Poliklinik Desa Pojok

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA

: POJOK

KECAMATAN

: TAWANGSARI

KABUPATEN

: SUKOHARJO

NOMOR

: 440/ 10 / V I / 2009

TAHUN

: 2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )

DILAPORKAN

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL

:

NOMOR

:

/

/

/ 2009

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR :

/

/

/ 2009

TENTANG PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BAGI BIDAN DESA POJOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA POJOK MENIMBANG : A. BAHWA

DALAM

MASYARAKAT

RANGKA

MAKA

MENINGKATKAN

PEMERINTAH

DESA

DERAJAT

PERLU

KESEHATAN

MENGUPAYAKAN

FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI PETUGAS BIDAN DESA. B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA MENGINGAT : 1. UNDANG – UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH. 2. UNDANG – UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN ( LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100 TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495 ) 3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN 4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG PEDOMAN UMUM PENGATURAN MENGENAI DESA 5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000 TENTANG SUMBER PERATURAN DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 21 SERI D.2 ) 6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 THAUN 2001 TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2 )

7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 9 TAHUN 2000 TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D. 24 ) 8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR SERI. 25 D. 13 )

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN PERTAMA

: MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK MASYARAKAT.

KEDUA

: MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK PEMERINTAH DESA POJOK

SELUAS

: + 300

M2 UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL

BAGI BIDAN DESA NAMA

: SRI WAHYUNI

TEMPAT /TGL LAHIR

: SUKOHARJO, 07-07-1982

KETIGA

: KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL DITETAPKAN

DITETAPKAN DI : POJOK PADA TANGGAL : 10-03-2009

KEPALA DESA POJOK

SRIYONO, B. Sc

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

KEPAL DESA POJOK Menimbang

: a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi. b. bahwa di Desa Pojok telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugas menolong warga masyarakat Desa Pojok dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak. c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Pojok tentang Pembentukan dan Pendirian Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Desa Pojok.

Mengingat

: 1. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah. 2. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623 / Menkes / Pers / IX / 1980 tentang wewenang Bidan.

MEMUTUSAKAN Menetapkan

: PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal I Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa Pojok Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo. Pasal 2 Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini. Pasal 3 Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa dikelola oleh Bidan yang berada dibawah LPMD secara administrasi bertanggung jawab kepada Kepala Desa Tawangsari dan secara teknis / medis bertanggungjawb kepada Kepala Puskesmas Tawangsari. Pasal 4 Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Kesehatan Dasar.

Pasal 5 Pelayanan bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Sehat Desa Pojok adalah persalinan normal.

Pasal 6 Dalam melaksanakan pekerjaan, desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas Tawangsari. Pasal 7 Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan social ekonomi masyarakat setempat besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa BPD dan LPMD uraian ada pada lampiran II. Adapun pembagian jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat desa uraian ada pada lampiran III. Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pojok Pada Tanggal 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Salinan Keputusan ini dikirim kepada Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo 2. Camat Tawangsari 3. Kepala Puskesmas Kecamatan Tawangsari 4. Ketua TP PKK Kecamatan Tawangsari 5. Ketua Umum LPMD Desa Pojok 6. Ketua TP PKK Desa Pojok 7. Para Pengurus yang bersangkutan 8. Arsip

Lampiran I

: Keputusan Kepala Desa Pojok

Nomor

:

Tanggal

: 10 Maret 2009

/

/

/2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NO

NAMA

JABATAN DALAM

JABATAN DALAM

PENGURUS

KEDINASAN

1

Arijadi Setyanto, Ap

Pembina

Camat Tawangsari

2

Dr. Sugeng Purnomo

Pengawas

Kepala Puskesmas

3

Sriyono, BSc

Penanggung jawab

Kepala Desa

4

Yatman Ratmo Sujarwo

Ketua

Kepala Sekolah

5

Supraptini

Sekretaris I

Guru

6

Dwi Rohmani

Sekretaris II

Kaur Umum

7

Sahono

Bendahara I

Kaur Keuangan

8

Agustina

Bendahara II

Kader

9

Sarjono

Seksi Perlengkapan

Kaur Pemerintahan

Susihno, Slamet SW

Humas

Kadus

10

Tawangsari, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Lampiran 2

: Keputusan Kepala Desa Pojok

Nomor

:

