Formato Del Copaso

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL DIRECCI�N TERRITORIAL DE _____________________________ DIRECCI�N GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES FORMATO DE REGISTRO AUTOM�TICO DEL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL O VIG�A OCUPACIONAL ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO C�DIGO REGIONAL ________________ GRUPO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL FECHA: 08-03-99 N�MERO DE INSCRIPCI�N: 78956 DIA MES A�O VIGIA OCUPACIONAL COMIT� PARITARIO I. IDENTIFICACI�N DE LA EMPRESA O APORTANTE NOMBRE O RAZ�N SOCIAL: ____SUPERPLAST_______________________________________ TIPO DE DOCUMENTO: NIT. C.C. C.E. P.A. N�MERO DE DOCUMENTO: CODIGO ACTIVIDAD: (Decreto 1607/02) DIRECCI�N: ________AV.CALLE 22 N0 96G-22__________________________________ TEL�FONO: 4080196_________________ CORREO ELECTR�NICO: _______________________________________ N�MERO DE CENTROS DE TRABAJO REPRESENTADOS:

DEPARTAMENTO:______CUNDINAMARCA_______________ MUNICIPIO:______________BOGOTA_______ A.R.P. A LA QUE EST� AFILIADA: ___BOLIVAR_____________________________________ PLANTA DE PERSONAL: HOMBRES MUJERES SUB. TOTAL 23 ADMINSTRACI�N OPERATIVA 38 MENORES DE EDAD 0 TOTAL 61 II. VIGIA OCUPACIONAL (SOLO PARA EMPRESAS DE MENOS DE 10 TRABAJADORES) NOMBRE _____ FIRMA _____________________________ C.C. ______________________ de ____BOGOTA_____________

FECHA DE ELECCI�N: 15 03 DIA MES A�O

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III. REPRESENTANTES AL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL POR LA EMPRESA PRINCIPALES SUPLENTES NOMBRE ___PAULA RODRIGUEZ_____________________________ NOMBRE _____ANGELICA RUIZ___________________________ C.C.___69324584_________________________________ C.C.______89654213_______________________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________ NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________ C.C._____________________________________ C.C._____________________________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________ NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________ C.C._____________________________________ C.C._____________________________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________ NOMBRE ________________________________ NOMBRE ________________________________ C.C._____________________________________ C.C._____________________________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________ POR LOS TRABAJADORES PRINCIPALES SUPLENTES NOMBRE ___LAZARO CARDENAS____________________________ NOMBRE ___ROSA FERNANDEZ____________________________ C.C.________80236578_____________________________ C.C.____51698742_________________________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________ NOMBRE _____IVON DUARTE___________________________ NOMBRE ___MARIA DE LOS ANGELES_____________________________ C.C._________85693215____________________________ C.C._________________80256478____________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________

NOMBRE ____JHON JAIRO FORERO____________________________ NOMBRE ___LAURA GONZALEZ C.C.________58954623_____________________________ C.C.______________89652312_______________________ FIRMA___________________________________ FIRMA___________________________________ NOMBRE _____GLORIA INES RAMOS___________________________ NOMBRE ________EWUAR CRUZ C.C._____________________________________ C.C._____________________________________ FIRMA________52123692___________________________ FIRMA_________52369877__________________________ FECHA DE CONSTITUCI�N 02 02 00 DIA MES A�O PRESIDENTE___MIGUEL ANTONIO RODRIGUEZ_________________________ SECRETARIO______DIANA MARCELA BEJARANO NOTA: ESTE REGISTRO ES V�LIDO POR DOS (2) A�OS Y DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR A LOS 8 D�AS DE CONSTITUIDO EL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL O A LA DESIGNACI�N DEL VIG�A OCUPACIONAL. EL REGISTRO ES AUTOM�TICO Y DEBE VERIFICARSE QUE EL FORMULARIO EST� DEBIDAMENTE DILIGENCIADO. EL EMPLEADOR DEBE CUSTODIAR Y CONSERVAR EL ACTA DE CONVOCATORIA, CONFORMACI�N, ESCRUTINIO Y LISTADO DE VOTANTES QUE DEMUESTRE LA DEBIDA ELECCI�N DEL COMIT� PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL. LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE RIESGOS PROFESIONALES, EJERCER�N VIGILANCIA Y CONTROL SOBRE SUS EMPRESAS AFILIADAS, CONFORME A LOS ART�CULOS 35, 56 y 80 DEL DECRETO 1295 DE 1994. PARA CONSTANCIA DE LA CORRECTA ELECCI�N Y GUARDA DE LOS ANTERIORES DOCUMENTOS, FIRMA EL EMPLEADOR O SU REPRESENTANTE. FIRMA: ________________________________ C.C. ____49325687____________________ DE ____BOGOTA______________________ RESPONSABLE DEL REGISTRO: ______RICARDO URIBE______________________________ FIRMA: ____________________________