Formulir Keluarga Pendonor.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Formulir Keluarga Pendonor.docx as PDF for free.
More details
- Words: 1,088
- Pages: 3
FORMULIR REGISTRASI DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS Puskesmas/Poskesdes Kode
: Kudangwangi :
IDENTITAS IBU HAMIL No 1
Nama Ibu Elis Inda K.
Umur
Nama
(Thn)
Suami
34
Ade Ahmad
Desa/Kel
REKRUTMEN Gol Darah ABO
Kulinyar RT
AB
Neng Dewi
32
Diding
Erus
33
Nana
5
Atin
Ilis
30
28
Agus
Dede
Entang
30
Kusni
2
Nyai Engkus
54
Kulinyar
3
Cicih
45
1
Diding
32
Kulinyar
2
Endan
57
Tomo
3
Olis
31
Kulinyar
1
Nana
40
Panadahan
2
Arum
25
Panadahan
3
Juju
40
Panadahan
1
Agus
42
Kulinyar
RT 01/05
2
Ade
23
Ujungjaya
Panadahan
3
Imik
54
4
Iyik
1
Yuyun
25
Hendra
Pemeriksaan Fisik
Tgl P
BB
N
S
ABO
Rhesus
Hb
B
+
12,2
√
130/90
62
A
+
12
√
140/90
75
AB
+
11
√
27/9/18 100/60
65
O
+
12,2
√
140/90
73
A
+
11
100/60
60
B
+
11
27/9/18 140/100
54
O
+
12,2
√
100/60
56
A
+
12,2
√
130/90
55
A
+
12,2
27/9/18 100/60
52
O
+
12
√
110/70
85
AB
+
12,2
Ujungjaya
√
140/90
47
B
+
12
50
Ujungjaya
√
150/90
56
AB
+
12,4
Titin
55
Kulinyar
√
27/9/18 150/90
54
O
+
12
2
Dede
18
Kulinyar
√
110/80
90
O
+
12
3
Ari
25
Kulinyar
√
100/70
55
A
+
13
4
Nina
19
Kulinyar
√
110/60
76
A
+
11
1
Imas
42
Kulinyar
√
27/9/18 120/90
62
O
+
11
2
Ujang
45
Kulinyar
110/60
65
O
+
11
3
Euis
35
Kulinyar
√
140/90
59
AB
+
10,4
4
Ida
37
Panadahan
√
110/70
85
B
+
12,4
1
Hendra
25
Kudangwangi
27/9/18 100/70
45
O
+
12,2
RT 02/03
2
Minah
49
Kudangwangi
120/80
43
O
+
13
Panadahan
3
Wawat
50
Kudangwangi
100/60
45
B
+
12
O
Panadahan
A
Kudangwangi
Kulinyar
B
B
Kulinyar
O
Kudangwangi
O
√ √
√
√
√ √ √
Hasil
Kesimpulan Memenuhi
Pengisian
Syarat Donor
Kuosioner
72
Kulinyar RT
√
TD
Gol Darah
27/9/18 120/80
RT 01/05
7
L Majalengka
RT 03/04
6
L/P
Desa/Kel
44
RT 04/02 4
Umur
Ujang L.
