Format Pengkajian.docx

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA 1. IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny .I

Umur

: 64 tahun

Alamat

: Jl.Darusalam

Pendidikan

: SD

Perkawinan

: cerai mat

Tgl Pengkajian

: 20-08-2018

Status kesehatan saat ini

: Klien mengeluh batuk berdahak

Keluhann utama

: klien datang ke PKM Mabelopura dengan keluhan batuk berdahak.keluhan yang dirasakan < 3 minggu,klien mengatakan selalu berkeringat walaupun klien tdak melakukan aktivitas.Sehingga keluarga memutuskan membawa klien ke PKM untuk mendapatkan pengobatan intensif.

Riwayat kesehatan dahulu

: Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

Riwayat kesehatan dahulu

: klien mengatakan tdak ada keluarga yang mengalami sakit sepertnya.

2. PENGKAJIAN DASAR a.kesadaraan

: composments

b.pulse

: 70 x/mnt

c.respirasi

: 24 x/mnt

d.temperature

: 36,5 C

e.tekannan darah

: 100/60 mmhg

f. BB : 45 kg TB : 155 cm g.pola istrahat tdur

: Klien mengatakan mengalami kesulitan untuk tdur dikarenakan batuk terus menerus pada malam hari.

3. SISTEM PERSYARAFAN a.Kesimetrisan raut wajah : raut wajah klien nampak simetris b.tngkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak c.menjadi senile (penurunan kekuatan jasmani dann rohani) : klien tdak mengalami penurunan kekuatan rohani dan jasmani karena klien masih mampu melakukan aktvitas sehari-hari . d.daya ingat menurun atau melemah : daya ingat klien masih baik e.mata - pergerakan : pergerakan bola mata klien normal - kejelasan melihat (tajam penglihatan) : klien mengatakan penglihatannya muliai menurun - adanya katarak : tdak ada - pupil : isokor kanan kiri - miosis (penyempitan pupil pada mata) : tdak ada - simetris/asimetris : simettris f.sensori deprivaton (gaangguan sensorik) -penglihatan : mulai menurun -pendengaran : mulai menurun -bau : tdak menngalami gangguan -rasa : tdak mengalami gangguan -sentuh : tdak mengalammi gangguan g.ketajaman pendengaran -apakah menggunakan alat bantu dengar : tdak ada -tnitus : tdak ada -keadaan telinga : bersih h.adanya rasa sakit atauu nyeri : tdak ada 4. SISTEM KARDIOVASKULER a.sirkulasi perifer ,warna dan kehangatan : b.auskultasi denyut nadi apical : bunyi jantung terdengar lup dup c.periksa adanya pembengkakan vena jugularis : tdaak ada d.pusing (dizzienes) : tdak ada e.sakit (paintng) : tdak ada

f.edema : tdak ada 5. SISTEM GASTROINTESTINAL a.status gizi : baik b.pemasukkan diet : tdak ada c.anoreksia, tdak dicerna, mual ,muntah :tdak ada d.mengunyah ,menelan : klien tdak sakit menelan dan klien mampu mengunyak e.keadaan gigi ,rahang rongga mulut : bersih f.auskultasi bising usus : normal g.palpasi apakah perut kembung ada pelenbaran kolom : tdak ada h.apakah ada konstpasi ( sembelit) ,diare : tdak ada 6. SISTEM GENITOURINARI a.urine warna dan bau : normal b.distensi kandung kemih, inkontnensia (tdak dapat menahan untuk buang air kecil) : tdak ada gangguan c.frekuensi, tekanann atau desakan : d.pemasukkan dan pengeluuaran cairan : e.disuria : f.seksualitas : tdak ada a.kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks : tdak dikaji b..adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktvitas seksual : tdak dikaji 7. SISTEM KULIT a.kulit 1.temperatur, tngkat kelembaban : Suhu : 36,5 C Kelembaban : kering 2.keutuhan luka,luka terbuka,robekan : tdak ada 3.turgor (kekenyalan kulit) : kering 4.perubahan pigmen : tdak ada b.adanya jaringan perut : tdak ada c.keadaan kuku : bersih d.keadaan rambut : beruban

e.adanya gangguan umum : tdak ada

8. SISTEM MUSKULOSKELETAL a.kontraktur 1.atrofi otot : tdak ada 2.pengecilan tendon ; tdak ada 3.ketdak adekuatnya gerakan sendi : normal b.tngkat mobilasi 1.ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan : tdak ada 2.keterbatasan gerak : tdak ada 3.kekuatan otot : 4.kemampuan melangkah atau berjalan : normal c.gerakan sendi : normal d.parralis (kelumpuhan) : tdak ada e.kifosis : tdak ada 9. PSIKOSOSIAL a.komunikasi dengan orang lain : baik b.hubungan dengan orang lain : baik c.peran dalam kelompok : d.kesedihan yang dirasakan : tdak ada e.stabilitas emosi : labil f.perhatan dari keluarga : klien mengatakan anak-anaknya sangat perhatan dengannnya. g.perlakuan yang salam dalam kelompok : tdak ada

ANALISA DATA Nama klien : Ny. I Umur

: 64 tahun

Puskesmas : mabelopura