FORMULIR PENDAFTARAN DIVISI COC (Center of Competency) IT SERVICE Pusat Komputer Masjid Fatimatuzzahra Jl. Gunung Muria Kelurahan Grendeng Purwokerto 53122
IDENTITAS UMUM Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat / Tgl Lahir
………-……………………...- 19…..
Alamat Asal Kode Pos
Telepon
Nama Kost Alamat Kost
Jl. Telepon
NO Telp / HP Univ. / Fak. / Jur. Angkatan / NIM Anak ke - dari
Nim Ke
……………. Bersaudara
Hobby Misi Hidup Visi Hidup Keterampilan / keahlian khusus yang dimiliki / diminati Komputer**
Seni*
COC APLIKASI
COC OS
COC DATABASE
COC
COC
COC
HARDWARE
ELEKTRONIKA
NETWORK
Vokal
Olahraga* Organisasi*
Humor
Beladiri (……………….……) Leader
Lukis Turnamen
Tari / gerak tubuh Extreem
(……………..……….…..….) (………..……………………….....) Konseptor
Anggota
Purwokerto, ....................................20.......... Hormat saya,
(.................................)
Nb. * Beri tanda "√" Pilihan boleh lebih dari satu **Pilih salah satu