04/05 3
Rhesus
Pendonor
1
01/05
2
No
Nama Calon
SELEKSI
Ya
Tdk
Petugas/ Pemeriksa
FORMULIR REGISTRASI DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS Puskesmas/Poskesdes Kode
: Kudangwangi :
IDENTITAS IBU HAMIL No 8
Nama Ibu Eka
Umur
Nama
(Thn)
Suami
35
Yeyen
Desa/Kel
REKRUTMEN Gol Darah ABO
Kudangwangi
O
No
Rhesus
Nama Calon Pendonor
Umur
SELEKSI L/P
Desa/Kel L
Pemeriksaan Fisik
Tgl P
TD
BB
N
Gol Darah S
ABO
Rhesus
Hb
Wiwi
40
Kudangwangi
√
27/9/18 160/90
60
O
+
12
2
Cicih
40
Kudangwangi
√
150/100
75
AB
+
11
1
Encar
42
Kudangwangi
√
27/9/18 160/100
84
A
+
10,4
RT 04/02
2
Sadeli
33
Kudangwangi
120/80
49
A
+
12,2
Panadahan
3
Irah
51
Kudangwangi
190/60
55
B
+
11
4
Enggo
55
Kudangwangi
120/80
67
A
+
9
1
Cicih
47
Kudangwangi
√
27/9/18 120/90
62
B
+
9
RT 02/03
2
Yati
39
Kudangwangi
√
120/80
65
A
+
12
Panadahan
3
Odang
20
Kudangwangi
√
130/90
67
A
+
12,4
4
Yaro
40
Kudangwangi
110/70
60
B
+
12
1
Encar
50
Kudangwangi
√
27/9/18 110/90
49
B
+
12
RT 01/03
2
Darsih
53
Kudangwangi
√
120/80
50
A
+
9
Panadahan
3
Nengsih
35
Kudangwangi
√
130/90
70
A
+
11,2
4
Tini
37
Kudangwangi
√
100/60
49
A
+
11
1
Mimi
35
Kudangwangi
√
27/9/18 110/60
60
A
+
12
RT 01/03
2
Eno
48
Kudangwangi
√
120/90
55
O
+
12,2
Panadahan
3
Komar
47
Kudangwangi
130/90
55
AB
+
12
4
Enok Hati
44
Kudangwangi
√
130/90
70
O
+
13
1
Rasem
50
Panadahan
√
27/9/18 160/100
55
A
+
9
2
Agus
29
Panadahan
110/90
55
A
+
12
3
Susan
26
Panadahan
100/60
63
B
+
9,6
4
Nenda
55
Panadahan
150/90
49
AB
+
11
RT 04/03 9
10
11
12
13
Evi
Yayang
Nenah
Siti
Lia
26
25
32
33
27
Sadeli
Yaro
Yayat
Jajang
Solihin
Kudangwangi
Kudangwangi
Kudangwangi
Kudangwangi
Panadahan RT 01/01
A
A
AB
O
AB
√ √ √
√
√
√ √ √
Kesimpulan Memenuhi
Pengisian
Syarat Donor
Kuosioner
1
Panadahan
Hasil
Ya
Tdk
Petugas/ Pemeriksa
FORMULIR REGISTRASI DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS Puskesmas/Poskesdes Kode
: Kudangwangi :
IDENTITAS IBU HAMIL No 14
Nama Ibu Purwati
Umur
Nama
(Thn)
Suami
33
Yeye
Desa/Kel
REKRUTMEN Gol Darah ABO
Panadahan
AB
RT 01/01
15
Ratna
35
Lukman
Panadahan
A
RT 02/02
16
Asih
23
Iwan
Kulinyar
O (+)
RT 03/05
17
Tati
27
Afud
Panadahan
A
RT 02/02
18
Dede
23
Jubaedah
19
Sahnaz
Iwan
Kulinyar
B
RT 02/05
19
Encep Tamil Kulinyar RT 05/01
AB+
No
Rhesus
Nama Calon Pendonor
Umur
SELEKSI L/P
Desa/Kel L
Pemeriksaan Fisik
Tgl P
TD
BB
N
Gol Darah S
ABO
Rhesus
Hb
Ilah
55
Panadahan
√
27/9/18 120/90
59
A
+
11,8
2
Iyah
45
Panadahan
√
130/90
46
A
+
11,4
3
H. Ali
43
Panadahan
√
130/90
62
O
+
12
4
Lilis
48
Panadahan
√
130/90
61
B
+
12
1
Yayah
55
