Format Dokumentasi

PERMINTAAN PELEPASAN OLEH PASIEN ATAU PERWAKILAN ALASAN PERMINTAAN

___________________________

INFORMASI PASIEN

___________________________________________

____________________________________________________

___________________________________________

____________________________________________________

Kepada: _________________________________________ Physician Melalui: Dokter atau perawat yang terdaftar Dengan ini saya meminta pelepasan dari CARTER RUMAH SAKIT. Saya mengerti dan setuju bahwa jika saya keluar terhadap saran dari dokter, saya melepaskan dokter, Rumah Sakit, dan staf rumah sakit dari tanggung jawab atas segala efek sakit apapun, kehilangan atau cidera yang dapat berakibat seperti sebelum saya keluar. _________________________ _________, 19 _____

____________________________ ___________, 19 ________

Tanda tangan Pasien

Withness

_________________

____________________________ ___________ ___________

Waktu

[Permintaan dapat dilakukan oleh orang lain selain pasien] Dengan ini saya meminta pelepasan_______________________ . Saya mengerti dan setuju bahwa jika pasien keluar Pasien

dari saran dan nasehat dokter, saya meringankan dokter, rumah sakit dan staff rumah sakit dari segala tanggung jawab atas segala efek sakit apapun, kehilangan atau cidera yang dapat berakibat seperti sebelum keluar ___________________________ ________, 19 _____

______________________________ ___________, 19_______

Nama orang lain

Withness

___________________________ _________________ ______________________________ _____________________ Hubungan

waktu

Judul

waktu

jika permintaan ini dibuat oleh orang lain selain pasien atau wali hukum pasien, pasien harus menunjukkan dengan menandatangani kesepakatan di atas. Saya menarik permintaan saya untuk Keluar ___________________________ __________, 19____ ______________________________ _____________, 19_____ Tanda tangan pasien

Withness

___________________________ __________, 19____ _______________________________ _____________, 19_____