Format.doc

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama klien

: Ny. M

Nama suami

: Tn. A

Umur

: 25 tahun

Umur

: 37 tahun

Kebangsaan

: Indonesia

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat Rumah

: Curug Topik 03/ 05

Alamat Rumah: Curug Topik 3/5

Alamat Kantor

:-

Alamat Kantor: -

B. Anamnesa pada tanggal : Senin, 11/2/2019

pukul : 20.00

Oleh : Laurencia Y. Siki 1. Keluhan utama pada waktu masuk ( tanyakan sejak kapan, ciri khas ) Ibu mengatakan perutnya mules-mules sejak pukul 19.00 2. Riwayat kehamilan ini Riwayat menstruasi Hari pertama haid terakhir tanggal :

pasti/tidak

Lamanya : 3-4 hari, Banyaknya : 1-2 kali ganti kotek/hari Haid sebelumnya tanggal : Lamanya : 4 hari, Banyaknya : 1-2 kali ganti kotek/hari Siklus : 28 hari, teratur Konsistensi : cair Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali : 16 minggu Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ≥10 kali/hari Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini ( bila ada jelaskan ) Rasa lelah : Ibu mengatakan cepat lelah jika melakukan pekerjaan rumah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Mual muntah yang lama : Ibu mengatakan tidak mengalami mual muntah yang lama Nyeri perut : Ibu mengatakan merasakan nyeri perut bagian bawah saat mulai mendekati taksiran persalinan Panas, menggigil : Ibu mengatakan tidak mengalami panas hingga menggigil Lain – lain : tidak ada Tanda – tanda persalinan His

: lebih sering

Sejak

: 19.00

Frekwensi : 3 x / 10 menit Lamanya

: 35’

Kekuatannya : adekuat

Pengeluaran pervaginam Darah/air ketuban/darah lendir, jumlah : 3 cc Riwayat Imunisasi

warna : merah kecoklatan

: TT3

BAB terakhir : 15.30

Konsistensi

: lunak

BAK

Konsistensi

: cair

: 18.00

Pola makan dan minum terakhir makan terakhir jam

: 18.30

jenis makanan : nasi, lauk dan sayur porsi

: 1 porsi kecil

Pola tidur

: siang : ±2 jam

malam : ±8 jam

Kelompok lain 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu N Tgl/tahu

Tempat

o

n

pertolo

persalin

ngan

Usia

Jenis

kehamil persalin an

Penol

Penyulit

ong

kehamila

an

2017

kead aan

n dan

an 1

JK

Anak BB PB

persalina BPS

39 Minggu

Normal

Bidan

n Tidak

Laki-

2800 47

ada

laki

gr

cm

sehat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

C. Pemeriksaan 1. Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Keadaan emosional ( tingkat kecemasan ) : stabil 2. Tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu tubuh 3. Tinggi badan Berat Badan

: 36oC

Nadi

: 82 kali/menit

RR

: 35 kali/menit

: 156 cm : 71 kg

Berat Badan Sebelum Hamil : 58 kg 4. Pemeriksaan fisik 4.1. Muka

: kelopak mata

: tidak oedema

Konjungtiva

: merah muda

Sklera

: putih, tidak ikterik

4.2. Mulut dan gigi

: lidah dan geraham Gigi

4.3. Kelenjar thyroid

: tidak ada caries

: pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran

4.4. Kelenjar getah bening 4.5. Dada

: tidak ada stomatitis

: pembesaran : tidak ada pembesaran

: simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Jantung

: bunyi jantung lub-dub, reguler

Paru

: normal, tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi

Payudara

: pembesaran : ada pembesaran Puting susu : menonjol, ada hiperpigmentasi pada aerola mamae Simetris

: ya

Benjolan

: tidak ada

Pengeluaran : colostrum Rasa nyeri

: tidak ada

Lain – lain

: tidak ada

4.6. Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang

: loordosis

Pinggang ( nyeri ketuk )