Tanggal

: 10 Maret 2009

/

/

/ 2009

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK KESEHATAN DESA SEHAT Desa Pojok Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo

NO 1 2 3 4

5

6 7 8 9 10

JENIS PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR IMUNISASI PEMERIKSAAN KEHAMILAN KB Suntik 3 bulan ( Geston ) Suntik 3 bulan ( Provera ) Suntik 1 bulan Pil Kombinasi Pil Exluton Pemasang IUD Lepas IUD Pemasangan IMPLANT Lepas IMPLANT Kondom PERSALINAN Non Gakin Paket perawatan 2 hari Gakin HECTING FISIOTERAPI/PIJAT BAYI TINDIK MEDIKASI LABORATORIUM Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi

TARIF 10.000 s/d 15.000 10.000 15.000 12.000 15.000 13.000 5.000 15.000 50.000 25.000 50.000 50.000 3.000 350.000 Gratis 20.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000

Tawangsari, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Lampiran 3

: Keputusan Kepala Desa Pojok Tawangsari

Nomor

:

Tanggal

: 10 Maret 2009

/

/

/ 2009

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT Desa Pojok Tawangsari Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo

Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Penyediaan Obat – obatan

50%

2. Pemeliharaan Sarana Praktek

15%

3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan dan Kader )

25%

4. Kas Desa

10%

Penerimaan dari jasa pelayanan persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : Jasa Persalinan

Rp. 200.000

Paket obat

Rp. 45.000

Perawatan Ibu

Rp. 10.000 / hari

Perawatan Bayi

Rp. 10.000 / hari

Makan

Rp. 15.000 / hari

Kamar

Rp. 35.000 Jumlah

Rp. 350.000

Tawangsari, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

DESA

: POJOK

KECAMATAN

: TAWANGSARI

KABUPATEN

: SUKOHARJO

NOMOR

: 440

TAHUN

: 2009

/ 10

/ VI / 2009

TENTANG SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD DENGAN POKJA DESA KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL

:

NOMOR

:

/

/

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA BIDAN PENGELOLA PKD SEHAT NOMOR : 440/10 /VI/ 2009 POKJA DESA KECAMATAN TAWANGSARI NOMOR : 440 / 10 / VI / 2009

TENTANG PELAKSANAAN PROSES CITIZEN CHARTER PELAYANAN KESEHATAN DIPOLIKLINIK KESEHATAN DESA

Pada hari Selasa tanggal 10 Maret 2009, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Sri Wahyuni NIP : 11.4.047.11384 Jabatan : Bidan Desa Pojok Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama : Yatman Ratmo Sujarwo Jabatan : Ketua Pokja Desa Pojok Bertindak atas nama pengguna pelayanan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 TUJUAN a. Memberikan pelayanan yang responsive, yaitu pelayanan kesehatan yang betul – betul diperlukan oleh masyarakat. b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya pelayanan. c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat memberkan laporan secara periodic, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan keuangan Pasal 2 DASAR KERJASAMA a. Surat edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor : SE / 10 / M. PAN / 07 / 2005, tentang prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik. b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / Menkes / VIII / 2006 tentang Pembentukan Desa Siaga. Pasal 3 KERJASAMA a. Ruang lingkup kerjasama ini meliputi jadwal dan jenis pelayanan, alur pelayanan, alur rujukan, alur penyuluhan dan alur perpaduan. b. Kerjasama ini bersifat periodic yang dapat ditinjau / diperbaiki setiap 2 ( dua ) tahun sejak penandatangan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang labi bilamana diperlukan.

