Format Askep Gerontik.doc

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY/Tn………. Dengan diagnosa keperawatan ……. Identitas diri Klien Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Status Perkawinan

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Lama Bekerja

:

Sumber informasi

:

Tanggal masuk panti

:

Alasan di bawa ke panti :

II. Struktur Keluarga No 1.

Nama

Umur

JK

Hub dengan klien

Pekerjaan

Keterangan

2.

1

GENOGRAM

Keterangan :

anak) Perempuan

Bercerai

Laki-laki

Menikah

Perempuan meninggal

Keturunan

Laki-laki meninggal

Klien

III. Riwayat Penyakit Keluarga

IV. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama saat ini: 2. Apa yang dipikirkan saat ini: 3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini: 4. Riwayat penyakit dahulu V. Pengkajian 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola Nutrisi

3. Pola eliminasi 4. Pola aktivitas dan latihan: 2

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola perceptual

7. Pola Persepsi diri

3

8. Pola peran hubungan

9. Pola managemen koping stress

10. Sistem nilai dan keyakinan

VI. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Fisik Tingkat kesadaran : Tanda-Tanda Vital : -

TD:

-

Nadi:

-

Respirasi:

-

Temperatur:,

Status Nutrisi : -

BB:

-

TB:

-

IMT:

a) Kepala

:.

b) Leher :

4

c) Thorax (bentuk dada, retraksi otot dada, turgor kulit ): d) Abdomen (Ascites, kembung, nyeri tekan) e) Genitalia f) Ekstrimitas: kekuatan otot

2. Pemeriksaan panca indera a. Penglihatan (mata) bola mata : simetris konjungtiva : tampak kemerahan sklera

: tampak

keruh reflek pupil : Positif, reflek cahaya (+)/(+) visus mata : Sekret mata : ada/ tidak b. Pendengaran (telinga) Bentuk telinga

: simetris

Nyeri tekan

: ada /tidak ada

Liang telinga

: serumen ada/tidak ada

Gangguan pendengaran ada/tidak ada : (-)/(-) Menggunakan alat Bantu dengar

: tidak ada

5

c. Pengecapan Gigi geligi bersih/tidak bersih, gigi tinggal gigi geraham bawah 2 dan gigi geraham atas 1 sisanya hanya akar gigi lidah bersih/ tidak(tampak berwarna putih) sensasi rasa manis, asin pahit (+) d. Sensasi (kulit) sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+) turgor kulit : baik /buruk e. Penciuman (Hidung) lubang hidung simetris/ tidak septum nasi : lurus/ tidak konka : normal/ tidak secret : ada / tidak

3.

Pemeriksaan Status Mental a. Penampilan : b. Pembicaraan : c. Aktivitas motorik : d. Afek : sesuai keadaan e. Interaksi selama wawancara : f. Persepsi : g. Tingkat kesadaran : h. Memori :

4.

Status Kognitif/Afektif/Sosial a. Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ) :

6

b. Mini-Menta State Exam (MMSE) : c. Geriatric Depression Scale (Short Time) : d. Indeks ADL Barthel (BAI) : e. Morse Fall Scale (MFS) :

5.

Pemeriksaan Penunjang a. Gula Darah Sewaktu : (Nilai Rujukan < 200 mg/dl) b. Asam urat : (Nilai Rujukan 2 mg/dl – 8 mg/dl)

6.

Pengobatan a. No

Nama Obat

Dosis

Indikasi

1.

2.

3. 4.

7

VII. Analisa Data Data

Problem

Etiologi

DS : DO : .

DS : DO : -

8

Data

Problem

Etiologi

DS : DO : -

9

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) Nama Klien

:

Tanggal Wawancara :

Umur

:

Pewawancara

:

Tingkat Pendidikan Terakhir: Skor + -

 

