Formato Permiso Salida De La Jurisdiccion Excusados.doc

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL POLICÍA NACIONAL DEPARTAMENTO DE POLICIA RISARALDA

No.S-2018-

/ SUBCO – CAD 29-25

Corozal,Sucre 01 de Abril de 2019

Coronel DAIRO HERNAN PUENTES BEDOYA Comandante Departamento de Policía Risaralda Calle 38 Nº 06 – 52 Barrio Cañarte Pereira Asunto: solicitud permiso excusa fuera de la jurisdicción. Respetuosamente me dirijo a mi Coronel, con el fin de solicitar estudie la posibilidad me autorice pasar incapacidad médica, en la siguiente dirección calle 41 Nº 21H 03 barrio Buenos Aires del municipio Corozal del departamento de Sucre teléfono fijo 3215330369, celular 3215330369 lo anterior, teniendo en cuenta que tengo familia en esta ciudad.

Nro. excusa

180800

Contingencia

Enfermedad General Accidente Común Accidente Trabajo Enfer/ Profesional

Marq ue una x

Lesión sufrida en

Marq ue una x

Días Totales acumulados a partir de la Expedición de la primera incapacidad

x

30

Prorroga de Permiso excusa “ SI O NO”

Registre datos de la excusa actual Fecha en que termino el permiso de la Excusa anterior.

Inicio

Termino

03/09/2019

05/04/2019

Total de días

En servicio x de

Fuera de Servicio Permiso Vacaciones

NO

30

Atentamente, ______________________________________________ PATRULLERO: FABIAN ANDRES CAMARGO PEREZ CC. 1.103.106.295. Unidad a la que Pertenece: DERIS Anexo. Fotocopia excusa de servicio. (La cual debe estar transcrita en el formato establecido por la DISAN). 1DS – OF – 0001 VER: 3

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Aprobación: 27/03/2017

CONCEPTO COMANDANTE _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________________ ______________________________________ Capitán xxxxxxxxxxx Jefe Oficina xxxxxxxxx VoBo_____/ CONCEPTO TALENTO HUMANO _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________ ______________________________________ Capitán FABIO PEREZ GALLO Jefe Grupo Talento Humano DERIS Vo Bo_____/ CONCEPTO SANIDAD _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________________ VoBo_____/

Mayor CARLOS ALEXIS BAUTISTA TOLOZA

Jefe Área Sanidad Risaralda Elaborado por: XXXXXXXXXXX Revisado por: XXXXXXXXXXXXXX Fecha de elaboración: 28/02/2019 Ubicación: Avenida las Américas 46-35

[email protected] Teléfono 3217789400 [email protected] www.policia.gov.co 1DS – OF – 0001 VER: 3

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Aprobación: 27/03/2017