Format Askep Anak.docx

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS Pengkajian dilakukan pada hari …… Tanggal ………… Jam ……… Di ruang ………………..

A. DATA ADMINISTRASI Tanggal MRS

:

Diantar oleh

:  Keluarga  Perawat/ Bidan

Dikirim Oleh

:  OK

 R. Bersalin

 Lainnya

Diagnosa Medis : No. RM

:

B. DATA IBU Nama (inisial)

:

Umur

Agama

:

Suku Bangsa :

Status Perkawinan

:

Lama Perkawinan :

Gravida

:

para

Diagnosa Obstetri

:

Alamat (asal kota)

:

Nama penanggung jawab (inisial) : Lain-lain

:

C. KELUHAN UTAMA

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU Prenatal : Natal

:

Postnatal :

F. RIWAYAT NUTRISI ASI/ PASI Menyusui ……………………………… ASI/ PASI

:

:

Makanan Tambahan

:

Kebiasaan Makan

:

G. PENGKAJIAN FISIK BB ………………… gr

TB ……………….. cm

1. Kepala 

Ubun-ubun (kondisi, cekung/ tidak)



Rambut (warna, penyebaran, lingkar kepala, ubun-ubun, sutura, dll)



Mata (konjungsinya, sklera, bulu mata, alis, kornea, pupil, dll)



Telinga (Aurikula, lubang telinga, pendengaran, dll)



Hidung (bentuk, lubang hidung, dll)



Mulut ( bibir (labio Schizis), sianosis, lidah, palatum (palate Schizis), mukosa, dll)



Faring (tonsil, dll)

2. Leher 

Vena jugularis



Struma



Lain-lain

3. Dada 

Bentuk dada



Pola napas



Jenis pernapasan



Bunyi pernapasan



Perkusi thorak



Alat bantu



Bunyi jantung



Puting susu

4. Abdomen 

Bentuk



Tali pusat



Distensi Abdomen



Lain-lain

5. Genetalia/ anus 

Jenis kelamin (laki-laki : Skrotum, testis, penis, preputium) (perempuan : labia, mayora, labia minora, chlitoris)



Hernia



BAB



BAK



Lain-lain

6. Ekstremitas atas/ bawah 

Normal/ lengkap



Akral



Lain-lain

7. Tulang, syaraf dan kulit 

Tulang belakang (normal, lordosis, kifosis, skeliosis, spina bifida)



Refleks (moro, rooting, graps, babinzsky)



Kulit (warna, turgor)



Lain-lain

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal

Diit

Laboratorium

Foto

Lain-lain

I. TERAPI/ TINDAKAN Terapi Obat & IV fluid No. Tanggal

Jenis Obat/ IV Fluid

Dosis

Cara Pemberian

Indikasi & Dx. Medis

J. ANALISIS DATA Hari,

Data pendukung

Tanggal

(Data Subjektif & Objektif)

Etiologi

Masalah (Problem)

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas) 1. ……………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………..

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.

Tanggal

No.

Jam

DX

Perencanaan Tujuan & KH

Intervensi

M. IMPLEMENTASI Tanggal

No.

Waktu

DX

Tindakan Keperawatan

Respon pasien

Tanda tangan

terhadap tindakan

Nama

S:

O:

N. EVALUASI

Tanggal Waktu

No. DX

Diagnosa

Evaluasi

Tanda tangan

Keperawatan

(SOAP)

Nama

S:

O:

A:

P:

FORMAT SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP) TERAPI BERMAIN

A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN C. JENIS PERMAINAN D. MEDIA E. METODE F. PESERTA G. SETTING TEMPAT H. WAKTU PELAKSANAAN a. Hari/ tanggal

:

b. Waktu

:

c. Tempat

:

I. PENGORGANISASIAN J. RENCANA PELAKSANAAN No.

Kegiatan

1.

Persiapan

2.

Proses

3.

Penutup

Waktu

Subyek Terapi

K. KRITERIA EVALUASI L. DAFTAR HADIR M. DAFTAR PUSTAKA N. LAMPIRAN (Berisi tentang MATERI pendidikan kesehatan atau terapi bermain yang akan dilakukan pada pasien anak/ balita)

FORMAT RESUME KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

Tanggal/ Jam Pengkajian

:

Diagnosa Medis

:

No. Registrasi

:

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien a. Nama

:

b. Alamat

:

c. Umur

:

d. Pendidikan : 2. Riwayat Keperawatan a. Keluhan utama b. Riwayat penyakit sekarang

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN NO. 1.

DAR

Diagosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan I

(Data, Action, Respond) DATA Tahap pengumpulan berupa data obyektif dan subyektif yang mendukung masalah. Dilengkapi pula data penunjang apabila ada. ACTION Tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah RESPONSE Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis yang sudah dilakukan (S,O)

2.

DATA Tahap pengumpulan berupa data obyektif dan subyektif yang mendukung masalah. Dilengkapi pula data penunjang apabila ada. ACTION

Tindakan keperawatan dan medis yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah RESPONSE Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis yang sudah dilakukan (S,O)

C. PEMBAHASAN Berisi pembahasan mengenai diagnose keperawatan yang diambil, data yang diperoleh, rasional tindakan yang dilakukan dan respon klien. Dituliskan pula kesenjangan antara praktik dengan teori yang didapatkan.