Pertanyaan

Jawaban

1. Tanggal berapa hari ini? 2. Hari apa sekarang ini?



3. Apa nama tempat ini?



4. Dimana alamat anda?



5. Berapa umur anda?



6. Kapan anda lahir?



7. Siapa presiden Indonesia sekarang?



8. Siapa presiden sebelumnya?



9. Siapa nama kecil ibu anda?



10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ! Jumlah Kesalahan Total

Skor Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh Kesalahan 3-4 : penurunan kognitif ringan Kesalahan 5-7 : penurunan kognitif sedang Kesalahan 8-10 : gangguan kognitif parah Keterangan : ➢ Satu kesalahan lagi diperbolehkan dalam penilaian jika pasien memiliki pendidikan SD atau kurang ➢ Tidak diperbolehkan ada kesalahan untuk klien yang berpendidikan SMA sampai Sarjana Sumber: Pfeiffer, E. 1975. Kuesioner status mental portabel singkat untuk defisit otak organik pada pasien lanjut usia. Jurnal American Geriatric Society

10

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE) Nama Klien

:

Tanggal Wawancara :

Umur

:

Pewawancara

:

Tingkat Pendidikan Terakhir: Nilai Maksimum

5

Skore yang Didapat

Aspek Penilaian Orientasi: Tanggal berapa hari ini? (tahun, musim, tanggal, bulan, hari) Jawaban Tahun: Musim : Tanggal : Hari : Bulan : l Orientasi: Dimana kita berada? (negara, provinsi, kabupaten/kota, RS/panti, kamar) Jawaban:

5

3

5

Registrasi: Meminta klien menyebutkan 3 nama objek yang tidak saling berhubungan, tiap objek disebut dengan rentang waktu 1 detik. Meminta klien untuk menyebut ketiga benda yang telah saya sebutkan. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Jawaban:

Konsentrasi dan Kalkulasi: Meminta klien menghitung mundur dari 100 dengan kelipatan 7 sampai 5 tingkat. (100, 93, 86, 79, 72) Jawaban Mengingat: Menyebutkan kembali 3 nama objek pada langkah ke-3. Jawab

3

2

1

Bahasa: Menunjukan sebuah benda kemudian meminta klien menyebutkan nama benda tersebut. Menayakan: Apakah ini? (menunjuk kertas) Apakah ini? (menunjuk pulpen) Jawaban

Bahasa:

11

Membuat kalimat kemudian meminta klien menirukannya. (saya sedang duduk) Jawaban Bahasa: Meminta klien untuk mengikuti 3 langkah perintah yaitu: 1. Ambil kertas ini dengan tangan kiri 2. Lipat setengahnya 3. Letakkan di lantai Jawaban

3

Bahasa: Meminta klien untuk membaca dan mengikuti perintah yang anda tulis. (tulis: "Pejamkan mata anda") Jawaban

1

Bahasa: Meminta klien untuk menulis sebuah kalimat. Jika klien tidak berespon, minta klien menulis tentang cuaca. Jawaban

1

Minta klien untuk menggambar

1 Jawaban 30

TOTAL Nilai =

Interpretasi dari MMSE Metode

skor

Single cutoff Range

< 24 < 21 >25

Pendidikan

21 <23 <24 24-30 18-23 0-17

Keparahan

interpretasi abnormal Meningkatkan kemungkinan dimensia Menurunkan kemungkinan menderita dimensia Abnormal untuk pendidikan kelas 8 Abnormal untuk pendidikan SMA Abnormal untuk pendidikan kuliah Tidak ada kelemahan kognitif Kelemahan kognotof ringan Kelemahan kognitif berat

Interpretasi skore MMSE skore 25-30 20-25 10-20 0-10

Derajat penurunan nilai Tidak ada gangguan kognitif Gangguan kognitif ringan Gangguan kognitif sedang Gangguan kognitif berat

12

Sumber : Folstein MF, Folstein SE, McHough PR: Mini –mental state: A practical method for grading the coqnitive state of patients for the clinician. J Psychiatr 1975:12:189-198 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT ITEM) Nama Klien

:

Tanggal Wawancara :

Umur

:

Pewawancara

:

Tingkat Pendidikan Terakhir: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Keadaan yang dialami selama seminggu Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda masih memiliki semangat hidup? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda lebih suka tinggal dirumah daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan orang lain? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga? Apakah anda merasa penuh semangat Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Skor dengan nilai 1

Nilai Ya 0  1  1 1 0 

Respon Tidak 1 0 0  0  1

1

0

0  1 

1 0

1

0

1

0 

0  1 0  1

1 0  1 0 

1

0 3

Interpretasi Normal : 0-4 Depresi Ringan : 5-8 Depresi sedang : 9-11 Depresi berat : 12-15 (Sheikh & Yesavage, 1986)

