PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau – Kongbeng Po Box 75655
SURAT RUJUKAN No : 445/
/ TU /
/ 2019
Kepada : Yth. RS………………………………. Bagian ………………………….. di – ……………………………..
Dengan hormat Yth, Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama
: ………………………………………
Umur
: ……….. thn / bln
Jenis Kelamin
:L / P
Pekerjaan
: ………………………………………
Alamat
: ………………………………………
Diagnosa Sementara : ………………………………………………. ………………………………………………. Therapy
: ………………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………….
Hasil Laboratotium
: ………………………………………………. ……………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau – Kongbeng Po Box 75655
Atas pertolongan diucapkan banyak terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Muara Wahau, Dokter Puskesmas Muara Wahau II
____________________________