbah di tulis ruangan

9.

Tersedia trolly tertutup untuk transportasi JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan,………………….20

Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK

IPCN

(

)

Page | 34

B. Analisa Hasil Audit 1. Hasil audit dibutuhkan untuk memahami bagaimana melakukan intervensi yang lebih tepat sehingga perubahan perilaku dapat dicapai. 2. Manual atau menggunakan program sistem Epi Info

C. Laporan Audit 1. Tertulis jelas dan lengkap dan di review oleh manajemen dan staff kunci di area yang diaudit sebelum hasil akhir dan distribusikan 2. Laporan harus berisi jelas: alasan audit dilakukan, metode yang digunakan, hasil temuan dan rekomendasi 3. Laporan hasil audit dibuat perbulan. 4. Laporan perenam bulan: kesimpulan dari pelaksanaan bulanan untuk dilihat tren sehubungan dengan rencana kerja PPI. 5. Laporan tahunan: suatu ringkasan audit yang dilaksanakan selama setahun dan menghasilkan perubahan atau perbaikan, biasanya diilustrasikan dengan grafik.

Page | 35

Page | 36