: ada rasa nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

4.7. Ekstremitas atas dan bawah : oedema

: tidak ada oedema

Kekakuan otot dan sendi

: tidak ada

Kemerahan

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Refleks

: kiri +/kanan+

4.8. Abdomen Bekas luka operasi : tidak ada Konsistensi

pembesaran

: lunak

: ada, sesuai umur kehamilan

benjolan

: tidak ada

Pembesaran lien/liver : tidak ada pembesaran Kandung kemih

: kosong

5. Pemeriksaan kebidanan 5.1. Palpasi uterus Tinggi fundus uteri ( gunakan pita ukur ) : 30 cm Kontraksi

: ada, frekuensi 3x10” 35’

Fetus : letak

: kepala

Presentasi : kepala

Posisi

: normal

Penurunan : 2/5

Pergerakan : normal Taksiran berat badan janin : 2,945 gram 5.2. Auskultasi Denyut jantung fetus

: reguler

Frekwensi

: 140x/menit teratur

Punctum maximum

: berada di sebelah kanan perut ibu

5.3. Anogenital (inspeksi ) Perineum : luka parut

: tidak ada luka parut

Vulva vagina : warna

: merah muda

luka

:

varises : tidak ada

Fistula Pengeluaran pervaginam warna

: ada lendir bercampur darah

: merah kecoklatan

Konsistensi : cair

jumlah : 3 cc

Kelenjar Bartholini : pembengkakan : tidak ada Anus : Haemoroid : tidak ada

: tidak ada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

5.4. Pemeriksaan dalam, atas indikasi :

pukul :

oleh :

Dinding vagina

:

Portio

: tipis

Pembukaan servik : 3 cm

Posisi portio

: normal

Konsistensi

: lunak

Ketuban

: pecah spontan

Presentasi fetus

: kepala

Posisi

: belakang kepala

Penurunan bagian terendah : hodge III Imbang feto pelvik : D. Pemeriksaan Laboratorium Darah

: Hb

:

Urine

: Protein

:

Glukosa

:

II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN Tidak Ada III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN `

Tidak Ada

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA Tidak Ada V. PERENCANAAN TINDAKAN 1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan ibu 3 cm serta saat ini keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik. 2. Lakukan informed consent untuk persetujuan tindakan yang akan dilakukan seperti pertolongan persalinan dan tindakan lain yang kemungkinan dibutuhkan saat persalinan. 3. Berikan Asuhan Kasih Sayang ibu seperti : a.

Berikan dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses persalinan

b.

Anjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan berlangsung untuk memberikan dukungan mental dan psikologis.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

c.

Jelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya melalui mulut saat ibu merasakan mules untuk mengurangi rasa sakit

d.

Anjurkan pada keluarga untuk mengusap punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

e.

Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB/BAK

f.

Anjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan makan atau minum saat tidak ada his

4. Persiapkan tempat dan alat-alat pertolongan persalinan secara APN 5. Observasi : a.

Ukur suhu setiap 2 jam

b.

Ukur nadi, DJJ dan his setiap 30 menit

c.

Ukur tekanan darah, penurunan bagian terendah janin dan pembukaan serviks setiap 4 jam

d.

Observasi telah dilakukan

6. Catat semua hasil pemeriksaan dan tindakan dalam format pengkajian 7. Lakukan pemeriksaan kembali 4 jam bila ada indikasi. VI. PELAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan ibu 3 cm serta saat ini keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik. 2. Melakukan informed consent untuk persetujuan tindakan yang akan dilakukan seperti pertolongan persalinan dan tindakan lain yang kemungkinan saat persalinan. 3. Memberikan asuhan sayang ibu seperti : a.

Memeberi dukungan mental kepada ibu untuk menjalani proses persalinan

b.

Menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan berlangsung untuk memberikan dukungan mental dan psikologis

c.

Menjelaskan tentang teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya melalui mulut saat ibu merasakan mules untuk mengurangi rasa sakit

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

d.

Menganjurkan pada keluarga untuk mengusap punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

e.

Menganjurkan ibu untuk menahan BAB dan BAK

f.

Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan makan atau minum saat tidak ada his

4. Mempersiapkan tempat dan alat-alat pertolongan persalinan secara APN 5. Mengobservasi : a.

Mengukur tekanan darah dan suhu setiap 2 jam

b.

Mengukur nadi, DJJ dan his setiap 30 menit

c.

Penurunan bagian terendah janin dan pembukaan serviks setiap 4 jam

d.

