Form Penilaian Strata Desa Siaga.xlsx

FORM PENILAIAN STRATA DESA SIAGA AKTIF UPTD PUSKESMAS BOGOREJO DESA : NO KRITERIA 1 Forum Kesehatan Desa (FKD) a. Ada, tetapi belum didukung SK atau SK tidak sesuai b. Ada, sudah didukung SK dan sesuai

2

3

4

5

6

7

SKOR

PRATAMA

MADYA

1 2

c. Ada, sudah didukung SK yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD / MMD

3

d. Ada, sudah didukung SK yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD / MMD, ada tidak lanjut dan evaluasi, dokumentasi

4

Rapat yang Dilaksanakan FKD a. Setahun 1 kali 1 b. Setahun 2 kali 2 c. Setahun 4 kali 3 d. Setahun 8 kali atau lebih 4 Kader Kesehatan a. Sudah ada, minimal 2 orang 1 b. Sudah ada 3 - 5 orang 2 c. Sudah ada 6 - 8 orang 3 d. Sudah ada, 9 orang atau lebih 4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (di FKTP, Jaringan, dan Jejaringnya) a. < 25 % penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari

1

b. 26 % - 50 % penduduk mudah mengakses di FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari

2

c. 51 % - 75 % penduduk mudah mengakses di FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari

3

d. > 75 % penduduk mudah mengakses di FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari Posyandu dan UKBM Aktif Lainnya a. Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif Dukungan Dana Untuk Kegiatan Kesehatan di Desa

4 1 2 3 4

a. Sudah ada dana dari Pemerintah Desa, tapi belum ada sumber dana lainnya

1

b. Sudah ada dana dari Pemerintah Desa, serta 1 sumber dana lainnya

2

c. Sudah ada dana dari Pemerintah Desa, serta 2 sumber dana lainnya

3

d. Sudah ada dana dari Pemerintah Desa, serta 3 atau lebih sumber dana lainnya Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan a. Ada peran aktif masyarakat

4 1

b. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) organisasi masyarakat

2

c. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) organisasi masyarakat

3

8

9

d. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 (dua) organisasi masyarakat Kebijakan Desa di Bidang Kesehatan a. Belum ada b. Ada, belum direalisasikan c. Ada, sudah direalisasikan d. Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan Pencapaian Rumah Tangga Sehat a. Pencapaian rumah tangga sehat < 25 % b. Pencapaian rumah tangga sehat 25 % - 50 % c. Pencapaian rumah tangga sehat 51 % - 70 % d. Pencapaian rumah tangga sehat > 70 % JUMLAH NILAI

Keterangan : PRATAMA : NILAI 9 - 13 MADYA : NILAI 14 - 23 PURNAMA : NILAI 24 - 31 MANDIRI : NILAI 32 - 36

4 1 2 3 4 1 2 3 4

a)

PURNAMA

MANDIRI

BUKU CATATAN IBU HAMIL FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA IBU HAMIL - SUAMI

: : UMUR BUMIL UMUR KEHAMILAN

ALAMAT (RT / RW)

HAMIL KE -

JENIS RISIKO KEHAMILAN

PEMBIAYAAN PERSALINAN

KET

BUKU CATATAN BAYI ( 0 - 11 BULAN) FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA BAYI

: : JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR

BERAT BADAN LAHIR (GRAM)

NAMA ORANG TUA

ALAMAT (RT / RW)

ASI EKSLUSIF

STATUS GIZI

BUKU CATATAN BAYI ( 12 - 59 BULAN) FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA BALITA

: : JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR

NAMA ORANG TUA

ALAMAT (RT / RW)

KUNJUNGAN KE POSYANDU BULAN INI

STATUS GIZI

MASALAH KESEHATAN

BUKU CATATAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

: : NAMA PUS

SUAMI

UMUR (thn) ISTRI

SUAMI

ISTRI

STATUS PUS LAMA

BARU

ALAMAT (RT / RW)

JUMLAH ANAK

KEPESERTAAN KB LAMA

BARU

DROP OUT

JENIS KONTRASEPSI YG DIGUNAKAN

BUKU CATATAN IBU BERSALIN FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO

1

2

3

4

5

NAMA IBU BERSALIN

: : NAMA SUAMI

TEMPAT BERSALIN

JENIS PERSALINAN

PENGAMBIL KEPUTUSAN DALAM PERSALINAN

KETERANGAN

LAPORAN KEGIATAN SURVEILANS FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN : TAHUN : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NAMA PENDERITA

UMUR

ALAMAT (RT/RW)

JENIS KELAMIN

PENYAKIT YANG DIDERITA

20

LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN LANSIA FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO

: : NAMA

UMUR

JENIS KELAMIN

BERAT BADAN

TINGGI BADAN

TEKANAN DARAH

KELUHAN / DIAGNOSA

INTERVENSI

LAPORAN KEGIATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DI POSBINDU FORUM KESEHATAN DESA (FKD) DESA : BULAN TAHUN NO

: : NAMA

UMUR

ALAMAT (RT/RW)

JENIS KELAMIN

BERAT BADAN

TINGGI BADAN

TEKANAN GULA DARAH DARAH

INTERVENSI