Formato Registro General

DECE DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL AÑO LECTIVO Y PARALELO: 1. IDENTIFICACIÓN DE/LA ESTUDIANTE APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: DOMICILIO: REFERENCIAS DE DOMICILIO: CAMBIOS DE DOMICILIO: TELÉFONOS:

FOTO

2. DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DE LA MADRE

EDAD

ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN

PROF/OCUP

LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos: Observaciones:

_________________________________________________________________________________________ ______________ NOMBRE DEL PADRE

EDAD

ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN

PROF/OCUP

LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos:

_________________________________________________________________________________________ ______________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL /CUIDADOR/ TUTOR EDAD

ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN

PROF/OCUP

LUGAR DE TRAB

Contactos telefónicos: ______________________________________________________ Observaciones:

3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL /LA ESTUDIANTE ( personas con quien vive el estudiante)

NOMBRES

EDAD

PARENTESCO

ESTADO CIVIL

NIVEL EDUC.

PROF/OCUP

DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR :

Familiar con algún tipo de capacidad diferente: SI ( Determinar quién: Observaciones:

) NO (

)

3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES Ingresos/egresos de los miembros de la familia: Ingreso Egreso Padre Madre otros TOTAL 3.2 CONDICIONES DE VIVIENDA

Propia ( ) Arrendada ( ) Prestada ( ) Anticresis ( ) Préstamo ( ) SERVICIOS: Luz eléctrica ( ) Agua potable ( ) SSHH ( ) Pozo séptico ( ) Teléfono ( ) Cable ( ) Celular ( ) Computadora / Internet (

Observaciones: 4. DATOS DE SALUD DEL/ LA ESTUDIANTE

)

Especifique:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________

Capacidad diferente

SI (

) NO ()

Condición médica específica Padece de alergias

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

Recibe atención médica regular SI ( ) NO ( Nombre del médico que le atiende regularmente

Especifique: Especifique: Centro de salud

) Hospital público

Subcentro de salud Hospital privado

Observaciones:

5. HISTORIA VITAL

5.1 EMBARAZO Y PARTO

Accidentes en el embarazo: SI ( ) NO ( ) Especifique: ___________________________________________________________________________________________ Medicamentos durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) Tipo de parto: Prematuro ( ) Cesárea ( ) Normal ( ) Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo: ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ___________

5.2 DATOS DEL NIÑO/A RECIÉN NACIDO:

Peso al nacer: Talla al nacer. Edad en que empezó a caminar. Edad a la que habló por primera vez. Periodo de lactancia. Edad hasta la cual utilizó biberón.

5.3 ENFERMADADES ( desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades: Accidentes: Cirugías: _ Perdidas de conocimiento Otros: _______________________________________________________________________________________________ ___

5.4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Obesidad

Enfermedades cardiacas

Hipertensión

5.5 CÓMO DESCRIBIRÍA LA RELACIÓN DEL/LA ESTUDIANTE CON :

PADRE:

MADRE:

Excelente ( ) Muy buena (

Excelente ( ) Muy buena (

HERMANOS/as: Excelente ( )

) Buena (

) Buena (

) Muy buena (

) Regular ( Regular (

) Buena (

Diabetes ) Mala (

) Mala (

) Regular (

)

)

) Mala (

Observaciones:

5.6 COSTUMBRES, HÁBITOS: ( Sueño, alimenticios, tiempo libre, tareas)

Fecha

REGISTRO DE CASOS ESPECÍFICOS: otros)

Referencias del caso

(Psicosocial, emocional, bajo desempeño académico, comportamiento,

Nombre de quien reporta

Curso

Acción realizada

Firma de representante legal