13

KATZ INDEX Nama Klien

: Ny.Darsiam

Tanggal Wawancara : 16 Desember 2017

Umur

: Perempuan

Pewawancara

: Yeni Sulistiani, S.Kep

Tingkat Pendidikan Terakhir: Tidak tamat SD Kegiatan

Mandi Poin:

Berpakaian Poin:

Toileting Poin:

Berpindah Poin : Kemampuan mengontor BAB dan BAK Poin: Makan Poin:

Kemandirian Poin 1` “Tanpa pengawasan atau bantuan sama sekali”

Ketergantungan Poin 0 “dengan pengawasan, arahan, bantuan pribadi atau perawatan total”

Menangani diri sepenuhnya atau memerlukan bantuan pada satu bagian saja dari tubuh seperti bagian punggung, bagian genital atau cacat ekstremitas. Mengambil pakaian dari lemari, memakai pakaian dan memakai pakaian luar lengkap dengan ikat pinggang serta mengikat sepatu. Pergi ke toilet, memasang dan melepas celana, merapikan pakaian setelah dari kamar mandi, membersihkan daerah kelamin Bergerak dari tempat tidur ke kursi tanpa bantuan

Butuh bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, masuk atau keluar dari kamar mandi membutuhkan bantuan sepenuhnya

Mampu mengontrol BAB dan BAK sepenuhnya Makan sendiri tanpa bantuan dari piring ke mulut.(persiapan bisa dilakukan oleh orang lain)

Kebutuhan berpakaian dibantu secara total

Membutuhkan bantuan ke toilet, membersihkan diri dari toilet

Membutuhkan bantuan dalam bergerak dari tempat tidur ke kursi Sebagian atau seluruhnya tidak mampu mengontrol BAB / BAK Kebutuhan makan sebagian atau seluruhnya di bantu oleh orang lain atau membutuhkan nutrisi lewat NGT.

Jumlah poin Analisis Hasil : Point 6 : klien independen Point 0 : klien sangat tergantung

14

Sumber :`The Hartford Institute for Geriatric Nursing, New York University, Collage of Nursing, www.hartfordign.org.

MORSE FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE Nama Klien

: Ny.Darsiam

Tanggal Wawancara : 16 Desember 2017

Umur

: Perempuan

Pewawancara

: Yeni Sulistiani, S.Kep

Tingkat Pendidikan Terakhir: Tidak tamat SD

NO 1.

2.

3.

4.

5.

6.

P Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?

SKALA Tidak 0 Ya 25 Tidak Ya

NILAI

KET.

0 15

Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada bendabenda di sekitar Terapi Intravena: apakah saat Tidak ini lansia Ya terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

0 15 30 0 20

0 10 20

Status Mental - Lansia menyadari kondisi - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

0 15 Total Nilai

Total skor: < 25 risiko rendah 25-45 risiko sedang > 45 risiko tinggi Sumber: Morse JM, Black C, Oberle K, et al .1989.

15

KUESIONER Indeks ADL Barthel (BAI) Penilaian Fungsi Perawatan Diri No Fungsi Skor Keterangan 1

Mengendalikan pembuangan tinja

rangsang

0 1 2

2

Mengendalikan berkemih

rangsang

Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu) Terkendali teratur

2

Tak terkendali atau pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam) Mandiri

0 1

3

Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)

0 1

Butuh pertolongan orang lain Mandiri

4

Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)

0

Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain Mandiri

1

2 5

Makan

0 1 2

6

Berubah sikap dari berbaring ke duduk

0 1 2 3

7

Berpindah / berjalan

0 1

Nilai Skor

Tidak mampu Perlu ditolong makanan Mandiri

memotong

Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan minimal 1 orang Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda

16

2 3 8

Memakai baju

0 1

Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri

2

Tergantung orang lain Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju) Mandiri

9

Naik turun tangga

0 1 2

Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri

10

Mandi

0 1

Tergantung orang lain Mandiri

TOTAL SKOR

Keterangan : Skor BAI : 11 20 12 -19 9 –11 5–8 0–4

: Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang √ : Ketergantungan berat : Ketergantungan total

17

18