Formato De Historia Clinica.docx

HISTORIA CLÍINICA DATOS DE FILIACION CI………………………………. Nombre …………………………………………………………….Estado civil………………………………………. Edad …………………

Nacionalidad:……………………………

Sexo ………………….

Ocupación………………………………..

Raza ……………………

Profesión……………………………………….

Instrucción…………………………

Tipo de Sangre…………………………………

Lugar de nacimiento……………………………..

Religión…………………………………………..

Lugar de residencia……………………………………

Fuente de información…………………………..

Fecha:…………………………………………………

Preferencia sexual:……………………………..

Hora:…………………………………………………….. Realizada por :…………………………………………………………………………………………………………………… MOTIVO DE CONSULTA 1………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………… Enfermedad Actual (use únicamente términos semiológicos) Orden cronológico sin interrupciones, interrogatorio dirigido, descripción de todo lo vinculado con motivo de consulta, atenciones médicas, exámenes, tratamientos, efectos terapéuticos, modificación de calidad de vida, síntomas acompañantes. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS: (otros síntomas no relacionados con la enfermedad actual, que en ese momento curse el paciente) Respiratorio: ………………………………………………

Ginecológico:………………………………………………..

Gastro intestinal…………………………………………… Cardio circulatorio:……………………………………… Inmunohematológico:………………………………..

Nefrourológico:……………………………………………

Endocrino metabolico…………………………………… Locomotor:……………………………………………….. Neurológico:…………………………………………..

Dermatológico:………………………………………….

Otros:……………………………………………………… ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: (tipo de enfermedad y edad de aparición y tratamiento) Enfermedades medicas :……………………………………………………………………………………………………… Antecedentes quirúrgicos:…………………………………………………………………………………………………. Antecedentes traumáticos:……………………………………………………………………………………. Alergias o intolerancias alimentarias :…………………………………………………………………….. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (INVESTIGAR POR SISTEMAS) ………………………………………………………..……………………………. ………………………………………………………………………………………. ANTECEDENTES DEL MEDIO: Tipo de vivienda : Hormigón, madera, caña, adobe, otros ……………………………………… Servicios básicos: Agua potable, alcantarillado, electricidad, recolección de basura, carece de alguno?................................ Núcleo familiar……………………………..

Ingresos mensuales………………………….

HABITOS FISIOLÓGICOS: Alimentación……………………………………. Diuresis:………………………………………………….. Sueño:……………………………………………… Catarsis intestinal:…………………………………… Infusiones, café té:………………………

Actividad física:…………………………………..

HÁBITOS PATOLÓGIOS: (desde que edad, cuanto semanal y hasta que edad y tipo) Alcohol:……………………………………………..Fumador (activo o pasivo) …………………………………… Drogas:…………………………………………

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS Edad de la menarquia

Ciclos Menstruales (cada que tiempo)

Fecha de última menstruación

Inicio de actividad sexual

Número de parejas sexuales

Métodos anticoncpetivos

Gestas…………. Partos Eutosicos…………….Partos Distósicos……………… Abortos………………… Hijos vivos…………………… Periodos intergenesicos ………………………………………………………….. Tiempo de lactancia…………………………………………..

EXAMEN FÍSICO GENERAL: SIGNOS VITALES (con unidades de medida) FC:…………………FR:………………………..TA………………………… PESO…………………….TALLA…………… IMC……………….. ESTADO DE CONCIENCIA: Nivel de conciencia: Vigilia, Coma, Somolencia, Estupor Orientación témporo espacial: (tiempo espacio, persona) Decubito o postura: (decúbito dorsal, lateral, etc.) Actitud: (activo, pasivo) Habito constitucional: Fascies: psico expresiva……………………….. somato expresiva:………………………………. Estado de nutrición: en relación al IMC Estado de hidratación: Piel y faneras: (elasticidad , turgencia, llenado capilar) EXAMEN FÍSICO REGIONAL Basarse en la guía de práctica clínica y colocar lo normal y anormal de cada paciente según hasta que área se haya revisado en las prácticas de semiología.