Formulir Pemilihan Rohani.docx

SURAT PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI PASIEN (BRP)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Status

: *Pasien/ keluarga pasien : Orang tua/ saudara kandung/ suami/ istri/ anak/..........................................................)

Umur / Tanggal Lahir : Pekerjaan

:

Agama

:

Alamat

:

Ruang Rawat Pasien : Dokter Yang Merawat: Mengajukan permohonan kepada pihak RUMAH SAKIT untuk mendapatkan Bimbingan Rohani Pasien Agama *(Islam/ Kristen Katolik/ Kristen Protestan/ Budha/ Hindu/ Kong Hu Cu) selama saya/ keluarga saya dalam kondisi : **__________________Kondisi sadar/ dinyatakan dokter dalam kondisi stabil **__________________Kondisi tidak sadar/ dinyatakan dokter dalam kondisi gawat darurat **__________________Kondisi Kritis/ dinyatakan dokter dalam kondisi terminal Adapun metode dan kandungan materi dari Bimbingan Rohani telah diterangkan oleh Petugas Rumah Sakit kepada Saya dengan sejelas – jelasnya yang secara umum terdiri dari Siraman rohani, Pemberian motivasi dan konsultasi, doa bersama, bimbingan rohani pasien kritis. Saya menyadari bahwa dalam proses pengobatan saya/ keluarga saya bisa berubah pikiran atau mencabut persetujuan saya. Namun saya dengan ini menyatakan tidak akan Menuntut RUMAH SAKIT / Pegawai RUMAH SAKIT / Penyedia Layanan Bimbingan Rohani terkait Pelayanan Rohani yang diberikan. Demikian Surat ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Semoga Bimbingan Rohani Pasien yang diberikan dapat membantu kesembuhan/ pemulihan pasien. Saksi II

__________________

*Coret yang tidak perlu *ditanda tangani bila setuju, di coret bila tidak setuju

Saksi I

___________________ Dokter

Yang membuat Pernyataan

________________

Rekomendasi Dokter terhadap Kondisi Pasien Dalam Menerima Pelayanan Rohani Pasien Saat ini :

□ □

Mampu secara jasmani untuk menerima pelayanan rohani dengan baik. Mampu secara jasmani untuk menerima pelayanan rohani dengan catatan : ...................................................................... ...................................................................... ....................................................................... .......................................................................

□

Tidak mampu Secara jasmani untuk menerima pelayanan rohani selama :....................................Hari Alasan :.......................................................... ......................................................... .......................................................... .......................................................... Duri,.....................................

(

)