Formulas De Nutrição Enteral [by Baroni]

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL OBJETIVOS

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

• Reconhecer os diferentes tipos de fórmulas enterais para adultos • Identificar as diferenças de composição das

Mª Eliana M. Schieferdecker Regina Brainta

fórmulas enterais • Definir as indicações das fórmulas enterais disponíveis

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

ESCOLHA ADEQUADA COMPOSIÇÃO CLASSIFICAÇÃO SUCESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL CARACTERISTICAS

Necessidades nutricionais

Volume determinado

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Fórmulas Enterais

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais PROTEÍNAS:

PROTEÍNAS:


extrato protéico de soja

 Intacta sem hidrólise - Ovo, lactoalbumina, caseina, soja

 isolado protéico de soja

 Parcialmente hidrolisadas

 proteína soro leite

 Dipeptideos e tripeptideos

 lactoalbumina (68%AVB)

- Absorção passiva

 caseina (79,7%AVB)

- Maior absorção de água e sódio

 ovoalbumina (100%AVB)  aminoácidos livres

 Aminoácidos Cristalino - Transporte ativo - > osmolaridade Lord e cols. 199;Gleghorn 1997

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Composição de Dietas Enterais

Composição de Dietas Enterais

Peptídeos • Não requerem presença de enzimas proteolíticas

Aminoácidos livres

• São mais rapidamente absorvidos do que proteínas intactas ou

• Absorvidos por vários sistemas de transporte sódio-dependentes • Doenças graves diminuem sua absorção (dç celíaca, pancreatite)

aminoácidos livres • Atuam sistemicamente como neurotransmissores, liberadores

Uso exclusivo:

de hormônios e citocinas

• Conduz à atrofia mucosa intestinal

Combinação de aas livres e peptídeos

• Rápida elevação, porém com rápido declínio no plasma

• Utilizam o duplo transporte proteíco não competitivo

• Requer maior ingestão para incorporação protéica adequada

• Melhor balanço nitrogenado

• Suprime a função dos macrófagos

Proteína Intacta

• Relaciona-se ao maior risco de infecção e maior mortalidade

• Estimula trofismo da mucosa intestinal Mendy, JPEN, 1993. Zaloga, Nutr. In Crit Care, 1994. Barton, ASPEN, 1998.

Grooper, J Ped Gastroenteroly and Nutr, 1993. Zaloga, Nutr Crit Care, 1994.

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Composição de Dietas Enterais

Composição de Dietas Enterais

 Relação Cal total/N e Cal não protéicas/N:

CARBOIDRATOS:

Proporção deve ser balanceada para a perfeita utilização da proteína (anabolismo)

Amido - Cereais sólidos hidrolisados(maior peso molecular Polímeros de glicose

NÍVE L DE E S T R E S S E

•R elação Cal NP /gN2 •% VCT •P tn. (g/Kg/d)

L E VE

MODE R ADO

S E VE R O

> 150:1

150 - 100:1

< 100:1

< 15

15-20

> 20

0,8

1,0 – 1,2

1,5 – 2,0

- Hidrolise parcial do milho, maltodextrina - Rapidamente hidrolisados - Melhor absorção de Ca, Zn e Mg Dissacarídeos

Relação de 120 a 180 Cal/N alcança as necessidades da maioria dos pacientes hospitalizados (Kinney, 1975)

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais

- Glicose e frutose Strom e Lin 1996

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais

CARBOIDRATOS:

Recomendações • Fonte de energia de rápida digestão e absorção • Níveis mínimos: 100-150g/dia (manutenção SNC) • Níveis máximos: 5,0g/Kg/d (hiperglicemia)

LIPÍDIOS:



TCL - óleos vegetais (fornece AG essenciais)





TCM - gordura de coco industrial TCC - manteiga de leite de vaca e de cabra

• ↓ simples e evitar lactose para minimizar o risco diarréia osmótica



A hiperglicemia > 180mg/dl reduz a resposta linfocitária, prejudicando a resposta imunológica. Gray, New Engl J Med, 1975. Barton, ASPEN, 1998. Espen, 1998.

