345491126-presentasi-fmea-alur-serah-terima-alat-kotor-edit.pptx

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) SERAH TERIMA ALAT KOTOR INSTALASI BEDAH SENTRAL DI UNIT CSSD

Sesi I : Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA

Unsur penting dari manajemen risiko:

• •

Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya.

Pengertian • • •

Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahanpermasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

8 Langkah FMEA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk tim Menyusun diagram proses Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan Menentukan prioritas failure modes Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes Membuat rancangan ulang proses Analisa dan pengujian proses baru Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses

Model FMEA Failure Mode and Effect Analysis Model N oKegagalan

Penyebab

Akibat

Occ

SV

D T R P N Kegiatan Perbaikan disain

Validasi

Sumber: Failure Mode and Effect Analysis in Health Care: proactive risk reduction (Joint Commision Resources and Acreditation of Health Care Organization USA, 2005)

Sesi I I : Persiapan Pelaksanaan FMEA & Menentukan Proses dengan Risiko Tinggi

Langkah 1

Memilih proses yang berisiko tinggi dan Menetapkan proses yang berisiko tinggi :

Melakukan kajian dokumentasi (data sekunder) terhadap kejadian alat rusak/hilang/ set tidak lengkap karena tidak adanya serah terima alat kotor dalam pelayanan kesehatan di RS

KATEGORI RISIKO (RISK REGISTER RSUD CENGKARENG)

DAMPAK FREKUENSI

SKOR RISIKO

RANKING RISIKO

Pelayanan lama di IGD pada pemeriksaan penunjang (laboratorium) karena sistim komputer lama dan masih manual

4

5

20

1

Stok obat sering kosong

4

4

16

2

4

4

16

3

4

4

16

4

3

5

15

6

Jaringan Komputer bermasalah (lambat), Server bekerja kurang maksimal karena belum pernah mengalami penggantian, Mesin server mati dan SIM error Set alat operasi rusak/ hilang/ kurang karena tidak ada serah terima alat kotor Tempat tidur pasien yg tidak sesuai dengan jumlah pasien IGD

9

Langkah 1

Langkah 2

Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu menentukan titik awal dan akhir dari proses,dan menganalisa flow chart

Langkah 1

Langkah 3

Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan

Kegagalan & Efeknya







Pramu CSSD tidak 5 langsung mengambil alat kotor di IBS Pramu CSSD sedang mengerjakan proses dekontaminasi/ pencucian alat Pramu yang menerima informasi tidak langsung memberitahukan kepada pramu yang mengambil alat kotor

Kemungkinan akibat-akibat dari kegagalan



 

Pengendalian saat ini

Proses dekontaminasi 3 tidak bisa langsung dikerjakan Alat tersebut tidak bisa segera dipakai kembali Instrumen berkarat karena tidak langsung dicuci

 

Pengadministrasi CSSD Pramu CSSD bagian dekontaminasi

RPN

Pengambilan alat kotor lama

Kemungkinan sebab-sebab kegagalan

Deteksi

1

Failure Mode potensial

keparahan

No

Probabilitas kejaidan

Langkah 1: Menerima informasi dari Instalasi Bedah Sentral untuk pengambilan alat kotor

3

45

Langkah 2: Mengambil alat kotor di R Kotor Instalasi Bedah Sentral

Tidak ada petugas IBS yang menyerahkan alat dan tidak ada tatap muka serta tidak ada komunikasi

10

Alat kotor yang diambil tidak terdokumentasi dengan baik

Tidak adanya pencatatan alat kotor oleh petugas IBS dan hanya dilakukan oleh Pramu CSSD

10

Tercampur nya alat yang rusak dan masih baik



5



Pramu CSSD langsung membawa alat kotor yang diletakkan di R. Kotor IBS ke R Dekontaminasi Alat kotor diambil secara glondongan

Kemungkinan akibat-akibat dari kegagalan

Pengendalian saat ini

Kelengkapan alat tidak dapat langsung diketahui (jumlah dan spesifikasi alat)

