Form_pendaftaran_kkn.docx

FORMULIR PENDAFTARAN KKN

U N I V E R S I T A S N G U D I W A L U Y O - P E R I O D E I I I |1

FORM PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS NGUDI WALUYO LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Jl. Diponegoro 186, Ungaran, Kab. Semarang – Jawa Tengah 50512 Telp. (024) 6925406, 6925408, Fax. (024) 6925406, 6925408 Website : www.unw.ac.id | E-mail : [email protected]

DATA PRIBADI NAMA LENGKAP

: ................................................................................................

NIM

: ................................................................................................

TEMPAT/TGL LAHIR

: ................................................................................................

FAKULTAS

: ................................................................................................

JURUSAN / PRODI

: ................................................................................................

NOMOR TELP & HP

: ...................................... HP : .................................................

ALAMAT

: ................................................................................................ ................................................................................................

PERIODE KKN

: JULI-AGUSTUS 2019

STATUS MAHASISWA

: REGULER / IJIN BELAJAR / TUGAS BELAJAR

RIWAYAT PENYAKIT

: ................................................................................................

DATA ORANG TUA NAMA LENGKAP

: ...............................................................................................

ALAMAT

: ............................................................................................... ...............................................................................................

NOMOR TELP/ HP

: ...............................................................................................

KONTAK SAAT DARURAT NAMA LENGKAP

: ...............................................................................................

ALAMAT

: ............................................................................................... ...............................................................................................

NOMOR TELP/ HP

: ...............................................................................................

STATUS HUBUNGAN

: Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)

Ungaran, ................................... 2019

Pas Photo Warna 3x4

(...............................................................) *) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN KKN

U N I V E R S I T A S N G U D I W A L U Y O - P E R I O D E I I I |2

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ...............................................................

NIM

: ...............................................................

Prodi

: ...............................................................

Fakultas

: ...............................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya : 1. Tidak sedang sakit dan /atau hamil (khusus mahasiswa) yang dapat mengganggu pelaksanaan tugas KKN. 2. Tidak mempunyai penyakit kambuhan atau kronis 3. Bila nantinya diketahui mempunyai penyakit kambuhan atau kronis, akan menjadi tanggung jawab saya dan keluarga sepenuhnya. Bilamana dalam keadaan hamil, saya siap bertanggung jawab sepenuhnya atas resiko yang ada. 4. Bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan barang-barang bawaan selama masa KKN. Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan di atas tidak benar, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh LPPM Universitas Ngudi Waluyo.

Ungaran, .......................................

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6000

(.......................................)