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS: Àcidos graxos poliinsaturados

LIPÍDIOS - Funções: • Reserva energética

Triglicerídeos de cadeia média

• Componentes das membranas celulares • Participam dos processos de dilatação e contração, divisão celular e crescimento

- Gordura de coco

• Participam da modulação da resposta inflamatória

- Isoosmolares, rapidamente hidrolisados

• Mudanças rápidas no conteúdo de ω-6 e ω-3 da membrana celular afetam a proliferação de células, adesão celular e produção de citocinas

- Óleo de milho, soja, girassol

- Densidade calórica: 8,2 – 8,4 Kcal/g - Não contém ácidos graxos essenciais Lipídios estruturados Lipídios monoinsaturados

• Recomendação: até 25% VCT (perfusão esplâncnica ↓) de acordo com a patologia primária Exemplo: 55% na VM e DPOC

Gottschlich 1992; Lord e cols. 1996; Gleghorn 1997

Gottschlich 1992; Lord e cols. 1996; Gleghorn 1997

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Composição de Dietas Enterais

Composição de Dietas Enterais

LIPÍDIOS – TCL versus TCM

LIPÍDIOS – TCL versus TCM

• TCL – PUFAS e MUFAS (ω-6, ω-3, ω-9 e ω-7) • Recomendação: até 30% do total lipídico ou 18% VCT

Fonte ácidos graxos essenciais (AGE - ω-6) Requerem carnitina para oxidação

• TCM e MUFA (oléico e palmitoléico): pouca influência no

Podem sofrem peroxidação lipídica • TCM – AGS, derivados da gordura coco babaçu

sistema imune, não interferem na resposta inflamatória

Fácil absorção Independem da carnitina para oxidação Babayan, Am J Clin Nutr , 1985. Waitzberg, Nutr Ent Par, 1995. Yaqoob, Braz J Med Biol Res, 1998.

Babayan, Am J Clin Nutr , 1985. Waitzberg, Nutr Ent Par, 1995. Yaqoob, Braz J Med Biol Res, 1998.

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Composição de Dietas Enterais

Composição de Dietas Enterais

LIPÍDIOS - Ácidos Graxos

LIPÍDIOS - Ácidos Graxos

•

•

AGS - mirístico, palmítico, esteárico, araquídico e lignocérico Fontes: gorduras animais (TCL) ↓ atividade fagocitária e inibem a quimiotaxia

•

↓ a produção de tromboxanos e fibrinogênio

ω-6 – linoléico, γ-linolênico (GLA) e araquidônico = AGE

Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%)

linoléico - precursor do ácido araquidônico que produz PGE2 e LT4 – potentes mediadores inflamatórios



Recomendação: 0,5% a 1% VCT

Fontes: óleos vegetais (açafrão, girassol, milho e soja)



ω-3 – (α-linolênico, EPA e DHA) produz mediadores inflamatórios menos potentes PGE3 e LT5

Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA Recomendação: mín 5-6% VCT ou 10-15g/d Excesso: > 15% VCT, imunossupressão Bistrian, Am J Clin Nutr, 1996. Georgieff, Kidney International, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.



hemorragia? choque? Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves) Calder, Braz J Med Biol Res, 1998. Georgieff, Kidney International, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais

Metabolismo das Fibras e FOS

FIBRA



Reabsorção H2O e eletrólitos

Insolúvel: celulose, hemicelulose, lignina - Polissacarídeos de soja, aveia, grãos



Solúvel:pectina, mucilagem, guama guar

Fibras Solúveis e FOS

- Produzem ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato, propionato)



Substâncias semelhantes a fibras: inulina e FOS (carboidratos não digeríveis pelas enzimas humanas, mas rapidamente fermentados pelas bifidobactérias da flora

fermentação



AGCC



bifidobact.

pH intestinal Patógenos GI

lactobacillus

Combustível Colonócitos

intestinal humana) Gottschlich e cols. 1997

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais VITAMINAS E MINERAIS

RECOMENDAÇÕES:





Funções:

FIBRA



• Cofatores enzimáticos

20-35g/dia - Am Dietetics Assoc, 1985

• Participam da fosforilação oxidativa • Atuam no equilíbrio hídrico e ácido-básico

10-13g/1000Kcal - Faseb, 1987

• Auxiliam na cicatrização dos tecidos • Previnem a lipoperoxidação das membranas celulares

Proporção insolúvel:solúvel = 3:1 (70-75% insolúvel e 25-30% solúvel)



FOS



- 5-10g/dia – manutenção da flora normal - 12,5-20g/dia – recuperação bifidobactérias FASEB 1987; J Am Diet Assoc. 1988; Durcan H, ESPEN 1998

• Interferem na resposta imunológica

Recomendações: • Atender a RDI em baixo volume (1000 a 1500ml) – • Suplementar em estados críticos

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Composição de Dietas Enterais

Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes:

ÁGUA

 

Necessidades e doença de base



Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta

a densidade calórica quantidade de água

Dietas Poliméricas

Poliméricas

Dietas Oligoméricas

Parcialmente hidrolisadas

Dietas Monoméricas ou Elementares Dietas Especiais

Específicas para doenças Modulares Lord e cols. 1996

Módulos

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Poliméricas :

Dietas Oligoméricas :

• nutrientes íntegros

• hidrólise enzimática das proteínas • suplementação de aas cristalinos • osmolaridade mais alta • digestão facilitada • absorção intestinal alta

• com ou sem lactose • baixa osmolarida • menor custo • Hiperprotéicas, Hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.

Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Monoméricas ou Elementares: • nutrientes na forma + simples • isenção de resíduos • hiperosmolares • alto custo Dietas Especiais : - Formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base Módulos: - Predominância de um dos nutrientes

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Característica das Dietas Enterais

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Característica das Dietas Enterais Osmolaridade / Osmolalidade:

Densidade calórica: Kcal/ml



•

Normocalórica = 1,0 Kcal/ml

 

Hipocalórica: < 1,0 Kcal/ml Hipercalórica: > 1,0 Kcal/ml

Água livre:



0,8 - 1,0 Kcal/ml = 85 a 95%

 

Concentração de partículas osmoticamente ativas em uma solução.

•

Osmolaridade Plasma (padrão) ∼ 300 mOsm/l

•

São classificadas de:  Hipertônicas: > 300 mOsm/l  Isotônicas: = 300 mOsm/l  Hipotônicas: < 300 mOsm/l

• Nutrientes que influenciam na Oamolaridade:



1,2 – 1,5 Kcal/ml = 70 a 80% 1,5 – 2,0 Kcal/ml = 60 a 65%

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Antioxidantes 

carboidratos simples (mono e dissacarídeos);

 

aminoácidos e pequenos peptídeos; eletrólitos ( Na, K e Cl).

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Processo Cicatricial  Vitamina A – participa da síntese de colágeno

Vitamina A – previne o dano celular Vitamina C – auxilia na regeneração da vitamina E

Vitamina C – Formação do colágeno ↓ estoque – repor 1 a 2g/dia

Vitamina E – atua na integridade da membrana celular

Vitamina E – acelera a cicatrização (propriedades antiinflamatórias? )

Zinco – cofator de inúmeros sistemas enzimáticos

Potássio – necessário a incorporação protéica celular (RDI – 5 a 15mEq/gN2)



Nos estados críticos, depletados pela exacerbação da produção de radicais livres DeBiasse, Clin Ter Intens, 1995. Friedman, ASPEN, 1998.

Zinco – Permite a formação de colágeno mais resistente Participa na proliferação celular Cofator de mais de 250 enzimas Cannon, 1952. J Am Acad Dermatol, 1993. Stipanuk, 2000. Thompson, 2001.

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Resposta Imunológica

 



Nutrientes Condicionalmente Essenciais e Oligoelementos

• reduzida no plasma e nos leucócitos durante estresse e após trauma, Rt e Qt, queimaduras

• atua na agregação de sais biliares • participa do metabolismo glicídico e do cálcio • Antioxidante: estabiliza as membranas celulares

Vitamina A – deficiência associada a imunossupressão Vitamina C – suplementação estimula linfócitos B, neutrófilos e macrófagos e a síntese de imunoglobulinas Vitamina E – suplementação aumenta resposta dos anticorpos e a eliminação de partículas do SRE; excesso suprime as funções imunológicas

Carnitina • Transporte de TCL para oxidação intra-mitocondrial Cromo

Selênio - Suplementação reduz infecções, aumenta produção anticorpos, potencializada pela vitamina E

Zinco – deficiência e excesso alteram função linfócitos T

ação da insulina

- Deficiência leva a

200 a 400 µg/d

Recomendação: 100 a 200 µg/d

Vinton, 1986. Beisel, 1982. Gottschlich, 1990.

- Componente de sist. enzimáticos

Recomendação:

- Atividade fagocitária

Molibdênio

- ↓ Colesterol sérico - Potencializa a

taquicardia e taquipnéia

Melki, NCP, 1987. Guarnieri, Nutrition, 1997. Stapleton, Clin Nutr, 1997. Friedman, ASPEN, 1998.

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L-Arginina  

Síntese insuficiente no estresse – cond. essencial Alto conteúdo de N2, melhora balanço N2



Compõe 5,4% das proteínas na dieta normal Estudos com 17-25g/d no 1 a 7 DPO:

 

incremento resposta imune mediada por céls. T (grande cirurgias e trauma) melhora na cicatrização

Estudos de segurança experimentais



ARGININA



1 a 3% VCT = arginina reduz mortalidade 4% VCT = arginina aumenta mortalidade Chyun, 1984. Saito, JPEN, 1987. Daly, Ann Surg, 1988; Schloerb, JPEN, 2001.

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L-Arginina: Estudos 

 

Segurança



Dose > 20g-30g/d



dose até 30g/d



distensão abdominal e



diarréia leve

 

Doses excessivas



200mg/Kg/dia ovelhas = 300g/d homem 70Kg



Recomendação sugerida



Estimula replicação de células tumorais Precursor do óxido nítrico que desencadeia a vasodilatação e pode levar ao choque 1 a 3% VCT (ASPEN, 1997)

GLUTAMINA

Barbul, JPEN, 1986. Schloerb, JPEN, 2001.