Panadahan
√
27/9/18 120/80
55
A
+
10
2
Imas
32
Panadahan
√
120/90
75
A
+
9
3
Aan
50
Panadahan
110/60
56
B
+
5,4
4
Tini
25
Panadahan
110/60
49
AB
+
12,2
1
Dayat
25
Kudangwangi
27/9/18 100/60
55
A
+
9
2
Ayik
45
Kudangwangi
√
110/60
55
O
+
12
3
Iim
23
Kudangwangi
√
120/80
75
O
+
12,2
4
Oot
50
Kudangwangi
√
130/90
38
O
+
12,2
1
Wawan
32
Kudangwangi
27/9/18 110/70
45
AB
+
11
2
Rima
30
Kudangwangi
√
90/60
40
A
+
11,2
3
Dian
24
Kudangwangi
√
110/60
70
A
+
11,2
4
Otong
30
Kudangwangi
√
100/60
48
A
+
8,4
1
Olot Tasdik
49
Kudangwangi
√
27/9/18 110/80
50
A
+
12
2
Maman
40
Kudangwangi
√
110/60
56
B
+
11,8
3
Nyai Ini
44
Kudangwangi
√
120/90
54
AB
+
12,8
4
Awang
45
Kudangwangi
√
100/70
36
B
+
12,4
1
Yaya
50
Kudangwangi
27/9/18 110/60
64
AB
+
12,2
2
Encas
44
Kudangwangi
110/60
60
A
+
12,2
3
Agas
52
Kudangwangi
130/80
55
AB
+
12
4
Mia
42
Kudangwangi
140/90
56
A
+
11,2
√ √
√
√ √ √ √
Kesimpulan Memenuhi
Pengisian
Syarat Donor
Kuosioner
1
√
Hasil
Ya
Tdk
Petugas/ Pemeriksa
: Kudangwangi :
IDENTITAS IBU HAMIL No 1
Nama Ibu Elis Inda K.
Umur
Nama
(Thn)
Suami
34
Ade Ahmad
Desa/Kel
REKRUTMEN Gol Darah ABO
Kulinyar RT
AB
Neng Dewi
32
Diding
Erus
33
Nana
5
Atin
Ilis
30
28
Agus
Dede
Entang
30
Kusni
2
Nyai Engkus
54
Kulinyar
3
Cicih
45
1
Diding
32
Kulinyar
2
Endan
57
Tomo
3
Olis
31
Kulinyar
1
Nana
40
Panadahan
2
Arum
25
Panadahan
3
Juju
40
Panadahan
1
Agus
42
Kulinyar
RT 01/05
2
Ade
23
Ujungjaya
Panadahan
3
Imik
54
4
Iyik
1
Yuyun
25
Hendra
Pemeriksaan Fisik
Tgl P
BB
N
S
ABO
Rhesus
Hb
B
+
12,2
√
130/90
62
A
+
12
√
140/90
75
AB
+
11
√
27/9/18 100/60
65
O
+
12,2
√
140/90
73
A
+
11
100/60
60
B
+
11
27/9/18 140/100
54
O
+
12,2
√
100/60
56
A
+
12,2
√
130/90
55
A
+
12,2
27/9/18 100/60
52
O
+
12
√
110/70
85
AB
+
12,2
Ujungjaya
√
140/90
47
B
+
12
50
Ujungjaya
√
150/90
56
AB
+
12,4
Titin
55
Kulinyar
√
27/9/18 150/90
54
O
+
12
2
Dede
18
Kulinyar
√
110/80
90
O
+
12
3
Ari
25
Kulinyar
√
100/70
55
A
+
13
4
Nina
19
Kulinyar
√
110/60
76
A
+
11
1
Imas
42
Kulinyar
√
27/9/18 120/90
62
O
+
11
2
Ujang
45
Kulinyar
110/60
65
O
+
11
3
Euis
35
Kulinyar
√
140/90
59
AB
+
10,4
4
Ida
37
Panadahan
√
110/70
85
B
+
12,4
1
Hendra
25
Kudangwangi
27/9/18 100/70
45
O
+
12,2
RT 02/03
2
Minah
49
Kudangwangi
120/80
43
O
+
13
Panadahan
3
Wawat
50
Kudangwangi
100/60
45
B
+
12
O
Panadahan
A
Kudangwangi
Kulinyar
B
B
Kulinyar
O
Kudangwangi
O
√ √
√
√
√ √ √
Hasil
Kesimpulan Memenuhi
Pengisian
Syarat Donor
Kuosioner
72
Kulinyar RT
√
TD
Gol Darah
27/9/18 120/80
RT 01/05
7
L Majalengka
RT 03/04
6
L/P
Desa/Kel
44
RT 04/02 4
Umur
Ujang L.
