Format Discharge Planning.docx

RUMAH SAKIT CITAMA Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922 Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : [email protected]

FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING

No.Reg

Tanggal MRS :

Tanggal KRS :

Bagian

:

Bagian

:

:

Dipulangkan dari Rumah Sakit Citama dengan keadaan: Sembuh

Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan

Lari

Pindah ke RS lain

Meninggal

A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat : B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lainlain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Bogor, Pasien/Keluarga

(

Perawat

)

(

)