Observasi telah dilakukan

6. Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan dalam format pengkajian menulis hasil pemantauan dalam lembar observasi dan patograf, patograf telah terisi 7. Melakukan pemeriksaan dalam kembali 4 jam atau apabila ada infeksi VII. EVALUASI 1. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. Informed consent ditulis sendiri dan ditandatangani oleh suami ibu 3. Memberikan asuhan sayang ibu : a.

Ibu terlihat lebih tenang dan siap dalam menjalani proses persalinan

b.

Ibu terlihat tenang saat ditemani oleh suami dan keluarga

c.

Ibu bisa melakukan teknik relaksasi dengan baik

d.

Ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan

e.

Ibu bisa melakukannya

f.

Ibu minum air putih ±50 cc

4. Bahan perlengkapan ibu dan bayi serta obat-obatan uterotonika, semua lat untuk pertolongan persalinan telah disiapkan 5. Observasi telah dilakukan 6. Menulis hasil pemantauan dalam lembar observasi dan partograf telah terisi 7. Pemeriksaan dalam dilakukan kembali 4 jam yaitu bila ada indikasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA 1 FASE AKTIF Hari/

Catatan Perkembangan Tanggal/Jam WIB S : Ibu tampak gelisah dan mengatakan mules semakin sering dan terasa sakit ada pinggang. O: 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Jam 18.00 Nadi Jam 18.30 Nadi 4. Jam 18.00 DJJ Jam 1830 DJJ 5. Jam 18.00 Kontraksi Jam 18.30 Kontraksi

: Gelisah : Compos Mentis : 80 kali /menit : 79 kali /menit : 136 kali / menit : 138 kali /menit : 4xdalam10’40” : 4xdalam10’43”

A : G2P1A0, inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup P: 1.

Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik, ibu dan

keluarga mengerti. 2. Memberikan dukungan pada Ibu dan Keluarga; Ibu dan keluarga 3.

senang Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkannya perlahan lewat mulut pada

saat kontraksi; Ibu terlihat melakukannya. 4. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan makanan dan

minuman

sesuai

dengan

keinginan

ibu;

keluarga

melakukannya. 5. Menganjurkan suami atau keluarga untuk melakukan pemijatan pada bagian tubuh yang diinginkan ibu; keluarga terlihat melakukannya. 6. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit sekali dan tekanan 7. Jam : 19.00

darah, suhu setiap 4 jam sekali; telah di lakukan. Mencatatat hasil observasi ke dalam partograf pendokumentasian hasil pemeriksaan; telah dilakukan. S : Ibu mengatakan merasa mules O:

dan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

1. Keadaan umum : Gelisah 2. Kesadaran : Composmentis 3. Jam 19.00 Nadi : 80 kali /menit Jam 19.30 Nadi : 78 kali /menit 4. Jam 19.00 DJJ : 130 kali / menit Jam 19.30 DJJ : 132 kali /menit 5.Jam 19..00 Kontraksi : 4xdalam10’45” Jam 19.30 Kontraksi : 5xdalam10’44” A :G2P1A0 inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal hidup P : 1.

Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik; ibu dan

keluarga mengerti. 2. Memberikan dukungan pada Ibu dan Keluarga; Ibu dan keluarga senang 3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri, ibu melakukannya 4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkannya perlahan lewat mulut pada 5.

saat kontraksi; Ibu terlihat melakukannya. Menganjurkan suami atau keluarga untuk melakukan pemijatan pada bagian tubuh yang diinginkan ibu; keluarga terlihat

melakukannya. 6. Menyiapkan partus set dan heckting set untuk menolong persalinan; alat disiapkan dan di susun secara ergonomis. 7. Meminta keluarga untuk menyiapkan pakaian ibu dan bayi untuk ganti; keluarga melakukannya 8. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit sekali dan tekanan darah, suhu setiap 4 jam sekali; telah di lakukan. 9. Mencatatat hasil observasi ke dalam partograf pendokumentasian hasil pemeriksaan; telah dilakukan.

