FORMULIR DISTRIBUTOR NON MODERN MARKET Nama
: ____________________________________________________________
NIK
: ____________________________________________________________
No NPWP
: ____________________________________________________________
Tempat & tgl lahir
: ____________________________________________________________
Alamat Rumah
: ____________________________________________________________
(Sesuai KTP)
____________________________________________________________
Tlp.Rumah (Aktif)
: ____________________________________________________________
HP (Aktif)
: ____________________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________________________________________________
Alamat Kantor/Toko
: ____________________________________________________________
Tlp. Kantor/Toko
: ____________________________________________________________
E-mail (Aktif)
: ____________________________________________________________
Nomor Rekening (Aktif) : ____________________________________________________________ Atas nama Rekening
: ____________________________________________________________
Nama Bank
: ____________________________________________________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan sanggup untuk bergabung menjadi Distributor dari Ahaa/Kabita dan berkomitmen untuk mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam kesepakatan ini. Apabila saya melakukan pelanggaran dalam kesepakatan ini saya siap diproses sesuai peraturan yang berlaku.
............, ....../.............../ 20.... Pemohon MATERAI 6000
( NB: Lampirkan Foto Copy KTP, NPWP, MoU
)