Format Penilaian Phbs Institusi Kesehatan.doc

PENDATAAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN DI WILAYAH PUSKESMAS NAGREG TAHUN 2019 Tanggal Pendataan Jenis Sarana Institusi

: :

Kesehatan Nama Sarana Institusi

:

Kesehatan Alamat

:

Penanggung Jawab

:

NO 1. 2. 3. 4.

INDIKATOR PHBS DI INSTITUSI KESEHATAN Menggunakan air bersih Menggunakan jamban Membuang sampah pada tempatnya Limbah medis a. Ada b. Pengolahan limbah 5. Tidak merokok di institusi 6. Tidak meludah sembarangan 7. Memberantas jentik nyamuk Status PHBS

YA TIDAK

a. Sehat b. Tidak Sehat Keterangan; Status PHBS Sehat: Bila semua indikator “ya” Status PHBS Tidak Sehat: Bila ada satu atau lebih indicator “tidak” Nagreg, Mengetahui Penanggung Jawab Institusi Kesehatan

Pengelola Promkes

( ………………………………….. )

( Ai Irmawati, S.K.M ) NRP. 873.3204.19.01.001

2019