5

Jika ada kehilangan atau kerusakan alat tidak dapat ditelusuri dengan cepat (pencatatan sepihak)

5

 



  

Alat rusak disterilisasi dan 6 digunakan kembali Tindakan operasi dapat terganggu karena set alat yang digunakan ada alat yang rusak Operasi berlangsung lama, pasien terinfeksi,adanya jaringan yang rusak

     

RPN

Kegagalan dalam mendeteksi jumlah alat kotor dengan segera

3

sebab-sebab

Deteksi

1

2

Mode Kemungkinan kegagalan

keparahan

Failure potensial

Probabilitas kejaidan

No

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

3

150

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

4

200

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSDP Pramu CSSD dekontaminasi

8

240



RPN

8

Pengendalian saat ini

7

  

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

7

392

8

Alat tidak bisa di set dengan lengkap ketika ada alat yang hilang/kurang/rusak  Pengembalian alat steril ke IBS terlambat  Tindakan dapat tertunda Setting alat tidak dapat dilakukan karena nama dan jumlah alat tidak sesuai set alat sehingga proses sterilisasi menjadi lama (menunggu alat yang sesuai) Operasi tidak efektif (buka set baru)

4

  

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

5

160

Kegagalan dalam Kurangnya pengetahuan metode pramu CSSD tentang penanganan spesifikasi alat sterilisasi alat Tidak dilakukan serah terima alat

5





7  

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

6

210

Pramu tertusuk benda tajam

4

7

 

Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

6

168

1

Kegagalan dalam  menghitung jumlah set  

2

Jumlah dan nama alat tidak sesuai

Pengetahuan Pramu CSSD tentang alat kurang sehingga mencatat jumlah dan nama alat sesuai dengan yang diketahuinya saja

3

4

Kemungkinan akibat-akibat dari kegagalan

Deteksi

sebab-sebab

keparahan

N Failure Mode Kemungkinan o potensial kegagalan

Probabilitas kejaidan

Langkah 3: Menghitung alat kotor di ruang dekontaminasi CSSD

Pramu menghitung alat sendiri Penghitungan tidak teliti Penghitungan tergesagesa

Pemeriksaan alat kotor yang tidak lengkap Pramu CSSD menghitung tidak teliti Tidak ada pemilahan dari IBS Pisau masih terpasang di alat

 

Alat menjadi rusak dan tidak bisa digunakan lagi Operasi tertunda Adanya biaya penggantian alat (mahal)

Pramu CSSD tertular penyakit

Langkah 4: Melakukan konfirmasi alat kotor yang kurang (tidak sesuai) Pengendalian saat ini

RPN

Kemungkinan akibatakibat dari kegagalan

Deteksi

Kemungkinan sebabsebab kegagalan

keparahan

Failure Mode potensial

Probabilitas kejaidan

No

1

Miskomunikasi Petugas IBS mengenai alat yang kurang/ hilang

 Tidak dilakukan serah 8 terima bersama  Tidak adanya pencatatan

Antara CSSD dan IBS terjadi miskomunikasi terhadap hilangnya alat sehingga hubungan kerja tidak harmonis

5

  

Perawat Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

5

200

2

Alat yang kurang tidak ditemukan

Alat terbawa ke laundry bersama linen



7

  

Perawat Penyelia Pengadmintrasi CSSD Pramu CSSD dekontaminasi

6

210

5

Alat masuk ke tempat sampah



Alat tertinggal di tubuh pasien



Alat terbawa oleh pihak ketiga (terikut ke alat sewa)

Alat rusak tidak bisa digunakan kembali dan mesin cuci linen rusak Tidak dapat dilakukan setting alat karena alat tidak ditemukan Tindakan operasi tidak dapat dilakukan

Langkah 1

Langkah 4

• Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ◦Kemungkinan terjadinya kegagalan ◦Tingkat keparahan ◦Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan

• Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN) dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan

