Formulir Berita Acara Serah Terima Barang.docx

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON Jl. Rd. Dewi Sartika No. 17 Sumedang 45311 – Jawa Barat Telepon : (0261) 210834 – 210931 Fax. (0261) 210932 EXT. 108 E-mail : [email protected] BERITA ACARA SERAH TERIMA HARTA MILIK PASIEN Pada hari ini…………………..Tanggal…………….……..Bulan……………….Tahun 20……………………Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama Hubungan dengan pasien Alamat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan barangnya kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir : No

Jenis Barang

Jumlah

Kondisi

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barangbarang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara/merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima : PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan, PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON Jl. Rd. Dewi Sartika No. 17 Sumedang 45311 – Jawa Barat Telepon : (0261) 210834 – 210931 Fax. (0261) 210932 EXT. 108 E-mail : [email protected]

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADAR Nama Pasien

:

Tanggal Lahir

:

No. RM No

: Jenis Harta/Benda

Jumlah

Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Diserahkan Tanggal : Tanggal : Baik Buruk Baik Buruk

Keadaan khusus pasien tidak sadar : Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali. Sumedang,……………… Mengetahui,

Saksi,

Karu/Supervisor

Pengantar Pasien (bila ada)

………………..

……………………………

………………………… (Petugas Rumah Sakit)

Barang Saat Diambil Yang Menyerahkan Barang,

Saksi,

Sumedang…………….. Yang menerima Barang,

…………………………… (Petugas Rumah Sakit)

…………………………..

…………………………. No.HP