SOAP KALA II

dan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Nama

: Ny. M

Tanggal : 11/2/2019

Umur

: 25 tahun

Pukul

S

: ibu mengatakan mules yang dirasakan semakin sering dan kuat serta ada

:

dorongan untuk mengedan seperti ingin BAB. O

: Jam :

tanda – tanda robekan uteri ada/tidak

His : Frekwensi : 6 x / 10 menit, lama : 47” Relaksasi, kekuatan : adekuat Denyut jantung janin : positif Frekwensi : 139x/menit, teratur Jam :

pemeriksaan dalam, indikasi : untuk mengetahui kemajuan pembukaan (10 cm) Dinding vagina : tidak ada kelainan

Portio

Pembukaan : 10 cm

: tidak teraba ketuban

:

pecah

spontan jam Presentasi

: belakang kepala

penurunan bagian : kepala 1/5

Posisi

: ubun-ubun kecil

terendah :

Jam :

Bayi lahir, AS : BB :

Jenis kelamin :

gram, PB :

cm, No.Identitas :

A : Ny. M G2 P1 AO UK 39 minggu janin tunggal hidup letak kepala, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala II P: jam : 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah saatnya untuk melahirkan, ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Mengamati tanda dan gejala kala II, Sudah ada tanda dan gejala kala II : ada dorongan meneran,tekanan pada anus, perineum menonjol,vulva dan spingter ani membuka.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

3. Memastikan kelangkapan peralatan,bahan dan obat – obatan esensial persalinan sesuai APN: Peralatan, bahan dan obat – obatan telah siap digunakan. 4. Memakai alat perlindungan diri dan melepaskan semua perhiasan, APD telah di pakai perhiasan telah dilepas 5. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan sebelah kanan, Tangan telah di cuci dan sarung tengan telah di pakai. 6. Memasukan oksitosin 10 unit ketabung suntikdan memakai sarung tangan sebelah kiri. Oksitosin telah dimasukan kedalam tabung suntik dan sarung tangan sebelah kiri telah di pakai 7. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin, Pembukaan telah lengkap dan keadaan janin baik. 8.

Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan chlorin dan melepaskannya. Sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %

9. Memantau DJJ, Djj 139 x/menit,teratur 10. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu akan dipimpin untuk bersalin, Ibu dan keluarga mengerti 11. Mengatur posisi ibu untuk meneran, Ibu memilih posisi setengah duduk. 12. Memimpin ibu meneran pada waktu ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran dan mengajarkan teknik meneran yang benar pada ibu. Ibu berusaha melakukannya. 13. Memberi semangat kepada ibu pada saat ada dorongan ingin mengedan dan ada his. Jika tidak ada his memberi ibu minum dan memantau DJJ. Ibu terlihat semangat dan sekali – kali ibu minum teh manis jika tidak ada kontraksi. 14. Meletakan handuk di atas perut ibu dan meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.Handuk dan kain telah diletakan. 15. Membuka tutup partus set, mendekatkan partus set dan sambil memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan Partuset telah didekatkan dan alat telah lengkap. 16. Memakai sarung tangan, Kedua tangan telah memakai sarung tangan. 17.

Memimpin ibu meneran dengan teknik yang benar. Ibu berusaha meneran dengan baik sesuii yang disarankan bidan.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

18. Melahirkan kepala,setelah kepala bayi tampakdi depan vulva dengan diameter 5-6 cm,melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering tangan yang lain berada di kepala bayi untuk menaha posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.menganjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal. 19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, Tidak ada lilitan 20.

Menunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar

21. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, pegang secara biparietal kearah bawah dan distal, hingga bahu depan muncul dan gerakan ke arah atas dan distal hingga melahirkan bahu belakang. Kepala dan bahu telah lahir. 22. Setelah kepala dan lengan lahir, selanjutnya melakukan sanggah susur untuk melahirkan seluruh badan bayi. Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kemerahan, gerak aktif, jam 20.20.WIB, jenis kelamin laki-laki. 23. Memposisikan bayi di atas perut ibu dan mengeringkan seluruh badan bayi kecuali telapak tangan tanpa membersihkan verniks.lalu mengganti handuk yang basah dengan handuk yang kering dan bersih, Kain bayi telah diganti dengan kain kering.

