Surat Keterangan Meninggal Sukur.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau-Kongbeng Kode Pos 75655 EMail:[email protected]

SURAT KETERANGAN MENINGGAL No.445/ 989 / PKM-MW II / TU / III / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPT Puskesmas Muara Wahau II menerangkan bahwa :

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Pasien masuk di UPT Puskesmas Muara Wahau II pada hari Rabu Tanggal 27 Maret 2019 pada Jam 12.30 WITA dan dinyatakan telah meninggal dunia karena pendarahan akibat Kecelakaan Lalu Lintas.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau, 29 Maret 2019 Dokter Puskesmas Muara Wahau II