04/05 3
Rhesus
Pendonor
1
01/05
2
No
Nama Calon
SELEKSI
Ya
Tdk
Petugas/ Pemeriksa
FORMULIR REGISTRASI DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS Puskesmas/Poskesdes Kode
: Kudangwangi :
IDENTITAS IBU HAMIL No 8
Nama Ibu Eka
Umur
Nama
(Thn)
Suami
35
Yeyen
Desa/Kel
REKRUTMEN Gol Darah ABO
Kudangwangi
O
No
Rhesus
Nama Calon Pendonor
Umur
SELEKSI L/P
Desa/Kel L
Pemeriksaan Fisik
Tgl P
TD
BB
N
Gol Darah S
ABO
Rhesus
Hb
Wiwi
40
Kudangwangi
√
27/9/18 160/90
60
O
+
12
2
Cicih
40
Kudangwangi
√
150/100
75
AB
+
11
1
Encar
42
Kudangwangi
√
27/9/18 160/100
84
A
+
10,4
RT 04/02
2
Sadeli
33
Kudangwangi
120/80
49
A
+
12,2
Panadahan
3
Irah
51
Kudangwangi
190/60
55
B
+
11
4
Enggo
55
Kudangwangi
120/80
67
A
+
9
1
Cicih
47
Kudangwangi
√
27/9/18 120/90
62
B
+
9
RT 02/03
2
Yati
39
Kudangwangi
√
120/80
65
A
+
12
Panadahan
3
Odang
20
Kudangwangi
√
130/90
67
A
+
12,4
4
Yaro
40
Kudangwangi
110/70
60
B
+
12
1
Encar
50
Kudangwangi
√
27/9/18 110/90
49
B
+
12
RT 01/03
2
Darsih
53
Kudangwangi
√
120/80
50
A
+
9
Panadahan
3
Nengsih
35
Kudangwangi
√
130/90
70
A
+
11,2
4
Tini
37
Kudangwangi
√
100/60
49
A
+
11
1
Mimi
35
Kudangwangi
√
27/9/18 110/60
60
A
+
12
RT 01/03
2
Eno
48
Kudangwangi
√
120/90
55
O
+
12,2
Panadahan
3
Komar
47
Kudangwangi
130/90
55
AB
+
12
4
Enok Hati
44
Kudangwangi
√
130/90
70
O
+
13
1
Rasem
50
Panadahan
√
27/9/18 160/100
55
A
+
9
2
Agus
29
Panadahan
110/90
55
A
+
12
3
Susan
26
Panadahan
100/60
63
B
+
9,6
4
Nenda
55
Panadahan
150/90
49
AB
+
11
RT 04/03 9
10
11
12
13
Evi
Yayang
Nenah
Siti
Lia
26
25
32
33
27
Sadeli
Yaro
Yayat
Jajang
Solihin
Kudangwangi
Kudangwangi
Kudangwangi
Kudangwangi
Panadahan RT 01/01
A
A
AB
O
AB
√ √ √
√
√
√ √ √
Kesimpulan Memenuhi
Pengisian
Syarat Donor
Kuosioner
1
Panadahan
Hasil
Ya
Tdk
Petugas/ Pemeriksa
FORMULIR REGISTRASI DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS Puskesmas/Poskesdes Kode
: Kudangwangi :
IDENTITAS IBU HAMIL No 14
Nama Ibu Purwati
Umur
Nama
(Thn)
Suami
33
Yeye
Desa/Kel
REKRUTMEN Gol Darah ABO
