Format Kritis Tugas Ibu Ire.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama NIM TempatPraktek Mingguke-/Tanggal

: : : :

Nama Usia Alamat No. Register Kriteria Klien Tanggal MRS Tanggal Pengkajian

: Ny.Y : 43 tahun : Kapuas :: Penurunan Kesadaran : 04 Mei’2018 : 04 Mei’2018

I. PENGKAJIAN 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Pasien Mengalami Penurunan kesadaran b. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiba-tiba merasa lemas dan kemudian tidak sadarkan diri pada saat mengawas ujian di sekolah, karena hal ini suami pasien langusng membwa ke rumah sakit Y dimana selama waktu 2 jam kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit X pada jam 22:30 PM c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien Memliki riwayat penyakit hipertensi selama 2 tahun dan Rutin mengkonsumsi Katopril d. Riwayat PenyakitKeluarga Riwayat Penyakit hipertensi didapatkan dari ibu pasien e. Diagnosa Medis Struk Hemmorage

2. Secondary Survey a. B1 (Breath) I: RR: 24x/ Menit, pasien tampak terpasang nassal canul dan tidak terdapat retraksi dinding dada P: P: A: b. B2 (Blood) TTV TD:185/115 mmHg N: 19x Menit Sp02: 98% c. B3 (Brain) GCS: 2-4-2 (samnolen) d. B4 (Bowel) …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… e. B5 (Bladder) …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

f. B6 (Bone) 0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bilalengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif. 1: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktujatuh. 2: Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh. 3: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampumelawan tekan/ dorongan dari pemeriksa. 4: Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain. 5: Kekuatan utuh. 3. PemeriksaanPenunjang …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 4. Terapi Farmakologi …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Banjarmasin,

2015

(…………………………………….)

II. ANALISA DATA No. Data (Symptom) Ds: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiba-tiba merasa lemas dan kemudian tidak sadarkan diri Do: Hasil Pengkajian Skala otot 33333 33333 33333 33333 No.

Data (Symptom)

Penyebab (Etiologi) Hambatan Mobalitas Fisik

Data (Syamtom) Faktor Resiko -GCS : 2-4-2 (samnolen) -Pasien mengalami penurunan kesadaran -Skala Otot

Penurunan Kesadaran

Penyebab (Etiologi)

Ds: Keluarga pasien mengatakan pasien Pola Nafas tidak efektif sesak nafas Do: : RR: 24x/ Menit Pasien Tampak terpasan nasal canul dengan saturasi 2 Lpm No

Masalah (Problem)

Masalah (Problem) Penurunan Kesadaran)

Penyebab (Etiologi)

energi/kelelahan

Masalah (Problem) Resiko jatuh

(Penurunan

Hasil Pengkajian Skala otot 33333 33333 33333 33333

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………

IV. RENCANA KEPERAWATAN No. DiagnosaKeperawatan 1 Hambatan Mobalitas Fisik Penurunan Kesadaran

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

b.d§ -Joint Movement : Active NIC : § -Mobility Level Exercise therapy : ambulation § -Self care : ADLs  -Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan § -Transfer performance lihat respon pasien saat latihan Setelah dilakukan tindakan § -Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana keperawatan 1x8jam diharapkan ambulasi sesuai dengan kebutuhan Hambatan Mobalitas Fisik b.d § -Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat Penurunan Kesadaran teratasi berjalan dan cegah terhadap cedera ditandai dengan: § -Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang § -Klien meningkat dalam aktivitas fisik § -Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas § -Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan ---kekuatan dan kemampuan berpindah § -Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

teknik ambulasi § -Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § -Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan § -Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. § -Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. §-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

2

Pola Nafas tidak efektif Respiratory status : b.d Penurunan energi/kelelahan Airway patency (Penurunan Kesadaran) Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8jam diharapkan Pola Nafas tidak efektif b.d Penurunan energi/kelelahan (Penurunan Kesadaran) teratasi ditandai dengan: Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensi pernafasan dalamrentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal(tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : *Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Monitor respirasi dan statusO2 *Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi *Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3

- Fall Risk Setelah dilakukan tindakan 1. keperawatan selama 1x6 jam diharapkan risiko jatuh berkurang 2. dengan criteria hasil. Indicator Awal

Resiko Jatuh

1.

Menggunakan pelindung 4 untuk mencegah jatuh 2. Menghindari lantai yang tidak rata dan licin 3 3. Menggunakan alas kaki yang baik untuk mencegah 3 jatuh

1. 2. 3. 4.

Keterangan: Tidak pernah menunjukkan -Kadang menunjukkan -Jarang menunjukkn - Sering menunjukkan -

3. 4. 5. 6. 7.

*Fall Prevention Identifikasi gangguan kognitif dan gangguan fisik yang dapat meningkatkan potensial jatuh. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh seperti lantai yang licin dan jalanan tangga tanpa pengaman dan Tujuan ruangan yang gelap. 5 Monitor langkah, keseimbangan, dan level kelelahan dengan ambulasi/pergerakan. - Instruksikan untuk meminta bantuan keluarga 5pada saat akan berpindah/berjalan Gunakan alat-alat pelindung jatuh seperti sepatu 5yang alasnya tidak licin dan tongkat. Hindari permukaan lantai yang tidak rata pada saat berpindah/berjalan Berikan penerangan yang adekuat terutama dimalam hari untuk meningkatkan ketajaman penglihatan.

5. Selalu menunjukkan

V. IMPLEMENTASI No. Tanggal/Jam TindakanKeperawatan DX 1 04 Mei’2018 § -Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § -Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs. ps. § -memberikan alat Bantu jika klien memerlukan. §-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

2

04 Mei’2018

3

04 Mei’2018 5.

- Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR - Memonitor VS saat pasienberbaring, duduk, atau berdiri - Memonitor TD, nadi, RR,sebelum, selama, dan setelah aktivitas - Memoonitor kualitas dari nadi - Memonitor frekuensi dan irama pernapasan - Memonitor suara paru - Memonitor pola pernapasan abnormal - Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Memoonitor respirasi dan statusO2

MengInstruksikan untuk meminta bantuan keluarga pada saat akan berpindah/berjalan Menggunakan alat-alat pelindung jatuh seperti sepatu yang alasnya tidak licin tongkat. 6. Menghindari permukaan lantai yang tidak rata pada saat berpindah/berjalan 7. Memberikan penerangan yang adekuat terutama dimalam hari untuk meningkat ketajaman penglihatan.

VI. EVALUASI No. DiagnosaKeperawatan …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

Tanggal/Jam ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………...

Evaluasi (SOAP) ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

…………………………. ……………………... ………………………………………………………… …………………………. ……………………... …………………………………………………………

No.

DiagnosaKeperawatan …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

Tanggal/Jam ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………...

Evaluasi (SOAP) ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

VII. CATATAN OBSERVASI No. DiagnosaKeperawatan …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

Tanggal/Jam ……………………... ……………………... ……………………... ……………………...

CatatanObservasi (SOAPIE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

No.

…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………...

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

DiagnosaKeperawatan …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

Tanggal/Jam ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………...

CatatanObservasi (SOAPIE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………... ……………………...

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………