Keparahan Nilai Severity

1

Slight annoyance

2-3

Moderate system problem

4-5

Major system problem

6

Minor injury

7

Major injury

8-9-

Terminal injury or death

10

Keseringan

Nilai Occurrence Tidak diketahui 1 kemungkinannya 2-3- Mungkin tapi belum 4 diketahui datanya 5-6 Terjadi, tetapi jarang 7-8 Terjadi dan sering 9-10 Terjadi, sangat sering/pasti

Probability 1 dalam 10.000 1 dalam 5.000 1 dalam 200 1 dalam 100 1 dalam 10

Deteksi Like lihood Detectable Error selalu terdeteksi Very high (1) High (2,3) Error sangat mungkin Terdeksi Mungkin terdeteksi Moderate (4,5,6) Low (7,8) Kemungkinan kecil terdeteksi

Probability 9 out off 10

Remote (9)

0 out off 10

Tidak mungkin terdeteksi

7 out off 10 5 out off 10

2 out off 10

Criticality Analysis Nama Proses: Proses Serah Terima Alat Kotor Instalasi Bedah Sentral ke Unit CSSD Langkah-langkah proses

Failure Mode

Occuran Severi Detectab Risk Priority Solusi ce ty ility) Number

Menerima informasi dari Pengambilan alat kotor lama Instalasi Bedah Sentral untuk pengambilan alat kotor

5

3

3

45

Mengambil alat kotor di R Kotor Instalasi Bedah Sentral

Kegagalan dalam mendeteksi jumlah alat kotor

10

5

3

150

Alat kotor yang diambil tidak terdokumentasi dengan baik

10

5

4

200

Pencatatan alat kotor

Tercampur nya alat yang rusak dan masih baik

5

6

8

240

8

7

7

392

Penandaan dan pemisahan alat rusak Penghitungan bersama antara Petugas IBS dan Pramu CSSD

Jumlah dan nama alat tidak sesuai

8

4

5

160

Kegagalan dalam metode penanganan sterilisasi alat

5

7

6

210

Pramu tertusuk benda tajam

4

7

6

168

Miskomunikasi Petugas IBS dengan Pramu CSSD mengenai alat yang kurang

8

5

5

200

Serah terima alat kotor antara Petugas IBS dan CSSD

Alat yang kurang tidak ditemukan

5

7

6

210

Alat kotor harus diserahkan langsung ke CSSD

Menghitung alat kotor di ruang Kegagalan dalam menghitung jumlah set dekontaminasi CSSD

Melakukan konfirmasi alat kotor yang kurang (tidak sesuai)

Serah terima alat kotor antara Petugas IBS dan CSSD

Tentukan tindakan Severity Tinggi

Jenis kegagalan dan akibat

Occurance

RPN

RPN Rendah

Detection Biarkan

Langkah 1

Langkah 5

Mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish bone dilakukan dari failure mode dengan RPN tertinggi (untuk menemukan akar penyebab dan hubungannya).

Worksheet 5. Melakukan Root Cause Analysis dengan Diagram FishBone

SDM/ Man Petugas IBS •Tidak melakukan pencatatan •Kurangnya kesadaran tentang dokumentasi •Petugas sibuk •Karakter yang cuek

MATERIAL •Dokumentasi pencatatan hanya di Unit CSSD

Alat kotor yang diambil tidak terdokumentasi dengan baik

Prosedur serah terima alat •Tidak adanya tatap muka antara petugas IBS dan Pramu CSSD •SPO tidak dijalankan dengan baik

METODE

•Informasi tentang alat kurang jelas

SARANA/ PRASARANA

SDM/ Man

PASIEN

MATERIAL/ ALAT •Alat kelihatan masih baik

Petugas CSSD •Pramu CSSD kurang teliti •Karakter yang tergesa-gesa •Kurang mengenali spesifikasi alat •Kurang kompetensi •Petugas salah interpretasi tentang alat

