Form_penyedia.xls

Identitas Perusahaan Nama Perusahaan : CV. Dian Jaya Nama User DIANJAYA NPWP : 01.612.365.5-923.000 Nomor PKP *) Alamat : Jl. Kelimutu RT. 018 / RW. 006 Kel. Kelimutu Kota : Ende Propinsi : Nusa Tenggara Timur Kode Pos 86319 Telepon : (0381) 22550 Fax Mobile Phone 081330147076 Email [email protected] Website Kantor Cabang (ya/tidak) Tidak Certificate *) Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan: Alamat Telelpon Fax Email *) Tidak Wajib diisi

Page 1

Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang

Akta Akta Akta Pendirian Nomor Akta Tanggal Notaris Akta Perubahan Terakhir Nomor Akta Tanggal Notaris

46 29 Juni 1994 Albert Wilson Riwukore, SH. 08 20 Februari 2019 Clemens Nggotu, S.H.

Page 2

Ijin Usaha Jenis Ijin Usaha TDP SIUP SIUJK SBU ..... .....

Nomor Surat DPMPTSP.570/1584/II/2019 DPMPTSP.570/1-004516-5311-2-00623 0702810

Instansi Pemberi Dinas PMPTSP Kab. Ende

Berlaku Sampai 28 Februari 2024

Kualifikasi Kecil

Klasifikasi Bangunan Sipil

Dinas PMPTSP Kab. Ende LPJK Provinsi NTT

27 Februari 2022 24 Agustus 2021

Kecil Kecil

Bangunan Sipil Bangunan Sipil

Page 3

Pemilik Pemilik Perusahaan No Nama 1 Johanes Ratu Taga 2 Peter Rivaldo Ratu Taga

Nomor KTP 5308041504550000 5308041010980002

Page 4

Alamat Jl. Cumi-cumi No. 28 Mbongawani 86313 Ende Jl. Cumi-cumi No. 28 Mbongawani 86313 Ende

Pengurus Pengurus Perusahaan No Nama 1 Ester Ria Dwi Kandari, ST. 2 Johanes Ratu Taga

Nomor KTP 6409015308880003 5308041504550000

Alamat Jl. Kelimutu RT/RW 017/006 Ende Jl. Cumi-cumi No. 28 Mbongawani 86313 Ende

Page 5

Jabatan Direktur Komisaris

Staf Ahli *) No

Nama

1 Konstantinus R. Kota, ST.

*) Tidak Wajib diisi

Tanggal Lahir 11 Agustus 1988

Alamat Desa Guna, Sanggarhorho Kec. Nangapanda

Jenis Pendidikan Kelamin Pria S1 Teknik Sipil

Warga Pengalaman Email Negara (tahun) Indonesia 5 Tahun [email protected]

Keahlian Ahli Teknik Jalan - Madya