KALA III Jam

:

S: Ibu merasa gelisah dan mengatakan perutna masih terasa mules

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

O:

1. Pemeriksaan umum  Keadaan umum : baik  Kesadaran

: composmentis

 Suhu

: 36,5 °C, Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Nadi

: 85 x/menit

2. Keadaan kandung kemih

: kosong

3. Tinggi fundus uteri

: sepusat

4. Kontraksi uterus

: baik

5. Tanda – tanda pelepasan plasenta : ibu merasa mules dan tali pusat semakin panjang 6. Perdarahan

: ± 50 cc

7. Jam :

Plasenta lahir lengkap/tidak lengkap Ukuran plasenta : panjang : Tebal :

cm, berat :

cm, Lebar :

cm

gram

Kelainan : Tali pusat : insersi :

panjang :

cm

A: P2 post partum kala III keadaan umum baik P: 1.

Mengecek fundus uteri untuk memeriksa adanya janin kedua atau tidak ada 2. Memberitahu Ibu akan disuntik oksitosin, oksitosin 10 IU sudah disuntikkan di 1/3 paha kanan bagian luar secara IM dalam 1 menit 3. Menjepit jepit tali pusat, memotong tali pusat, dan mengikat tali pusat dengan menggunakan benang tali pusat, sudah dilakukan pada 2 menit setelah bayi lahir. 4. Meletakan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi dengan cara letakan bayi tengkurap di dada ibu, luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel didada/di perut ibu, mengusahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu ibu untuk memudahkan bayi mencari putting susu untuk IMD dan kepala dituti topidilakukan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

selama 1 jam.Bayi sudah berada diatas perut ibu untuk mencari putting susu dan kepala bayi sudah ditutupi topi. 5. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. klem telah dipindahkan 6. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta Tanda-tanda pelepasan plasenta telah kelihatan seperti bentuk uterus globuler,tali pusat memanjang, semburan darah mendadak dan singkat 7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT),yaitu meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu di tepi atas sympisis pubis untuk mendeteksi kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat. Tegangkan tali pusat dengan tangan kanan kebawah sejajar lantai dan tangan kiri melakukan menekan uterus secara dorsocranial. PTT dilakukan. 8. Plasenta lahir spontan jam 20.25 WIB Plasenta telah lahir. 9. Melakukan massase uterus selama 15 detik. 10. Mengecek kelengkapan plasenta, plasenta telah dicek selaput utuh, kotiledon lengkap, insersi tali piusat lateral, panjang . 11. Menilai perdarahan dan kemungkinan terjadinya robekan jalan lahir, perdarahan tidak aktif dan tidak terdapat laserasi, 12. Memberikan kenyamanan pada ibu dengan membersihkan ibu dengan air DTT, mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih dan kering serta memakaikan ibu pembalut dan meyelimuti ibu dengan kain ibu terlihat nyaman dan bersih. Membersihkan alat bekas pakai dan merendam alatalat yang terkontaminasi pada larutan klorin 0,5% selama 10 menit, alatalat telah didekontaminasikan.

KALA IV Jam : S: ibu mengatakan sedikit lemas, tapi ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan plasenta telah lahir. O:. Pengkajian

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

1. Pemeriksaan umum  Keadaan umum : baik  Kesadaran

: composmentis

 Suhu

: 36,7 °C, Tekanan darah : 120/70 mmHg

 Nadi

: 82 x/menit

2. Keadaan kandung kemih

: kosong

3. Tinggi fundus uteri

: 1 jari dibawah pusat

4. Kontraksi uterus

: baik

A: P2 Post Partum kala IV keadaan umum baik P: 1.

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu pada ibu dan keluarga.

2.

ibu dan keleuarga mengetahui hasil pemeriksaan Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi uterus oleh sendiri yaitu masase uterus searah jarum jam,jika teraba keras berarti uterus berkontraksi dengan

3. 4.

baik. Ibu mampu melakukannya Membuka APD dan Mencuci tangan 7 langkah lalu keringkan dengan handuk. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan,setiap 15 menit sekali pada jam pertama pascasalin dan 30 menit

5. 6.

sekali pada jam kedua pascasalin.Observasi dilakukanhasil ada di patograf Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu. Ibu terlihat makan dan minum. Mencatat hasil pemeriksaan dan semua tindakan dalam format pengkajian, lembar observasi dan partograf. Hasi sudah dimasukan ke patrograf. Hasil observasi :

