Format_biodata_mahasiswa_2016.docx

BIODATA MAHASISWA A. Data Diri 1. Nama Lengkap : Gita Naftali Andriany Br Ginting 2. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Agama : Kristen Protestan 4. Tempat Lahir : Bandung 5. Tanggal Lahir : 16 Oktober 1998 6. Nomor Induk Mahasiswa : ...................................................... 7. Jurusan : Matematika 8. Golongan Darah :O 9. Hobby/ Minat/Bakat : Menyanyi (isi secara terperinci misal kalau olahraga olahraganya apa ? kalau seni seninya apa ? 10. Alamat Tempat Tinggal di Kupang : Jl. Fatutuan/Liliba 11. Alamat Asal : Jl. Haji Gopur Graha Bukit Raya 1/Bandung 12. Nomor HP : 082144986249 13. Nomor HP/Telp Rumah/Ortu : 081321069099 14. Status Penerima Beasiswa Bidik Misi: a. Ya b. Tidak B. Data Keluarga 1. Nama Ayah : Andreas Ginting 2. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta 3. Tempat / Tanggal Lahir Ayah : Lubukpakam, 30 Juni 1969 4. Pendidikan Terakhir Ayah : SMA 5. Keberadaan Ayah(Hidup/Meninggal): Hidup 6. Nama Ibu : Yunita Br Tarigan 7. Perkerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga 8. Tempat / Tanggal Lahir Ibu : Kabanjahe, 19 Juni 1969 9. Pendidikan Terakhir Ibu : SMA 10. Keberadaan Ibu (Hidup/Meninggal) : Hidup 11. Jumlah Saudara Kandung : 1 (Satu) 12. Jumlah Tanggungan Orang Tua : 2 (Dua) C. Data Kondisi Rumah Tinggal Keluarga 1. Kepemilikan rumah (sendiri/sewa/menumpang) : .................................................. 2. Sumber listrik (PLN/Genset/Tenaga Surya/Tidak Ada) : ........................................ 3. Luas Tanah (pilih a, b, c, d atau e) : a. > 200 m2 b. 100 – 200 m2 c. 50 – 99 m2 d. < 25 – 50 m2 e. 25 m2 4. Jenis Bangunan (pilih a, b atau c) : a. permanen (tembok) b. semi permanen (semi tembok) c. non permanen (tidak tembok) 5. Luas Bangunan (pilih a, b atau c) : a. > 200 m2 b. 100 – 200 m2 c. 50 – 99 m2 d. < 25 – 50 m2 e. 25 m2 6. Mandi Cuci Kakus (pilih a, b atau c) a. dalam rumah sendiri b. luar rumah sendiri c. luar rumah berbagi pakai 7. Sumber air (PDAM/sumur sungai/mata air) : ..................................................... 8. Jarak rumah dari pusat kota/kab (Km) : ......................................................

D. Ekonomi Keluarga a. Penghasilan ayah (Rp/Bulan) b. Penghasilan ibu (Rp/Bulan)

: 2.500.000 :0

E. Pendidikan 1. Nama sekolah asal (SMA) 2. Tahun lulus 3. Jurusan

: SMA N 5 Cimahi/Bandung : 2016 : IPA

F. Prestasi Co/Ekstra Kurikuler Terbaik 1. Paduan Suara 2. …………………………………………………. 3. …………………………………………………. G. Rencana Kehidupan di Lokasi Pendidikan (Masa Kuliah) 1. Tempat Tinggal a. Bersama kerabat b. Kost c. Rumah Sendiri (bersama orang tua) 2. Transportasi sehari-hari untuk kuliah a. motor b. mobil c. angkutan umum d. jalan kaki H. Kondisi Kesehatan (penyakit yang diderita) 1. .................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................... I. Hasil Studi/ IPK Tahun Semester 1 IPK IP

: 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Kupang, ..................................... Mahasiswa

(Gita Naftali Andriany Br Ginting ) NIM.