Formulario 1

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A LA CONFERENCIA / CONFERENCE REGISTRATION FORM /FORMULAIRE D'INSCRIPTION À LA CONFÉRENCE Por favor envíe su formulario de inscripción a la conferencia por fax o correo electrónico antes del 27 de marzo a: /Please send your completed Conference Registration Form by facsimile or by email before March 27th, 2009 to: / Veuillez envoyer le formulaire d'inscription dûment rempli par télécopieur ou par courriel avant le 27 mars 2009 à: Sr/Mr./M. Jesús Gabriel Díaz Pabón. E-mail: [email protected]. Fax: 571- 607 92 07. INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE / PARTICIPANT INFORMATION / INFORMATION DU PARTICIPANT

Favor especifique su cargo principal / Please indicate your primary role/ Veuillez indiquer votre rôle principal: Por favor checkear / Please check / Veuillez indiquer JEFE DE DELEGACIÓN / HEAD OF DELEGATION / CHEF DE DÉLÉGATION

CONSEJERO/ ADVISOR / CONSEILLER

DELEGADO / DELEGATE / DÉLÉGUÉ

OBSERVADOR / OBSERVER / OBSERVATEUR

PRESENTADOR / SPEAKER / CONFÉRENCIER

ESPOSA / SPOUSE / CONJOINTE

Sr. / Mr. / M.

Sra. / Mrs. / Mme

Srta. / Ms. / Mlle. FOTO 3X4 cm FONDO AZUL BLUE BACKGROUND FOND BLEU JPG, PNG, GIF.

APELLIDOS Y NOMBRES / NAMES AND SURNAMES / NOMS ET PRÉNOMS

ORGANIZACIÓN / ORGANIZATION / ORGANISATION

CARGO / TITLE / TITRE

DIRECCIÓN / ADDRESS / ADRESSE

CIUDAD / CITY / VILLE

ESTADO / STATE / ÉTAT OU PROVINCE

PAÍS / COUNTRY / PAYS

CÓDIGO POSTAL / POSTAL CODE / CODE POSTAL

TEL. / TÉL.

FAX. / TÉLÉCOPIEUR

SEGURO MÉDICO / HEALTH INSURANCE / ASSURANCE-MALADIE

ALÉRGICO A / ALLERGIC TO / ALLERGIQUE À /

CORREO ELECTRÓNICO / E-MAIL / COURRIEL

IDIOMA / LANGUAGE / LANGUE

XII CONFERENCIA REGIONAL DE DIRECTORES GENERALES DE ADUANAS DE LAS AMÉRICAS Y EL CARIBE XII REGIONAL CONFERENCE OF CUSTOMS DIRECTORS GENERAL OF THE AMERICAS AND THE CARIBBEAN XII CONFÉRENCE RÉGIONALE DES DIRECTEURS GÉNÉRAUX DES DOUANES DES AMÉRIQUES ET DES CARAÏBES Cartagena de Indias, Colombia 4 al 8 de mayo de 2009 / May 4 to 7, 2009 / Du 4 au 7 mai 2009