Formulir-edukasi-pasien.docx

Dok.09/RM-Umum

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI R Ruang Rawat/ Poliklinik

No.Rekam Medis : Nama : Tgl Lahir/ Umur :

L/P

: ................................................

Materi Edukasi Dokter Spesialis/ dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. ......................................................... Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. ........................................................ Manajemen Nyeri a. Farmakologi b. Non farmakologi

Tanggal

Metode

Evaluasi

Paraf/ Nama Edukator

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. ......................................................... Perawat/ Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: ............................................... ............................................... b. Penangan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f. Keamanan lingkungan bermain g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah h. Lain-lain ........................................................ Rehabilitasi Medik a. Doketer Sp. KFR b. FT (Fisioterapi) c. OT (Okupasi terapi) d. TW (Terapi wicara) e. OP (Ortotik Prostetik) f. Psikolog g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Sudah Mengerti Edukasi Ulang

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)

Paraf/ Nama Pasien/ Keluarga

Dok.09/RM-Umum No.Rekam Medis :

Tgl/ Jam

Materi Edukasi

Tanda tangan dan Nama Jelas Pasien/ Edukator Keluarga

Evaluasi Sudah Mengerti

Edukasi ulang