•Tindakan ke pasien tertunda •Belum adanya penandaan dan pemisahan alat rusak

Tercampurnya alat yang rusak dan masih baik

Prosedur penerimaan alat rusak

•Informasi tentang alat rusak

•Tidak adanya mekanisme croscek antar petugas IBS dan CSSD •SPO tidak dijalankan dengan baik

METODE

SARANA/ PRASARANA

SDM/ Man Petugas IBS •

Tidak menyerahkan langsung ke Pramu CSSD

•

Petugas IBS sibuk kerja

PASIEN

Petugas CSSD • Pramu menghitung tidak teliti • Kurang mengenal nama dan spesifikasi alat • Petugas tidak tatap muka dengan petugas IBS Kegagalan dalam menghitung jumlah set

Prosedur Konfirmasi tidak jelas  Prosedur penyerahan alat kotor diletakkan saja di tempat kotor mengakibatkan alat diambil dan dihitung sendiri oleh pramu CSSD. METODE

SARANA/ PRASARANA

SDM/ Man

PASIEN

MATERIAL/ ALAT

Pramu CSSD •Kurang mengenali spesifikasi alat •Kurang kompetensi •Salah interpretasi nama alat •Petugas masih baru

Operasi tertunda

Penggantian alat yang baru memerlukan waktu yang lama dan mahal

•Alat rusak

Kegagalan dalam metode penanganan sterilisasi alat

Prosedur sterilisasi • Prosedur tidak dijalankan dengan baik sesuai spesifikasi alat

METODE SARANA/ PRASARANA

SDM/ Man

PASIEN

MATERIAL/ ALAT

Petugas IBS •Salah interpretasi •Tidak melakukan pencatatan •Tidak tatap muka dengan pramu CSSD

Prosedur pengembalian alat rusak

•Alat hilang/ kurang

Miskomunikasi Petugas IBS mengenai alat yang kurang/ hilang •Kurang informatif

•Tidak adanya mekanisme croscek antar petugas IBS dan CSSD •SOP tidak dijalankan dengan baik

METODE

SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN

SDM/ Man Petugas IBS •Meletakkan alat tidak pada tempatnya •Alat terbawa ke bersama linen ke laundry •Alat terbawa ke sampah medis •Alat terbawa ke set alat yang disewa

PASIEN

•Tindakan operasi tidak dapat dilakukan •Rescedule tindakan

MATERIAL/ ALAT

•Alat hilang/ kurang •Alat tidak dapat diset kembali

Alat yang kurang tidak ditemukan

Prosedur pengembalian alat kotor •Tidak adanya mekanisme croscek antar petugas IBS dan CSSD •SOP tidak dijalankan dengan baik

METODE

SARANA/ PRASARANA

LINGKUNGAN

Langkah 1

Langkah 6

Melakukan Desain ulang untuk diujicobakan dan diukur apakah desain baru dapat meminimalkan risiko kejadian

Worksheet 6. Impementasi dan Monitoring Rancangan Ulang Proses No.

Apa?

Siapa?

Status P-D-S-A

Komentar / Solusi nyata

1

Pencatatan alat kotor

Mei 2016

lengkap

2

Pemisahan dan penandaan alat rusak Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 Pengadministrasi CSSD

lengkap

3

Serah terima alat kotor dilakukan Petugas IBS, Pramu Mei 2016 bersama antara petugas IBS dan CSSD Pramu CSSD SPO Penerimaan Alat Kotor Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 Pengadministrasi CSSD

lengkap

5

SPO Penerimaan Alat rusak

Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 Pengadministrasi CSSD

lengkap

Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS dan CSSD

6

SPO Penyerahan Alat rusak

Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 Pengadministrasi CSSD

lengkap

Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS dan CSSD

7

SPO Penggantian Alat Rusak

Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 Pengadministrasi CSSD

lengkap

Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS dan CSSD

4

Petugas IBS Pramu CSSD

Kapan paling lambat?

