Carter Pelayan Sistem Kesehatan __________________________ NAMA PASIEN:____________________UNIT_________________TANGGAL____________________________ TANGGAL MASUK:________________ TANGGAL PERMOHONAN UNTUK D / C:______________________ JAM MASUK: ______________________ WAKTU PERMOHONAN UNTUK D? C________________________
Apa kesan awal anda terhadap rumah sakit? _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Apakah yang anda harapkan untuk berpartisipasi dalam Program Perawatan Dewasa? ________________ Berapa lama Anda berharap untuk tinggal di rumah sakit ? ______________________________________ Bagaimana harapan anda sesuai pengalaman anda di Rumah sakit? _______________________________ _____________________________________________________________________________________ Apa yang anda harap untuk memperoleh keuntungan dari program perawatan? ______________________ _____________________________________________________________________________________ Berapa lama yang anda harapkan untuk menyelesaikan masalah Anda dan memenuhi tujuan terapi Anda? ________________________________________________________________________________ Apa alasan anda untuk meminta pelepasan?__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Tolong jelaskan tingkat kepuasan Anda dalam bidang-bidang berikut. Dokter: ______________________________________________________________________________ Perawat: _____________________________________________________________________________ Konselor: ____________________________________________________________________________ Asupan: ______________________________________________________________________________ Terapi keluarga: _______________________________________________________________________ Mohon menyebutkan orang anggota staf yang menawarkan bantuan kepada Anda. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Menurut Anda apa yang seharusnya dilakukan untuk membantu Anda yang belum dilakukan pada saat ini? _______________________________________________________________________ _____________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Apa rekomendasi Anda yang akan membantu Pelayanan rumah sakit dengan sistem kesehatan dalam meningkatkan layanan secara keseluruhan dari pasien? _________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
TERIMA KASIH ATAS JAWABAN ANDA.
AKPER MANOKWARI