Form_solicitud_info_ugellamb(1).pdf

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE GERENCIA REGIONAL DE EDUCACION UGEL LAMBAYEQUE

N° DE REGISTRO

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN: Abog. José Reynado Vasquez Jinés

II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL

AV/CALLE/JR/PSJ.

N°/DPTO./INT.

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I./L.M./C.E./OTRO

DOMICILIO DISTRITO

URBANIZACIÓN

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO

III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”) COPIA CORREO USB CD SIMPLE ELECTRÓNICO APELLIDOS Y NOMBRES

OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

______________________________________

_____________________ FIRMA

OBSERVACIONES . .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ NOTA: Si la información solicitada figura en el Portal Electrónico http://www.regionlambayeque.gob.pe/web/? pass=MTY= la atención a esta petición se dará por satisfecha previa indicación de la ruta para encontrar lo pedido. PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA