Format Pengkajan Klien Gerontik_edit_(1).docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK COMMUNITY NURSING PROGRAM V

Disusun oleh Fatimah Nur Faizah 220110140048 Tutorial 4

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2018

FORMAT PENGKAJAN KLIEN GERONTIK (INDIVIDU)

1. Identitas Klien

Nama : Ny. Marsiah Umur : 67 tahun Alamat : Jalan Jurang Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Sunda Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 28 April 2018

2. Status Kesehatan Saat ini.

Klien mengatakan mengalami kesulitan berjalan serta kelemahan tubuh bagian kanan sejak dua tahun yang lalu 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien memliki riwayat penyakit hipertensi dan stroke 4. Riwayat Kesehatan keluarga Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga 5. Tinjauan Sistem a. Keadaan umum : compos mentis TD : 150/100 RR : 21x/menit HR : 68/menit Suhu : 35,60C b. Sistem Integumen : kulit klien sedikit kering, tidak ada luka c. Sistem Hemopoietik (Darah) : hasil pemeriksaan laboratorium darah normal d. Sistem Pernapasan : bunyi napas normal, tidak ada sesak, tidak tampak otot bantu pernapasan e. Sistem Kardiovaskuler : irama reguler f. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan pada pencernaannya, pola makan baik 3x sehari g. Sistem Perkemihan : tidak ada keluhan, BAB dan BAK terkontrol h. Sistem Genitoreproduksi : tidak mengalami keluhan i. Sistem Muskuloskeletal : klien mengeluh mengalami kelemahan bagian tubuh sebelah kanan, kekuatan otot ekstremitas atas : 5/1 , kekuatan otot ekstremitas bawah : 5/3 j. Sistem Saraf Pusat : klien sadar penuh (compos mentis) k. Sistem Endokrin : tidak mengalami gangguan l. Sistem Reproduksi : klien sudah menopause sejak usia ...... m. Sistem Indera :  Mata : pandangan kabur pada mata kiri dan terlihat seperti ada yang menghalangi pupil (didiagnosa katarak)  Mulut : mengalami kesulitan berbicara akibat stroke yang dialami  Telinga : tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak ada keluaran cairan, tidak ada luka  Hidung : tidak mengalami gangguan penciuman, tidak ada nyeri pada tulang hidung, tidak ada keluhan cairan yang keluar

3. Pengkajian Psikososial dan Spiritual 3.1 Psikososial : Kemampuan sosialisasi klien kepada tetangga saat ini cukup kurang, sikap klien pada orang lain yakni pada beberapa orang kurang atau bahkan tidak ingin bersosialisasi karena orang tersebut sering membicarakan klien, klien merasa kurang puas dalam sosialisasi karena kondisi sakitnya. 3.2 Identifikasi Masalah Emosional : PERTANYAAN TAHAP 1  Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak  Apakah klien sering merasa gelisah ? Iya  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Iya  Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Iya Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

  

 

PERTANYAAN TAHAP 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Iya Ada masalah atau banyak pikiran ? Iya Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Iya, dari suaminya yang juga mengalami kelumpuhan dan terkadang ketika terbangun di tengah malam suka banyak berbicara dan sering mengomel sehingga klien merasa kurang nyaman Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Tidak Cenderung mengurung diri ? Tidak Bia lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) 3.3 Spiritual : Klien jarang mengikuti acara pengajian di dekat rumahnya karena ketidakmampuan klien untuk duduk tanpa kursi. Akan tetapi untuk shalat tetap dijalankan 5 waktu. 4. Pengkajian Fungsional Klien 4.1. KATZ Indeks : E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

5. Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien? NO. KRITERIA 1.

Makan

DENGAN BANTUAN 5

2.

Minum

5

10

3.

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya

5 – 10

15

4.

0

5

5

10

6.

Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi

5

15

7.

Jalan di permukaan datar

0

5

8. 9

Naik turun tangga Mengenakan pakaian

5 5

10 10

10.

Kontrol bowel (BAB)

5

10

11.

Kontrol bladder (BAK)

5

10

12.

Olah raga/latihan

5

10

13.

Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

5

10

5.

MANDI RI KETERANG AN 10

Frekuensi : 3x sehari Jumlah: 1 piring Jenis: karbohidrat, sayuran, protein Frekuensi : 5x sehari Jumlah: 1 gelas (± 230 ml) Jenis: air putih

Frekuensi : 2x sehari

Frekuensi : 1x atau 2x sehari

Frekuensi : 1x sehari Konsistensi: normal (padat) Frekuensi : 4-5 sehari Warna : jernih Frekuensi : ± 1x / bulan Jenis : senam mulut Jenis : jalan-jalan di luar rumah Frekuensi : setiap

pagi (jam 7-9) Keterangan : 60 – 125 : Ketergantungan sebagian (total skor klien: 100) 6. Pengkajian Status Mental Gerontik 6.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ). SALA NO. PERTANYAAN BENAR H √

01

Tanggal berapa hari ini ?

√

02

Hari apa sekarang ini ?

√

03

Apa nama tempat ini ?

√

04

Dimana alamat Anda ?

√

05

Berapa umur Anda ?

√

06

Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√

07

Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

√

08

Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√

09

Siapa nama ibu Anda ?

√

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

= 10

=0

Score total =

0

Interpretasi hasil : Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh (klien mampu menjawab semua pertanyaan dengan benar) 6.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :  Orientasi  Registrasi  Perhatian  Kalkulasi  Mengingat kembali  Bahasa

No.

1.

ASPEK NILAI KOGNITIF MAKS.

NILAI KLIEN

KRITERIA

Orientasi

5

5

Registrasi

3

3

3.

Perhatian dan kalkulasi

5

3

4.

Mengingat

3

3

Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek.

5.

Bahasa

9

5

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.  jam tangan (1)  pensil (1)

2.

Menyebutkan dengan benar :  Tahun : benar  Musim : benar  Tanggal : benar  Hari : benar Bulan Dimana kita sekarang berada ?  Negara Indonesia : benar  Propinsi Jawa Barat : benar  Kota Bandung : benar  PSTW ……  Wisma ……. Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )  Pensil : benar  Kertas : benar  Jam Tangan : benar Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.  93 : benar  86 : benar  79 : benar  72 : salah  65 : salah

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu

point.  Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi (1) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai”.  Ambil kertas di tangan Anda (0)  Lipat dua (0)  Taruh di lantai (0) Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)  “Tutup mata Anda” (1) Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.  Tulis satu kalimat (1)  Menyalin gambar (0) TOTAL NILAI

19

Interpretasi hasil : 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan 7. Pengkajian keseimbangan (Tinetti, 1998) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah : a. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini , dan 1 bila menunjukkan kondisi berikut ini.  Bangun dari tempat tidur (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Point : 1  Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Point : 0  Bangun dari tempat tidur (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Point : 1  Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Point : 1 Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan  Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisisisinya. Point : 1  Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisisisinya. Point : 1  Perputaran leher Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. Point : 0  Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. Point : 0  Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun. Point : 1 7.2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan. Point : 1  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm). Point : 1  Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Point : 0  Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit. Point : 1  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Point : 0  Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan. Point : 1 Interpretasi Hasil: 6-10 resiko jatuh sedang (skor total klien : 10)

Morse Fall Scale (MFS) Pengkajian

Skala

1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? 2. Diagnosa sekunder; apakah 50 lansia memiliki lebih dari satu penyakit? 3. Alat bantu jalan; - Bed rest/ dibantu perawat

Nilai

Tidak ya Tidak Ya

0 25 0 15 0 15

- Kruk/ tongkat/ walker 30 - berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus?

Tidak Ya

5. Gaya berjalan/ cara berpindah - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 6. Status Mental - Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat TOTAL SKOR

0 20 0 10 20

0 15

50

Tingkatan risiko Tidak berisiko

Nilai MFS 0 - 24

Tindakan Perawatan dasar

Risiko rendah

25 - 50

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

√

Risiko tinggi

≥ 51

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

BBS (BERG BALANCE SCALE) Tanggal Pengkajian:……… Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai ! 1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa menggunakan tangan sebagai sokongan berpegangan Skor : Skor ( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan (√) 3 ( ) 4 mampu berdiri selama dua menit mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan ( ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan ( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa pengawasan kali mencoba ( √ ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan ( ( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri ( ) 0 ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri berdiri selama 30 detik tanpa bantuan ( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan 3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai 4. Berdiri ke duduk Instruksi: silahkan tumpuan di lantai duduk Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda selama dua menit Skor Skor ( √ ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit ( ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal tangan

(

) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah pengawasan ( ) 2 mampu duduk selama 30 detik ( )1 mampu duduk selama 10 detik ( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik

( √ ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan ( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk turun ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk

5. Berpindah Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga tangan Skor ( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan ( √ ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan ( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan ( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu ( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi 7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan

Skor ( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit ( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan ( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik ( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yg diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15 detik ( √ ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15 detik 9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda

6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik

Skor ( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman ( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan ( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik ( √ ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan aman ( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh 8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh) Skor ( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi) ( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi) ( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi) ( √ ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan ( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan bantuan

10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan

Skor ( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman ( )3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan ( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat menjaga keseimbangan ( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba ( √ ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau terjatuh 11. Berputar 360 derajat Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan

Skor ( √ ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang ( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik atau kurang ( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat ( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal ( )0 membutuhkan bantuan untuk berputar 13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa

Skor ( √ ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi ( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi ( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan ( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok ( 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh

)

12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali. Skor ( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik ( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik ( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan ( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal ( √ ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidakmampu melakukan 14. Berdiri dengan satu kaki Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan

Skor Skor ( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan ( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik ( ) 3 menahan selama 30 detik mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik ( ) 2 mampu ( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik mengangkat kaki dan menahan >3 detik ( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan 30 detik selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri ( √ ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu ( √ ) 0 tidak mampu mencoba menahan selama 15 detik ( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri TOTAL SKOR : 26 ANALISA : klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk, dan walker.

Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien perlu menggunakan kursi roda. 21 – 40: klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk, dan walker. 41 – 56: klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu.

1.

Clinical Dementia Rating (CDR) : pemeriksaan umum demensia dan sering digunakan, dapat menilai derajat demensia. Penilaian fungsi kognitif pada CDR berdasarkan 6 kategori antara lain gangguan memori, orientasi, pengambilan keputusan, aktivitas sosial/masyarakat, pekerjaan rumah atau hobi, dan perawatan diri.

Clinical Dementia Rating (CDR)

0

0,5

1

2

3

Sedang 2

Berat 3

Gangguan Tidak ada 0

Diragukan 0,5

Ringan 1

Memori (0)

Tidak ada kehilangan memori atau sedikit tidak konsekuen atas kelupaan.

Sedikit konsisten atas kelupaan; sebagian mengingat kejadian; “benign” forgetfulness

Orientasi (0)

Orientasi penuh.

Kehilangan memori sedang; selebihnya ditandai dengan kejadian terkini; kerusakan juga mengganggu aktivitas sehari-hari. Kesulitan sedang berhubungan dengan waktu; orientasi tempat pemeriksaan; mungkin memiliki disorientasi ditempat lain

secara Orientasi secara penuh kecuali sedikit kesulitan yang berhubungan dengan waktu.

Kehilangan memori Kehilangan memori berat; hanya materi berat; hanya sedikit yang sangat utama yang diingat. yang diingat; materi baru akan sangat cepat lupa. Kesulitan berat yang Terorientasi berhubungan dengan pada orang. waktu; biasanya disorientasi dengan waktu, seringnya tempat

hanya

Pengambilan keputusan dan pemecahan masalah (1)

Memecahkan setiap hari masalah yang ada dan menangani urusan bisnis dan keuangan dengan baik; pengambilan keputusan baik. Hubungan dengan Berfungsi mandiri di komunitas (1) tingkat biasa seperti pekerjaan, sukarela dan grup sosial.

Rumah dan hobi(2)

Perawatan diri (2)

Sedikit gangguan dalam menyelesaikan masalah, persamaan dan perbedaan.

Kesulitan sedang dalam menangani masalah, persamaan dan perbedaan; penilaian sosial biasanya dijaga.

Gangguan berat dalam menangani masalah, persamaan dan perbedaan; penilaian sosial biasanya terganggu.

Tidak dapat membuat keputusan atau memecahkan masalah.

Sedikit gangguan Tidak dapat dalam aktivitas ini. melakukan fungsi aktivitas ini secara mandiri meskipun mungkin masih dapat ikut serta beberapa; secara penampilan normal Tinggal di rumah, Tinggal di rumah, Ringan tetapi hobi dan ketertarikan hobi dan ketertarikan gangguan nyata pada intelektual dirawat intelektual sedikit fungsi di rumah dengan baik. terganggu. terlebih lagi kesulitan tugas yang ditelantarkan; hobi dan ketertarikan yang rumit ditelantarkan. Dapat sepenuhnya Dapat sepenuhnya Butuh disarankan mampu melakukan mampu melakukan perawatan diri perawatan diri sendiri sendiri

Tidak ada fungsi yang dilakukan di luar rumah Jika secara tampak cukup baik untuk melakukan fungsi di luar rumah secara mandiri. Hanya tugas sederhana yang dapat dilakukan; sangat membatasi ketertarikan, dijaga dengan kurang baik.

Tidak ada fungsi yang dilakukan di luar rumah Secara tampak terlalu sakit untuk melakukan fungsi di luar rumah.

Membutuhkan bantuan dalam memakai baju, personal hygiene

Membutuhkan banyak bantuan dengan perawatan diri; berkali-kali inkontinensia.

Tidak ada fungsi signifikan di dalam rumah.

Interpretasi : a. Nilai 0 b. Nilai 0,5 c. Nilai 1 d. Nilai 2 e. Nilai 3

: orang normal tanpa gangguan kognitif : dementia diragukan : derajat demensia ringan : derajat demensia sedang : derajat demensia berat

2. Invetaris Depresi Beck (IDB) : alat pengukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana hati 1. Kesedihan 1 Saya tidak merasa sedih 2 Saya merasa sedih di banyak waktu 3 Saya merasa sedih sepanjang waktu 4 Saya sangat sedih dan tidak dapat menghadapinya 2. Pesimisme 1 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan saya 2 Saya merasa kecil hati mengenai masa depan saya 3 Saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan 4 Saya merasa masa depan saya tidak ada harapan dan sesuatu tidak dapat membaik 3. Rasa kegagalan 1 Saya tidak merasa gagal 2 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 3 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 4 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seorang manusia 4. Ketidakpuasan 1 Saya merasa puas pada hal yang saya menikmati melakukannya 2 Saya tidak merasa menikmati hal sebanyak yang saya lakukan 3 Saya merasa sangat sedikit kepuasan dari hal yang seharusnya saya merasa puas 4 Saya tidak merasa puas pada apapun dari hal yang seharsnya saya merasa puas 5. Rasa bersalah 1 Saya tidak merasa benar-benar bersalah 2 Saya merasa bersalah pada banyak hal yang sudah saya lakukan atau yang seharusnya saya lakukan 3 Saya merasa sangat bersalah kebanyakan waktu 4 Saya merasa bersalah sepanjang waktu 6. Rasa tersiksa/dihukum 1 Saya tidak merasa sedang dihukum 2 Saya merasa mungkin saya sedang dihukum 3 Saya mengharapkan untuk dihukum 4 Saya merasa saya sedang dihukum 7. Tidak menyukai diri sendiri 1 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 2 Saya kehilangan kepercayaan diri pada diri saya 3 Saya merasa kecewa pada diri saya 4 Saya tidak suka diri saya 8. Mengkritsi diri sendiri 1 Saya tidak mengkritisi atau menyalahkan diri sendiri lebih dari

biasanya 2 Saya lebih mengkritisi diri saya dibandingkan biasanya 3 Saya mengkritisi diri saya untuk semua kesalahan saya 4 Saya menyalahkan diri saya untuk semua kejadian buruk yang terjadi 9. Pikiran untuk bunuh diri atau keinginan 1 Saya tidak mempunyai pikiran untuk membunuh diri saya sendiri 2 Saya memiliki pikiran untuk membunuh diri saya sendiri, tetapi saya tidak akan melakukannya 3 Saya ingin membunuh diri saya sendiri 4 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya memiliki kesempatan 10. Menangis 1 Saya tidak menangis lagi daripada biasanya 2 Saya menangis dari yang seharusnya 3 Saya menangis meskipun pada hal kecil 4 Saya merasa ingin menangis, tetapi saya tidak bisa 11. Agitasi 1 Saya tidak lagi gelisah dari biasanya 2 Saya merasa lebih gelisah dari biasanya 3 Saya merasa sangat gelisah sehingga saya harus tetap bergerak atau melakukan sesuatu 12. Kehilangan minat 1 Saya tidak kehilangan ketertarikan pada orang lain atau aktivitas 2 Saya hanya memiliki sedikit ketertarikan pada orang lain atau hal dari sebelumnya 3 Saya kehilangan sebagian besar ketertarikan pada orang lain atau sesuatu 4 Sulit untuk merasa tertarik pada apapun 13. Keragu-raguan 1 Saya membuat keputusan yang baik 2 Saya menemukan kesulitan lebih untuk membuat keputusan dari biasanya 3 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan dari yang biasanya 4 Saya memiliki masalah dalam membuat keputusan apapun 14. Merasa tidak berharga 1 Saya tidak merasa saya tidak berharga 2 Saya tidak mempertimbangkan diri saya sebagai yang berguna dari biasanya 3 Saya merasa lebih tidak berharga jika dibandingkan dengan orang lain 4 Saya merasa tidak berharga sama sekali 15. Kehilangan energi 1 Saya mempunyai banyak energi 2 Saya mempunyai sedikit energi dari yang seharusnya saya punya 3 Saya tidak mempunyai cukup energi untuk melakukan banyak hal 4 Saya tidak mempunyai cukup energi untuk melakukan apapun 16. Perubahan pola tidur

1 Saya tidak mempunyai pengalaman perubahan pola tidur 1a Saya tidur agak lebih dari biasanya 1b Saya tidur agak sedikit dari biasanya 2a Saya tidur banyak lebih dari biasanya 2b Saya tidur sedikit lebih dari biasanya 3a Saya tidur kebanyakan hari 3b Saya bangun 1-2 jam lebih awal dan tidak dapat kembali tidur 17. Iritabilitas 1 Saya tidak lagi lekas marah dari biasanya 2 Saya lebih mudah marah dari biasanya 3 Saya sangat mudah marah dari biasanya 4 Saya lekas marah sepanjang waktu 18. Perubahan nafsu makan 0 Saya tidak memiliki pengalaman perubahan apapun pada nafsu makan 1a Nafsu makan saya agak kurang dari biasanya 1b Nafsu makan saya agak lebih besar dari biasanya 2a Nafsu makan saya sangat sedikit dari sebelumnya 2b Nafsu makan saya sangat lebih besar dari sebelumnya 3a Saya tidak mempunyai nafsu makan 3b Saya menginginkan makanan sepanjang waktu 19. Kesulitan konsentrasi 1 Saya dapat berkonsentrasi dengan baik 2 Saya tidak dapat berkonsentrasi dengan baik seperti biasanya 3 Sulit untuk menjaga apapun pada pikiran saya untuk waktu yang lama 4 Saya tidak dapat berkonsentrasi pada apapun 20. Keletihan atau kelelahan 1 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya 2 Saya merasa lelah dari yang biasanya 3 Saya terlalu lelah untuk melakukan sesuatu yang biasanya saya lakukan 4 Saya terlalu lelah untuk melakukan kebanyakan hal yang biasanya saya lakukan 21. Kehilangan minat dalam seks 1 Saya tidak melihat adanya perubahan dalam minat saya pada seks 2 Saya kurang tertarik pada seks dari sebelumnya 3 Minat saya pada seks jauh lebih rendah sekarang 4 Saya kehilangan minat seluruhnya pada seks. Interpretasi : 11-16 Gangguan mood ringan (total skor klien : 13)

ANALISA DATA DATA Ds : 





Do : 





  

klien mengeluh mengalami kelemahan ekstremitas sebelah kanan klien mengeluh kesulitan berjalan sejak dua tahun yang lalu klien mengatakan memiliki riwayat stroke dan hipertensi sebelumnya ketika berjalan terlihat kaki sebelah kanan diseret berjalan menggunakan alat bantu (kruk) kekuatan otot ekstremitas bawah kanan : 3 TD : 150/100 mmHg HR : 78x/menit RR : 22x/menit

ETIOLOGI riwayat stroke dan hipertensi

MASALAH KEPERAWATAN Hambatan mobilitas fisik

anggota gerak kanan mengalami kelemahan (hemiplagi kanan)

pergerakan menjadi terbatas akibat penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah kanan

kesulitan berjalan

Hambatan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan adanya kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan adanya kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

Tujuan Setelah dilakukan intervensi selama 1 hari, tingkat ketidaknyamanan pada klien dapat berkurang dengan kriteria hasil :  Klien mengalami peningkatan aktivitas fisik dari sebelumnya

Intervensi 1. 2. 3. 4. 5.

Perawatan sirkulasi Perawatan kaki Peningkatan latihan fisik Manajemen alam perasaan Manajemen lingkungan

Lampiran SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) LATIHAN ROM A.

Kegiatan Penyuluhan kesehatan tentang latihan range of motion (ROM) B. Tujuan 1. Tujuan Umum Setelah diberikan penyuluhan, diharapkan peserta mengerti dan dapat mempraktekkan ROM 2. Tujuan Khusus Setelah mengikuti penyuluhan diharapkan peserta dapat : a. Mengerti dan memahami pengertian penyakit stroke b. Mengerti dan memahami manfaat latihan ROM c. Mengerti dan memahami gerakan-gerakan latihan ROM d. Mempraktekkan gerakan ROM C.

Sasaran Lansia yang dikaji (Ny. M)

D.

Metode Ceramah dan tanya jawab

F.

Waktu Hari/Tanggal Waktu Tempat

G. Pelaksanaan No Kegiatan 1

2

3

: Sabtu 5 Mei 2018 : 10.00-10.30 WIB : Bandung

Pendidik

Pembukaan  Memberi salam  Menjelaskan tujuan Kegiatan inti

Penutup

 Menjelaskan pengertian penyakit stroke  Menjelaskan manfaat latihan ROM  Menjelaskan gerakangerakan latihan ROM  Mempraktekkan gerakan ROM  Tanya jawab  Menutup dan mengucapkan salam

Peserta  Menjawab salam  Mendengarkan memperhatikan  Mendengarkan memperhatikan  Mendengarkan memperhatikan  Mendengarkan memperhatikan  Mendengarkan memperhatikan  Bertanya menjawab  Menjawab salam

Waktu 5 menit dan dan 15 menit dan dan dan dan 10 menit

H.

Kriteria Evaluasi 1. Evaluasi Proses  Peserta mampu fokus dan memperhatikan ketika penyampaian materi berlangsung  Peserta aktif mengajukan pertanyaan saat diskusi berlangsung 2. Evaluasi Akhir Setelah mengikuti penyuluhan peserta mampu:  Menjelaskan kembali tentang pengertian penyakit stroke  Menjelaskan kembali tentang manfaat latihan ROM  Menjelaskan kembali tentang gerakan-gerakan latihan ROM  Mempraktekkan gerakan ROM

MATERI YANG DIBAWAKAN A.

Definisi Rematik merupakan penyakit yang menyerang anggota gerak, yaitu sendi, otot, tulang dan jaringan sekitar sendi.

B.

Etiologi Sampai sekarang ini penyebab pasti masih belum diketahui tetapi ada yang mengatakan karena mycoplasma, virus dan sebagainya. Tetapi ada beberapa pendapat yang menyebutkan bahwa penyebab rematik terdiri dari: Primer: Keturunan dan ketidakseimbangan hormon Sekunder: Mengkonsumsi makanan tinggi purin, obat-obatan dan alkohol,

· · C.

Patofisiologi Proses patofisiologi yang rumit pada rheumatoid arthritis adalah reaksi tipe II (imune compleks) dan tipe IV (sel mediated). Jika tidak dapat dicegah, perubahan patologik pada rematoid arthritis melalui 4 tahap, yaitu: synovitis, pannus formation, fibrous ankylosis dan bony ankylosis. Tahap 1: Melibatkan sendi yang mengalami imflamasi dengan tipe inflamasi yang proliferative (berkembang buak), yang berawal dalam kapsul sendi, terutama di dalam membran sinovial (synovitis). Jaringan mengental dalam edema dan kongesti. Tahap 2: Panus berkembang secara bertahap. Lapisan jaringan yang terinflamasi ini menghasilakn jaringan yang berisi butiran halus yang berasal dari membran synovial berlanjut sampai ke permukaan sendi di bagian dalam sendi. Sendi ini jadi terlihat kemerah-merahan, kasar dan melekat rapat sekali dengan dasar kartilago oleh pernyerbuan dan pemecahan, dengan mengganggu nutrisi kartilago. Bertambahnya kerusakan memungkinkan terjadinya butiran halus pannus yang berkembang pada area yang berekatan dan dalam tulang suchondrial, dengan lebih parah lagi merusak/ menghancurkan kapsul sendi sebuah tulang subchondrial.

Tahap 3: Fibrous ankylosis, dengan subluxation dan penyimpangan dari sendi yang dipengaruhi, jaringan yang berisi butiran halus menjadi di serang dengan jaringan kasar fibrous dan diubah menjadi jaringan parut (scar) yang menghambat atau mencegah pergerakan sendi. Tahap 4: Bony ankylosis (penyatuan tulang yang tetap) itu bisa berkembang seperti jaringan fibrous mengeras dan mengubahnya menjadi jaringan osseous. D.

Tanda dan Gejala Sebagai pedoman umum yang dipakai kriteria dari ARA (American Reumatism Assosiation) untukmenegakkan diagnosa adalah: 1. Adanya rasa kaku pada pagi hari (morning stiffness), penderita merasa kaku dari bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 2 jam bahkan kadang-kadang sampai jam 11 rasa kaku tersebut mulai berkurang 2. Pembangkakan pada jaringan lunak (soft tissue swelling) bukan pembesaran tulang (Hyper ostosis) berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu. 3. Nyeri sendi yang terkena bila digerakkan (joint terdenness on moving) sekurangkurangnya didapati satu sendi. 4. Nyeri pada sendi bila digerakkan (pada sendi terkena), sekurang-kurangnya pada sebuah sendi yang lain. 5. Poli arthritis yang simetris dan serentak (symetrical poliarthritis simultaneously), serentak disini diartikan jarak antara sakit pada satu sendi disusul oleh sendi yang lain harus kurang dari 6 minggu. 6. Didapati adanya nodulus rheumatikus subkutan 7. Didapati adanya kelainan radiologik pada sendi yang terkena, sekurang-kurangnya dengan kalsifikasi. 8. Test factor rema positif (Rheuma factor test positif) 9. Pengendapan mucin yang kurang pekat (poor mucin clot) 10. Didapati gambaran histologik pada jaringan sinovial sedikitnya 3 dari yang tersebut dibawah ini: · Villi hypertropi · Proliserasi jaringan sinovial · Adanya pusat-pusat/ kelompok sel mati (central necrose) · Deposit-deposit/ timbunan sel fibrin. · Adanya sebukan sel-sel radang menahun dan mendadak 11. Didapati gambaran histologik yang khas dari sayatan melintang benjolan rema sekurangkurangnya 3 dari yang tersebut dibawah ini: · Adanya daerah-daerah sel yang mati terletak ditengah-tengah · Dikelilingi dengan sel-sel yang berproliferasi yang berjajar membentuk gambaran jeruji sepeda · Didapati sel fibrosis dibagian tepinya · Adanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun Sering penderita mengeluh rasa sakit dan pembengkakkan pada sendi-sendi kecil (jari tangan) dimulai sendi metakarpofalangeal dan disertai dengan bengkak yang khas pada pergelangan tangan bagian dorsal.

E.

Pemeriksaan Diagnostik Ada 3 macam test yang dapat dan biasa dilakukan pada rematoid arthritis guna menegakkan diagnosa pasti yaitu: 1. Pemeriksaan patologi anatomia (PA) Didapati adanya hipertrofi dari villi pada sendi, penebalan jaringan sinovial, adanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun, jaringan fibrosit dan pusat-pusat nekrosis. 2. Pemeriksaan laboratorium · Test faktor remu (RF), biasanya positif pada 70-80% penderita RA terutama bila RA masih aktif · C-reactive protein; biasanya positif pada penderita RA sejenisnya · Laju endap darah (LED) biasanya meninggi pada RA · Sering dijumpai lekositosis · Anemia akibat adanya inflamasi yang kronik · Pada hitung jenis leukosit, polimorfunuklear persentasenya meningkat · Kadar albumin serum turun dan globulin naik 3. Pemeriksaan radiologi Didapati tanda-tanda dekalsifikasi (sekurang-kurangnya) pada sendi yang terkena F.

G.

Pengobatan Penatalaksanaan rematoid arthritis dibagi atas: 1. Medikametosa · Pengobatan simptomatik; pengobatan yang hanya untuk mengurangi tanda dan gejala, biasanya mengurangi rasa sakit. Obat yang sering dipakai adalah simple analgesik, anti inflamasinonsteroisd, anti inflamasi golongan steroid · Pengobatan remitif; pengobatan yang mempengaruhi perjalanan penyakit. Biasanya digunakan immuno suppressant, obat simtomatik, alkylating agent, chelating agent, anti malaria, antelmetik. 2. Fisioterapi Bertujuan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut dan pemulihan kembali bila sudah terjadi kecacatan 3. Pembedahan Dilakukan bila pengobatan sudah dilakukan dan belum berhasil, pembedahan biasanya bersifat ortopedik 4. Psikoterapi Biasanya diberikan psikoterapi superficial agar timbul semangat dan keuletan untuk berobat dan mental penderita supaya kuat/ tabah menghadapi penyakitnya. Tujuan pengobatan secara umum adalah: · Mencegah deformitas · Menghilangkan rasa sakit · Mengusahakan agar dapat tetap bekerja dan hidup seperti biasa baik dirumah maupun ditempat kerja, terutama dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari · Memperbaiki (mengoreksi) deformitas yang sudah terjadi. Pencegahan Cara mencegah rematik dan mengurangi nyeri sendi ada beberapa cara, yaitu: 1. Olahraga teratur

Olahraga teratur dapat meningkatkan fleksibilitas sendi 2. Makanan yang dianjurkaM Makanan yang kaya vitamin C dan E serta Kalsium, seperti jahe, nenas, jeruk, minyak zaitun, apel, bwang putih, ikan, mangga , pepaya, anggur 3. Makanan yang dihindari, diantaranya:  Produk Kacang-kacangan seperti susu kacang, kacang buncis  Organ Dalam Hewan seperti; usus, hati, limpa, paru, otak, jantung, dll  Makanan kaleng seperti, sarden, kornet sapi, dll  Makanan yang dimasak menggunakan santan kelapa  Beberapa jenis buah-buahan seperti durian, air kelapa muda, alpokat, dan produk olahan melinjo

Lampiran SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) RENDAM KAKI DENGAN AIR HANGAT

DAFTAR PUSTAKA

Manjoer A, dkk, 1999, Kapita Selekta kedokteran Jilid 1 Edisi 3, Jakarta: Media Aesculapius FK UI Prince S.A., & Wilson L.M., 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Buku 2 Edisi 4, Jakarta: EGC Smeltzer S.C., & Bare B.G., 2001, Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 3, Jakarta: EGC Ochie,

Diambil tanggal 17 Febuari 2006, Radang Sendi sent on 2004http://www.restro.co.id/sehat.php?go?90=sht%2fmenukhusus25.htm

10-06-

Wijayakusuma M.H., 2005, Mengusir Rematik & Asam Urat Tinggi dengan Makanan Sehat , http://ciptapangan.com/tips.detail.php?tips-id=182&detal-page=4 diambil tanggal 17 Febuari 2006