Pasal 4 RUANG LINGKUP PIHAK KESATU bersedia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat Kelurahan / Desa Pojok Kecamatan Tawangsari meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Umum b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan c. Pelayanan Persalinan dan Kasus Urgen d. Pelayanan Imunisasi e. Pelayanan Keluarga Berencana / KB f. Survery KLB, wabah dan factor resiko g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan lingkungan, POS UKK h. Warung Obat Desa Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU 1. PIHAK KESATU Berkewajiban untuk : a. Berdomisili di Desa b. Embetrika pelayanan sesuai standar pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung. c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien d. Menindaklanjuti aduan e. Laporan kegiatan rutin ke Puskesmas dan pertanggungjawaban kepada Pokja Desa 2. PIHAK KESATU Berhak untuk : a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa b. Mendapatkan perlindungan dan pembelaan hukum takkala menhadapi kasus dalam menjalankan tugas pelayanan c. Mendapatkan jasa pelayanan d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA Berkewajiban untuk : a. Membayar jasa pelayanan sesuai tariff perdes ( peraturan desa ) yang ditentukan b. Mentaati peraturan PKD ( sesuai standar pelayanan ) c. Mengisi form survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan ( jika diperlukan ) d. Memberikan keterangan sejelas –jelasnya dan jujur tentang keluhannya e. Bersedia mengisi informed consent pada jenis pelayanan tertentu. 2. PIHAK KEDUA Berhak untuk : a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standart b. Melakukan komplain ( sampai aduan ) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan ( tidak sesuai dengan standart ) c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif. Pasal 7 SANKI – SANKSI 1. BAGI PETUGAS a. Bisa berbentu teguran ( lisan atau tertulis ) sampai dengan sanksi administrative b. Berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku ( pidana dan atau perdata )

2. BAGI PENGGUNA a. Jika tidak memenuhi administrative dan etika / moral, maka pasien diberi teguran / saran dan edukasi. b. Berdasarkan peraturan perundangan – undangan yang berlaku ( pidana dan atau perdata ) Pasal 8 LAIN – LAIN a. Hal – hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur kemudian. b. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani untuk kurun waktu 2 ( dua ) tahunan dapat diperbarui atas kesepakatan kedua belah pihak. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkat 2 ( dua ) dengan materi cukup yang mempunyai kekuatan hukum sama. Dengan perjanjian ini dibuat tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, telah disepakati dan ditandatangani bersama. Ditetapkan di Pada Tanggal

: Sukoharjo : 10-3-2009

PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

Ketua Pokja Desa Pojok

Bidan Desa Pojok

Yatman Ratmo Sujarwo

Sri Wahyuni

Mengetahui Kepala Kelurahan / Desa Pojok

Kepala Puskesmas Tawangsari

Sriyono, BSc

Dr Sugeng Purnomo NIP : 140 361 937

PETUGAS PELAKSANA HARIAN PKD SEHAT DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NO 1.

NAMA Sri Wahyuni

JABATAN Bidan Desa

TUGAS POKOK  Memberikan

Pelayanan

KIA,

KB,

Imunisasi, Konseling Pelayanan Kesehatan Umum  Melaksanakan Survey KLB / wabah dan factor resiko.  Melaksanakan promkes / penyuluhan  Melaksanakan posyandu  Melaksanakan Puskeling  Pembinaan kader 2

Purwanti

Kader

-Membantu administrasi PKD -Membantu melaksanakan survey KLB / wabah dan faktor resiko

3

Indriyani

idem

- Membantu melaksanakan promkes / penyuluhan

.4.

Agustina

idem

-Membantu pelaksanaan posyandu

Tawangsari, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO,BSc

Lampiran I Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Pojok Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009

JADWAL PELAYANAN PKD N O

JENIS PELAYANAN

HARI

JAM

TEMPA T

PETUGAS

TARI F

1.

Plyanan kes umum

SeninSabtu

14.00- PKD 17.00

Bidan dan kader

sesuai perdes

2.

Pemerksaan kehamilan

idem

idem

idem

idem

idem

3.

Pertolongan persalinan

Isidensia l

24 jam

Idem

Idem

idem

4.

Pelayanan immunisasi

SeninSabtu

14.00- PKD dan 17.00 posyandu

Idem

idem

5

Pelayanan KB

Idem

Idem

Idem

Idem

idem

6.

Survey KLB/wabah Dan faktor resiko

Isidensia l

24 jam

Desa

-

7.

Promkes/penyuluha n kesehatan

Isidensia l

-

Desa

Pokja desa sehat, bidan desa, petugas puskesmas,kader,perangk at desa idem

8.

