Formulir Meso New.docx

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO) Nama Apotek Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Triwulan/Tahun

: Apotek Kampus : Jln. Rajawali no. 1 : Jember : Jawa Timur : April / 2019 INFORMASI OBAT

INFORMASI PASIEN

N O

1

2

NAM A OBA T

BE NT UK NO SED BETS IAA N

OBA T YAN G

DIG UN AK AN BE RSA MA AN

KTD/ESO PEMBERIAN

TAN GGA L MUL A

DES KRIP SI

TANG GAL MULA

01/04/ 03/04/ Gang 2019 2019 guan pence rnaan 01/04/ 03/04/ Batuk 2019 2019 kerin g

01/04/2 019

02/0 4/20 19

Semb uh

-

KGN

01/04/2 019

02/0 4/20 19

Semb uh

-

ASY

JENIS KELA MIN

UMUR

Kintan Gemi

P

21

Ibupr ofen

Tab

28979 8

-

Oral

200 mg 3x1

Aisya Nadifa

P

21

Capto Tab pril

74572 1

-

Oral

25m g 3x1

CAR A

TA NG GA L AK HIR

DO SIS/ WA KT U

NAMA/ INISIAL PASIEN

TAN GGA L AKH IR

RIWA YAT KTD/E SO YANG PERNA H DIALA MI

NAMA PELA POR

KESU DAH AAN

Indri Firma 3

P

21

Meta mizol

Inj

75489 5

-

i.v

500 mg/ ml 3x1

01/04/ 03/04/ hyper 2019 2019 sensit ivitas

01/04/2 019

02/0 4/20 19

Semb uh

-

IFW