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L-Glutamina

L-Glutamina: Estudos !

Funções:

Aa. mais abundante no homem Essencial durante estresse, quando os níveis plasmáticos caem drasticam/e se não houver fonte exógena (quebra muscular) Na dieta normal compõe 10% ptns ou 5 a 9g/d Dipeptídeo (Ala-Glu ou GliGlu) estudos apenas em NPT; dobrar a dose adm.

"

Combustível das céls de rápida proliferação do intestino e do sistema imunológico

Dose na NE: 16g/l (Houdjik)

# #

Dose na NPT: 40g/l (Ziegler e Fürst)

#

Participa da síntese de ptns viscerais e amoniogênese renal

#

Segurança: até 0,57g/Kg/d (Ziegler)

Transportador de N2

Suplementação minimiza catabolismo estresse e corrige a depleção muscular

Precursor glutationa peroxidase

Minimiza a atrofia da mucosa intestinal na NPT e o dano durante Qt. e Rt.

# #

Stehle, Lancet , 1989. Wilmore, JPEN, 1990; Ziegler, 1992. Fürst, Lecturas de Nutrition, 2000. Schloerb, JPEN, 2001

Diminui infecção em pacientes críticos Diminui infecção e tempo de internação pós TMO Wilmore, JPEN, 1990. Houdjik, Lancet, 1998. Schloerb, JPEN, 2001.

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Ômega - 3

Ômega - 3 Vias metabólicas $

Ácidos Graxos poliinsaturados de cadeia longa - (αlinolênico, EPA e DHA)

$

A partir do ácido linoléico forma-se o ácido araquidônico (AA) - abundante nos fosfolipídeos da membrana

$

Ácidos graxos - 20 carbonos são importantes na sinalização celular quando transformados:

$

metabólitos intracelulares (trifosfato de inositol e diacilglicerol)

$

extracelulares (Fator Ativador de Plaquetas - PAF e eicosanóides)

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Ômega - 3

Ômega - 3 Sistema Imunológico

Vias metabólicas $

Os eicosanóides modulam as funções cardiovasculares,

Os ácidos graxos ω-3 não estimulam o sistema imune mas auxiliam o sistema por competir com o AA na membrana celular

pulmonares, imunológicas, reprodutivas e secretoras de muitas células.

$

Riscos

A ingestão de gorduras dietéticas influencia a composição

lipídica da membrana celular

plaquetas, eritrócitos,

Excesso: inibe a agregação plaquetária, diminui a PA hemorragia? choque?

neutrófilos, monócitos e hepatócitos.

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FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Nucleotídeos

Ômega - 3 &

A síntese é altamente dependente de energia, sendo o

fígado seu principal órgão de produção

% %

Recomendação: 0,5% a 1% VCT

&

São constituídos por purinas e pirimidinas

Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves)

Fonte: óleo de peixe (22%), canola (10%), soja (7%)

&

No hipermetabolismo a produção endógena torna-se

insuficiente (Linfócitos T não tem quantidade necessária para seu metabolismo = ↓ resposta imunológica

&

Servem de unidade estruturada para a síntese de DNA,

RNA, ATP e AMP ciclico

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Nucleotídeos &

?

Suprimento a partir de substratos glicidicos, protéicos,

folatos e fosfatos.

&

Não existe evidências de que a suplementação interfira

favoravelmente

&

A adequada ingestão dietética de proteínas é a principal

fonte de nucleotídeos para a síntese de ácido nucléico

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Indicação de NE precoce com Imunomoduladores.

& &

Cirugia gastointestinal eletiva

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Resultados esperados do uso de imunomoduladores Indicação correta:

'

Desnutrição moderada ou grave pré cirurgia

'

< incidência de complicações infecciosas

&

'

< tempo de internação

'

< tempo de ventilação mecânica

Aparelho Disgestivo.

Vítimas de trauma grave (abdomem, tórax, crânio, medula espinhal Indicação de provável benefício dos Imunomoduladores

&

'

Cirurgia eletiva

&

'

Trauma craniano grave

&

Queimaduras com mais de 30% da área corpórea e de 3º grau

&

Em ventilação mecânica

↓ falência de múltiplos órgãos.

Tempo de uso de imunomoduladores: mínimo – 5 dias

Critérios para interrupção: ↓ proteínas inflamatórias (proteína C reativa ou fibronectina) e ↑ pré-albumina

JPEN 2001

8

O mecanismo pelo qual os imunomoduladores estimulam o sistema imune não está bem definido, necessitando mais estudos.

“QUE TEU ALIMENTO SEJA O TEU REMÉDIO” Hipocrates 400 a.C.

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