Posyandu

Sesuai jadwal

Sesua i jadwa l

Desa

Pokja desa sehat, bidan desa, kader

-

-

Lampiran I Surat perjanjian kerjasama Pelaksana CC pelayanan kesehatan Di PKD Sehat Desa Pojok Nomor ; / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009 ALUR PELAYANAN PKD :

UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI DAN KB

PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD

MENDAFTAR

ANTRI

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

OBAT

KONSULTASI

ADMINISTRASI

DIRUJUK

PULANG

Lampiran 2 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009

ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD

MASYARAKAT

UNIT PENGADUAN

POKJA DESA SEHAT

KLARIFIKASI

TINDAK LANJUT

JAWABAN KE MASYARAKAT

TERTULIS

LISAN

Lampiran 3 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009

ALUR RUJUKAN PKD

PASIEN

PKD

SURAT RUJUKAN

DITANGANI

AMBULAN DESA / MANDIRI

RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

Lampiran 4 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / /2009 Tanggal 10 Maret 2009

ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD

MASYARAKAT

POKJA DESA SEHAT

PELAKSANA

DESA

: POJOK

KECAMATAN

: TAWANGSARI

KABUPATEN

: SUKOHARJO

NOMOR

:

TAHUN

: 2009

/

/

/ 2009

TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH DESA KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL

:

NOMOR

:

/

/

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : / / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA POJOK

Menimbang

: a. bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa gedangan. b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Pojok sehat tahun 2010. c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Ambulan Desa.

Mengingat

: 1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – Pokok Pemerintah di Daerah. 2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO Pasal 1 Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaan sarana transportasi bagi masyarakat yang membutuhkan sarana transportasi untuk mengantarkan ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Pasal 2 Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai ambulan desa adalah milik warga desa ……… yang sudah melalui kesepakatan antara desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan / mobil bersedia untuk dipakai sewaktu – waktu sebagai ambulan desa sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : / / / 2009 Tanggal : 10 M ARET 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

NO

NAMA PEMILIK

JENIS MOBIL / MERK

NO POLISI

1

Sriyono, BSc

Eskudo

AD 7565

2

Harjanto

Kijang

AD 4858

3.

Bambang Suroso

Kijang

TANDA TANGAN PERSETUJUAN PEMILIK

Pojok, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR :

/

/

/ 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA POJOK

Menimbang

: a. Bahwa untuk Mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Pojok b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Pojok Sehat tahun 2010. c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Penggalangan Calon Pendonor Darah Desa.

Mengingat

: 1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – Pokok Pemerintah 2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang no 23 tahun Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1 Penggalangan calon pendonor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Pojok dalam membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu – waktu.

Pasal 2 Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat dan PKD dari anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Pojok dengan data terlampir pada lampiran surat keputusan ini. Pasal 3 Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan.

Pasal 4 Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di

: Pojok

Pada Tanggal

: 10-3-2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc.

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor

:

/

/2009

Tanggal

: 10 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH DESA POJOK NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

GOL DARAH

1.

Sriyono, BSc

45

Pojok Rt 02 Rw I

O

2.

Tri Indriyani

28

Pojok RT 01 Rw I

A

3.

Sri Budiati

40

Pojok Rt 04 Rw V

O

4.

Sutrisni

37

Pojok Rt 02 Rw V

O

5.

Purwanti

34

Pojok Rt 02 Rw II

A

6.

Dwi Kusuma

40

Pojok Rt 02 Rw II

B

7.

Wiji Winarsih

47

Pojok Rt 03 Rw III

O

8.

Harjanto

40

Pojok Rt 02 Rw II

O

9

Sri Gunarsih

39

Pojok Rt 02 Rw II

O

10

Sutrisno

42

Pojok Rt 02 Rw II

O

11

Sri Wahyuni

27

Pojok Rt 02 Rw II

B

12

Ririn Sumiyati

28

Pojok Rt 03 Rw V

O

13

Wahyu Mardadi

23

Pojok Rt 03 Rw V

O

14

Sunarno

43

Pojok RT 03 Rw II

O

15

Dwi Rohmani

27

Pojok Rt 03 Rw I

O

Tangkisan, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok

SRIYONO,BSc

KET