Jam ke

Waktu

Tekanan darah

Nadi

Temp

20.45

120/80

84

36,1

21.00

120/80

81

21.15

120/80

80

21.30

120/80

82

22.00

120/80

80

22.30

120/80

80

1

2

36,5

Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat 1 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat 2 jari dibawah pusat

Kontaksi uterus

Kandung Kemih

pendarahan

Keras

kosong

± 10 cc

Keras

kosong

± 10 cc

Keras

kosong

± 10 cc

Keras

penuh

± 10 cc

Keras

kosong

± 5 cc

Keras

kosong

± 5 cc

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan JUMLAH PENDARAHAN

± 50 cc

Jakarta, …………………. Mengetahui, Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan/CI

(……………………………………)

(……………………………………)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL

I. PENGKAJIAN A. Identitas ( biodata ) 1. Bayi Nama

:

Jenis kelamin

:

Tgl/Jam lahir

:

Tanda pengenal

:

2. Orang tua Nama ibu

:

Umur

:

Agama : Bangsa : Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat : B. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang 1. Riwayat kehamilan a. Pemeriksaan kehamilan Triwulan I

:

Tempat pemeriksaan: Keluhan : Triwulan II

:

kali

Tempat pemeriksaan :

kali

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Keluhan : Triwulan III

:

kali

Tempat pemeriksaan Keluhan : b. Imunisasi selama kehamilan :

kali

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan : 2. Riwayat kehamilan a. Persalinan ditolong oleh : b. Jenis persalinan ( NA ) : c. Tempat Persalinan d. Lama persalinan

: :

Kala I :

jam

menit

Kala II :

jam

menit

Kala III:

jam

menit

e. Masalah yang terjadi selama persalinan f. Keadaan air ketuban 3. Riwayat nifas Masalah setelah kehamilan C. Pemeriksaan fisik 1. Nilai APGAR

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

No

Aspek yg dinilai

0

1

2

Waktu 1

1

Frekwensi denyut jantung

Tdk ada

< 100

> 100

2

Usaha nafas

Tdk ada

Lambat

Menangis

teratur

kuat

3

Tonus otot

lumpuh

Ekstremita Gerakan s aktif fleksi sediki t

4

Reaksi terhadap rangsanga n

Tdk ada

Gerakan sediki t

5

Warna kulit

Biru/pucat

Tubuh Seluruh kemer tubuh ahan, kemer ekstre ahan mitas biru

Menangis

5

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Menit 1 : menentukan derajat asfiksia untuk menentukan perlu tidaknya tindakan Menit 2 : menentukan prognosis jangka panjang

2. Antropometri a. Berat badan

:

kg

b. Panjang badan

:

cm

c. Lingkar lengan :

cm

d. Lingkar kepala : 1. Fronto occipitalis

:

2. Mento occipitalis

:

3. Sub occipitalis bregmantika : 4. Sub mento bregmantika e. Lingkar dada :

cm

3. Refleks Moro

:

Tonic neck

:

Palmar graps

:

Walking

:

Rooting

:

Sucking

:

Plantar

:

Babinski

:

4. Menangis

:

5. Tanda vital a. Suhu :

:

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

b. Nadi : c. Pernafasan : 6. Kepala Simetris

:

Ubun – ubun besar = cembung/cekung : Ubun – ubun kecil = cembung/cekung : Caput suceddaneum

:

Cephal hematom

:

Sutura

:

Luka di kepala

:

Kelainan yang di jumpai

:

Ekstremitas Tangan

:

Kaki Gerakan

: :

Kuku Bentuk kaki

: :

Bentuk tangan : Kelainan

:

Genitalia Wanita 1. Labia

:

2. Pengeluaran

:

3. Hymen : 4. Kelainan

:

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Pria 1. Scrotum : 2. Testis

:

3. Penis

:

4. Kelainan

:

II. DIAGNOSA KELAINAN Diagnosa medika :

Masalah dasar : Kebutuhan dasar :

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

VI. PELAKSANAAN

V. EVALUASI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Jakarta, …………………. Mengetahui, Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan/CI

(……………………………………)

(……………………………………)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Nama klien

:

Nama suami

:

Umur

:

Umur

:

Kebangsaan

:

Kebangsaan

:

Agama

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

Alamat Rumah

:

Alamat Rumah :

Alamat Kantor

:

Alamat Kantor

B. Anamnesa Pada tanggal : 1. Keluhan :

oleh :

:

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Riwayat persalinan dan kelahiran : 2.1. Jenis persalinan : indikasi : tanggal : pukul : 2.2. Jenis kelamin anak yang dilahirkan : BB : PB : Keadaan anak : 2.3. Proses persalinan Ketuban : pecah : jam : menit ( spontan/amniotomi ) Kala I : jam : menit Kala II : jam : menit plasenta lahir Kala III : jam : menit ukuran tali pusat Kala IV : Perineum : Jahitan : Anestesi yang digunakan : 2.4. Jumlah perdarahan Kala I : cc Kala II : cc Kala III : cc Kala IV : cc Total : cc 2.5. Penyulit dan komplikasi Tekanan darah tinggi : Kejang : Infeksi : Lain – lain : 2.6. Tindakan/pengobatan pada masa persalinan : 2.7. Buang air kecil : 2.8. Buang air besar : C. Pemeriksaan 1. Keadaan umum : 2. Keadaan emosional : 3. Tanda vital : nadi : Tekanan darah : suhu : Pernafasan : 4. Payudara : pembesaran : pengeluaran : 5. Uterus TFU : kontraksi uterus : Konsistensi uterus : Posisi uterus : 6. Pengeluaran lochea, warna : jumlah : Bau : Konsistensi : 7. Perineum : 8. Kandung kemih : 9. Ekstremitas : oedema : reflek : kemerahan : D. Pemeriksaan Penunjang Darah : Haemoglobin : Urine :

Leukosit :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Lain – lain :

CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL ANAMNESA( S ) HARI KE KELUHAN PEMERIKSAAN ( O ) KEADAAN UMUM STATUS EMOSIONAL TANDA – TANDA VITAL SUHU NADI TENSI RR MAMMAE LAKTASI ABDOMEN PERISTALTIK FLATUS LUKA OPERASI PENGOBATAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

FUNDUS UTERI KONTRAKSI LOCHEA PERINEUM MIKSI DEFEKASI MOBILISASI II. DIAGNOSA KELAINAN Diagnosa medika : Masalah dasar : Kebutuhan dasar :

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

VI. PELAKSANAAN

V. EVALUASI

Jakarta, …………………. Mengetahui,

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Pembimbing Akademik

Pembimbing lapangan/CI

(……………………………………)

(……………………………………)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Langkah I ( Mengumpulkan Data ) A. IDENTITAS Nama klien

: Ny. R

Nama suami

:

Umur

: 31 tahun

Umur

:

Kebangsaan

: NKRI

Kebangsaan

:

Agama

: Muslim

Agama

:

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

:

Pekerjaan

: swasta

Pekerjaan

:

Alamat Rumah

:

Alamat Rumah

:

Alamat Kantor

:

Alamat Kantor

:

B. Anamnesa pada tanggal : 11 Februari 2019

pukul : 02.10

Oleh : Laurencia Y Siki 1. Alasan kunjungan saat ini : Ingin memeriksakan kehamilannya 2. Riwayat kehamilan sekarang : G2 P1 AO AH1  Riwayat menstruasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

HpHt

:

Tp :

Lamanya

: 5 hari

UK :

Haid sebelumnya : teratur Konsistensi

: cair

Siklus

: 28 hari

 Tanda – tanda kehamilan trimester I 3. Pergerakan fetus dirasakan pertamakali : 16 minggu Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ±10 kali 4. Keluhan yang dirasakan : 5. Diet/Makan Makan sehari – hari terdiri dari : nasi, sayur dan lauk Perubahan makan yang dialami : 6. Pola eliminasi BAB : 1x/hari BAK : 4-5x/hari 7. Aktifitas sehari – hari Pola istirahat dan tidur : istirahat 1-2 jam, tidur 8 jam/hari Seksualitas : 2x/minggu Pekerjaan : mencuci, memasak dan membersihkan rumah 8. Imunisasi TT : TT3 9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 3 bulan 10. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu N

Tgl

Tmpt

o

p’slinan

P’slinan

UK

Jenis p’slinan

P’nlong P’nyulit J K

1 .