lengkap

Ada catatan mengenai nama, jumlah alat kotor yang diterima/ diberikan (di Unit CSSD dan IBS) Alat rusak harus langsung dipisahkan dan diberi label/tanda oleh Petugas IBS dan penggantian alat baru diberi label benang putih oleh CSSD Adanya tatap muka, penghitungan, pemeriksaan dan pencatatan serah terima alat kotor Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS dan CSSD

ALUR SERAH TERIMA ALAT KOTOR INSTALASI BEDAH SENTRAL KE CSSD

ALUR SERAH TERIMA ALAT RUSAK INSTALASI BEDAH SENTRAL KE CSSD

Mulai

Mulai

Petugas IBS Membawa alat kotor ke ruang dekontaminasi CSSD dan buku catatan alat kotor

Petugas IBS Membawa alat rusak dan formulir alat rusak ke ruang CSSD

Pramu CSSD dan Petugas IBS melakukan serah terima alat dengan memeriksa nama dan jumlah alat kotor

Pramu CSSD mencatat nama dan jumlah alat kotor

Pramu CSSD dan Petugas IBS melakukan tandatangan sebaga bukti alat kotor telah diserahterimakan

Pramu CSSD melakukan proses sterilisasi mulai dari dekontaminasi, precleaning sampai steril

Pramu CSSD dan Petugas IBS melakukan serah terima alat dengan memeriksa nama dan jumlah alat rusak

Pramu CSSD mencatat nama dan jumlah alat ke dalam buku alat rusak

Pramu CSSD dan Petugas IBS melakukan tandatangan sebaga bukti alat rusak telah diserahterimakan

Pramu CSSD melakukan pengemasan alat rusak berserta formulirnya

Selesai Pramu CSSD menyimapan kemasan alat rusak ke gudang alat rusak

Selesai

Langkah 1

Langkah 7

• Ujicoba desain baru

diawali dengan melakukan sosialisasi desain baru kepada petugas terkait • Melakukan implementasi desain baru

Langkah 1

Langkah 8

• Evaluasi desain baru • Skoring kembali nilai RPN (Risk Priority Number) untuk melihat efektifitas hasil desain ulang dengan parameter sesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.

hasil evaluasi desain baru NILAI RPN SEBELUM NILAI RPN SETELAH DESAIN BARU DESAIN BARU Langkah-langkah proses Mengambil alat kotor di R Kotor Instalasi Bedah Sentral

Failure Mode Alat kotor yang diambil tidak terdokumentasi dengan baik

Tercampur nya alat yang rusak dan masih baik Menghitung alat kotor Kegagalan dalam di ruang menghitung dekontaminasi CSSD jumlah set

OCC SEV DEC

RPN OCC SEV DEC RPN

10

5

4

200

4

4

3

48

5

6

8

240

5

4

6

120

8

7

7

392

6

5

5

150

Hasil evaluasi desain baru NILAI RPN SEBELUM NILAI RPN SETELAH DESAIN BARU DESAIN BARU Langkah-langkah proses Menghitung alat kotor di ruang dekontaminasi CSSD

Failure Mode Kegagalan dalam metode penanganan sterilisasi alat

Pramu tertusuk benda tajam Melakukan Miskomunikasi Petugas konfirmasi alat IBS mengenai alat yang kotor yang kurang kurang (tidak sesuai) Alat yang kurang tidak ditemukan

OCC SEV DEC RPN

OCC SEV DEC RPN

5

7

6

210

5

5

5

125

4

7

6

168

4

5

5

100

8

5

5

200

6

3

4

72

5

7

6

210

5

5

5

125

Langkah 1

KESIMPULAN Hasil analisa efek kegagalan dari alur serah terima alat kotor Instalasi Bedah Sentral ke Unit CSSD : 1. ReDesain ulang SPO dan ALUR Serah terima alat kotor dan alat rusak 2. Pencatatan serah terima alat kotor dan rusak dilakukan di IBS dan UNIT CSSD 3. Dilakukan pemisahan alat rusak dan alat kotor 4. Nilai RPN setelah desain baru menurun dibandingkan sebelumnya

Terimakasih