Format Strata Desa Siaga Pusk Tawangsari

FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA PUSKESMAS TAWANGSARI KAB. SUKOHARJO DESA : ...................... PENILAIAN TGL : ...................... INDIKATOR NO

DAN

PENILAIAN

SKOR

I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA 1 Sosialisasi : a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1

b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga

0

2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kader a. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1

b. Belum melaksanakan Per ekrutan & pelatihan kader

0

3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1

b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )

0

4 Survey Mawas Diri ( SMD ) a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1

b. Belum melaksanakan Sur vey Mawas Diri ( SMD )

0

5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1

Laporan Hasil Perencanaan Progr am. b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

0

II KEPENGURUSAN PKD 6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD :

a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa b. Belum dalam bentuk SK

1 0

7 Jumlah Pengurus PKD :

a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja

1

b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0 8 Pembagian tugas diantara pengurus :

a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) b. Belum Jelas

1 0

9 Data Dinding

a. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding b. Belum ada

1 0

10 Program Kerja : a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1

b. Belum ada

0

11 Lingkungan PKD :

a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran III PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN A Poli klinik Kesehatan Desa ( PKD ) 12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat )

b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan

1 0

1 0

13 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dar i Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1

b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0 14 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD

b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD

1 0

15 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali ( Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1

b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa

0

16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Ber sumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan

pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) b. Belum Aktif membina UKBM

1 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan ( dibuktikan dalam

buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa )

1

b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0 18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan

( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa )

1

b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0 19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan

dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan

1 0

20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada

regester r awat jalan, blanko rujukan di PKD ) b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan

1 0

B Forum Kesehat an Desa 21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1

ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan) b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD.

0

22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1

b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD.

0

23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1

b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah.

0

C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat 24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1

buku catatan hasil kesepakatan bersama. b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD.

0

25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan

ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan.

1

b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 0 26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1

b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 0 27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyar akat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1

b. Tidak ada gotong-royong masyarakat.

0

28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1

kunjungan r umah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut. b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll)

0

29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko ( PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1

b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR )

0

30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor r esikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1

nama Tim Gerak Cepat ( TGC ). b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya.

0

31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1

Poskestren Lansia, POD, dan WOD) b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa.

0

32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1

b. Tidak ada ambulan desa.

0

33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 or ang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1

b. Belum ada pendonor darah.

0

34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1

b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta.

0

35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1

b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga.

0

D Upaya Kesehatan 36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1

b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyar akat minimal 2x. 0 37 a. Telah melakukan minimal satu pr ogram pengembangan program pencegahan pemberantasan 1

penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD) b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan.

0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukan

a. Telah secara rutin atau berkesinambungan b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah

1 0

39 Pencapaian sasaran pr ogram pengembangan yang dilakukan :

a. Tepat sasar an dan sesuai tujuan (efektif) b. Tidak tepat sasar an atau belum efektif.

1 0

E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS ) 40 Masalah Kesehatan : a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1

b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan

0

41 Masalah Lingkungan : a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1

b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan

0

42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1

kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan) b. Kader tidak melaksanakan kegiatan

0

F Pembiayaan Kesehatan 43 Jumlah Desa :

a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga

1 0

44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siaga

a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat

1 0

45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siaga

a. Rutin dan Kontinyu b. Tidak Cukup

1 0

JUMLAH SKOR : Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1 Jawaban ( b ) nilai 0 Rumus Perhitungan Skor : Jml. Skor X 100% = ..... %

45 Penentuan Strata Desa Siaga :

Penilai Bidan Desa

Skor 30 - 69,99 = Strata 1 Skor 70 - 80,99 = Strata 2 Skor > 90 = Strata 3

( _____________________ )

45

Tawangsari, _________________ 2009