Berita Acara Serah Terima Klaim.rtf

BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN PENYELESAIAN KLAIM BPJS KESEHATAN Yang bertandatangan di bawah ini : PIHAK I Nama Jabatan

: : Petugas BPJS Kesehatan

PIHAK II Nama Jabatan

: ………………………………………. : ……………………………………….

Manyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim dari ……………………………………... pada hari ………………, Tanggal …………….. Tahun …............... No.

Jenis Pelayanan (RITP/RJTP/Promotif)

Bulan Pelayanan

Tahun Pelayanan

Diajukan Jumlah Biaya Kasus

Klinik/Puskesmas ………….. Bulan

Disetujui Jumlah Biaya Kasus

Keterangan

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Aktivitas Penyerahan Berkas Awal ke BPJS

Feedback Hasil Verifikasi ke FKTP (Melalui Pesan WA)

Penyerahan Umpan Balik (Berkas Lengkap)

Hari, Tanggal

TTD & Nama Pengirim

TTD & Nama Penerima