11. Riwayat kesehatan

Anak BB

R’wyat P B

ASI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

 Riwayat penyakit yang pernah diderita

: Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular, menurun dan menahun.



Prilaku kesehatan Pengguna alkohol

: tidak ada

Obat – obatan/jamu yang digunakan

: tidak ada

Merokok/makan sirih

: tidak ada

Irigasi vagina

: tidak ada

Ganti pakaian dalam

: 2x/hari

12. Riwayat sosial 

Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan



Jenis kelamin yang diinginkan :



Status perkawinan : sah Jumlah : 1



Lamanya :

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : tidak ada



Riwayat

kesehatan

keluarga

:

Ibu

mengatakan

keluarganya

sedang/pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun. C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum

: baik

Keadaan emosional

: stabil

Kesadaran : composmentis

2. Tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu tubuh 3. Tinggi badan Berat Badan

: 36oC : 158 cm : 48 kg

Berat Badan Sebelum Hamil : 58 4. Pemeriksaan fisik :

Nadi : 82x/m RR

: 25x/m

tidak

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

4.1. Muka

: kelopak mata

: simetris

Konjungtiva

: merah muda

Sklera

: putih

4.2. Mulut dan gigi

: lidah dan geraham Gigi

4.3. Kelenjar thyroid

:

: pembesaran kelenjar : tidak ada

4.4. Kelenjar getah bening 4.5. Dada

:

: pembesaran : tidak ada

: simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Jantung

:

Paru

:

Payudara

: pembesaran : ada pembesaran Puting susu : menonjol Simetris

: ya

Benjolan

: tidak ada

Pengeluaran : ada pengeluaran colostrum Rasa nyeri

: tidak ada

Lain – lain

: tidak ada

4.6. Punggung dan pinggang

:

Posisi tulang belakang

:

Pinggang ( nyeri ketuk )

:

4.7. Ekstremitas atas dan bawah : oedema

: tidak oedema

Kekakuan otot dan sendi

: tidak ada

Kemerahan

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Refleks

: kiri/kanan +/+ positif

4.8. Abdomen Bekas luka operasi : tidak ada

pembesaran

: ada pembesaran

Konsistensi

benjolan

: tidak ada benjolan

: lembek

Pembesaran lien/liver : tidak ada Kandung kemih

: kosong

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

5. Pemeriksaan kebidanan 5.1. Palpasi uterus Tinggi fundus uteri ( gunakan pita ukur ) : Kontraksi

:

Fetus : letak

:

Presentasi :

Posisi

:

Penurunan :

Pergerakan : Taksiran berat badan janin : 5.2. Auskultasi : Denyut jantung fetus

: +/positif

Frekwensi

: 140x/m

Punctum maximum

:

teratur/tidak : teratur

5.3. Anogenital (inspeksi ) Perineum : luka parut

: tidak dilakukan pemeriksaan

Vulva vagina : warna

: tidak dilakukan pemeriksaan

Fistula Pengeluaran pervaginam

:-

varises : -

:-

warna : -

Konsistensi :

jumlah : -

Kelenjar Bartholini : pembengkakan : Anus : Haemoroid : 6. Pemeriksaan Pelvimetri Klinis : tidak dilakukan pemeriksaan

7. Pemeriksaan LAB 

Darah Hb :



Urine : Protein :



Golongan darah : Reduksi :

Pemeriksaan penunjang lain :

luka : tidak ada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Langkah II ( Interprestasi Data ) Diagnosa

:

Dasar

:

Masalah

:

Kebutuhan

:

Langkah III ( Antisipasi Masalah Potensial Atau Diagnosa Lain )

Langkah IV ( Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera )

Langkah V ( Perencanaan )

Langkah VI ( Pelaksanaan )

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

Langkah V ( Evaluasi )

Jakarta, …………………. Mengetahui, Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan?CI

(……………………………………)

(……………………………………)

SOAP KUNJUNGAN KE 2 IBU HAMIL

Nama :

Tanggal

:

Umur :

Waktu

:

S

: (Data yang diperoleh dari pasien)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju PS. Kebidanan Program Sarjana Terapan

O

: (Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan)

A

: (Berdasarkan kesimpulan hasil pemeriksaan)

P

: (Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi)

Jakarta, …………………. Mengetahui, Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan/CI

(……………………………………)

(……………………………………)