Panadahan
AB
RT 01/01
15
Ratna
35
Lukman
Panadahan
A
RT 02/02
16
Asih
23
Iwan
Kulinyar
O (+)
RT 03/05
17
Tati
27
Afud
Panadahan
A
RT 02/02
18
Dede
23
Jubaedah
19
Sahnaz
Iwan
Kulinyar
B
RT 02/05
19
Encep Tamil Kulinyar RT 05/01
AB+
No
Rhesus
Nama Calon Pendonor
Umur
SELEKSI L/P
Desa/Kel L
Pemeriksaan Fisik
Tgl P
TD
BB
N
Gol Darah S
ABO
Rhesus
Hb
Ilah
55
Panadahan
√
27/9/18 120/90
59
A
+
11,8
2
Iyah
45
Panadahan
√
130/90
46
A
+
11,4
3
H. Ali
43
Panadahan
√
130/90
62
O
+
12
4
Lilis
48
Panadahan
√
130/90
61
B
+
12
1
Yayah
55
Panadahan
√
27/9/18 120/80
55
A
+
10
2
Imas
32
Panadahan
√
120/90
75
A
+
9
3
Aan
50
Panadahan
110/60
56
B
+
5,4
4
Tini
25
Panadahan
110/60
49
AB
+
12,2
1
Dayat
25
Kudangwangi
27/9/18 100/60
55
A
+
9
2
Ayik
45
Kudangwangi
√
110/60
55
O
+
12
3
Iim
23
Kudangwangi
√
120/80
75
O
+
12,2
4
Oot
50
Kudangwangi
√
130/90
38
O
+
12,2
1
Wawan
32
Kudangwangi
27/9/18 110/70
45
AB
+
11
2
Rima
30
Kudangwangi
√
90/60
40
A
+
11,2
3
Dian
24
Kudangwangi
√
110/60
70
A
+
11,2
4
Otong
30
Kudangwangi
√
100/60
48
A
+
8,4
1
Olot Tasdik
49
Kudangwangi
√
27/9/18 110/80
50
A
+
12
2
Maman
40
Kudangwangi
√
110/60
56
B
+
11,8
3
Nyai Ini
44
Kudangwangi
√
120/90
54
AB
+
12,8
4
Awang
45
Kudangwangi
√
100/70
36
B
+
12,4
1
Yaya
50
Kudangwangi
27/9/18 110/60
64
AB
+
12,2
2
Encas
44
Kudangwangi
110/60
60
A
+
12,2
3
Agas
52
Kudangwangi
130/80
55
AB
+
12
4
Mia
42
Kudangwangi
140/90
56
A
+
11,2
√ √
√
√ √ √ √
Kesimpulan Memenuhi
Pengisian
Syarat Donor
Kuosioner
1
√
Hasil
Ya
Tdk
Petugas/ Pemeriksa
Related Documents
Formulir Keluarga Pendonor.docx
October 2019 16
Formulir
May 2020 57
252052373-formulir-pendidikan-pasien-dan-keluarga-bahan.docx
November 2019 24
Keluarga
October 2019 69
Formulir
June 2020 51
Keluarga
November 2019 66More Documents from "Tjahjo"
Analisa Pws Kia Juli 2018.docx
October 2019 21
Jadwal Audit Internal.docx
October 2019 19
Formulir Keluarga Pendonor.docx
October 2019 16
Analisa Coc Januari 2018.docx
October 2019 13
Berita Acara Obat.docx
October 2019 10