Form Surat Tugas Biodata-converted Dr.ina

Lampiran | KOP SURAT INSTANSI SURAT TUGAS Nee eee eee ee eee eee Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (diisi nama pejabat yang menugaskan) NIP a1) os dnsdaee ce ecules 4 kad Uantons.s ta uimeemne a scawaelnibbn «seaubanine f escent Pangkat/Golongan De weraceies ta sanas ans see ceentlewas Cewaneane vaeernees thea: Jabatan eee ee ane sec eee oe Memberikan tugas kepada : Nama : (diisi nama calon peserta TKHI) NIP See ee eee eee Pangkat/Golongan Ee aa einer a ee esio nin ween ren mewed Jabatan Petes ea dawn wanes see deew suey swmcugane weecemeew ees » veeweectecosemewnaeees Dalat Rangka : Pembekalan Terintegrasi Tim Kesehatan Haji Indonesia (TK HI) Kloter di embarkasi Tanggal : (diisi sesuai tanggal pembekalan) Tempat : (diisi sesuai tempat pembekalan) Dikeluarkan di : CORR ee eee ee eR eee EOE OHO RH ew ee (Tanda tangan yang memberikan tugas dan cap instansi calon peserta) Lampiran 2 FORM BIODATA PESERTA PEMBEKALAN INTEGRASI TKHI KLOTER TAHUN 2019 NAMA er ag eee aa ae cE ete dee ee eee ee GELAR SARJANA eee Ee ee ee ee ee ee NIP / NRP sane suarsy Sucuscosgs tv snd betG¥eas Ry PAA TadassaessPevoapde¥andadecensearcnn TEMPAT /TGLLAHIR TEMPAT © eastvecvewsn wus suai an soulcnu auuantbed syenveuesbordwcaunes teoewsacaves canvas TANGGAL (TGL/BLN/THN) PENDIDIKAN AKHIR PEMINATAN (foo... ce ccc ccc seeeenseneeeseeeeescnsnecnneesenseneeesaeseceeeecesersaees JENIS KELAMIN tesla sas Wane sted esivas Savas yan oan aves liusaewuebuy eaters Seeece cas cuccvasies JABATAN sage t cee vb sae cas ee oceans ueua cept ceeste nese een tueneenm eer enue KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) 3 Webabaneuee suuapete cence avaaes ted slat vuwausncvaunslucweurebanaey Wuancrey UNIT KERJA (eselon 2) ee lee eee eer ee BAGIAN/BIDANG (eselon 3) f Sau ape dene iacicuuabies wna ces vesawaeevauecesateastineidiasdietsbatackotnacnsen SUB BAG/BID (eselon 4) eee eee ee NAMA JALAN Seeds wealetn deeply nee cece ogee nk een weaver anaes KELURAHAN/DESA eee rae care eee te eee eer KECAMATAN 4 aaa saccua tov asa nsscutted sasansuiauecaseeades seusatuasoeisadn aun saaastansa ton KABUPATEN |

sewnwahnauinxe eirexe cca nae weuusienus maneuver wenceuuseezsaseenvaavastoeneeveasreens PROVINSI SF sucesnuwwnacenaciten bubnen an vaseavtxancewieevaectbecsssrcueeessuases TELEPON AUR e eee teeee eat atied eae nec EN Perea yea eee ne eee ee erea STATUS PEGAWAI Se ee ee ee een eee eee etal RUMAH NAMA JALAN 1 SSa aceasta eee ence ee teres santa sieeemezee ey eeney eee eae KELURAHAN/DESA ee KECAMATAN Pe eee eee a eae ee et eer eee KABUPATEN SS eer eet ges taca a chnes tbe prasectes meumensdeesucste-oeteese PROVINSI re neat enact ence ee ace ete gaat reenter TELEPON SB sescaassuasusdesus dvoses sus usadeswas crgvaremruuucuapexve sevsausveus ceusxtads PESERTA ( ene cee nen convonenssaearenessevesssvevseseveuusetones ) Lampiran 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PETUGAS HAJI INDONESIA PETUMIUK PENGISIAN: Cotten > Panwdaa dongan turup Gotok 4, Cid dengan feared catah pang jolene Gongs merruical reo then NO. SPP OTT | 1, NO. KTP Be 8 hich, Eis bicadhnbaes Rate cn Ladle d al 2.

ne : Ed

3. 4.

RAMA LENGKAP : LJ 4, ADA AYAH ‘(CLITTTYT I Cj TENPATUHR : Ltt tk Oe 6, JENS KELME LPR | 2. WARETA GOK. OGRAM: a 20 Ct 4D

2, NO PASPOR BIASA : &. TOL PEMBUATAN PASPON : CITC 9. TEMPAT PEMBUATAN PASPOR Dew e e e 10, ALAMAT RUIMAM 31 OESAKELURAHAN 12. RECAMATAN ; 13. KOOEFOS ‘(CECT swoomecee CT TT) CUTTS rece MP | 14, KAKOOVA 14. PRONE 16, PENDIDICAN :([] 1.60 2 ATP 2 RTA 4.0m 6.81 6 $27.53 BR LAINLAN 17, PERERA -[] ths 2 TrePOL RI & OAGANG 6 TAN 5. PEGAWAL SWASTA $. IBU RUMAN TANGGA 7. PELAIARIMAMASISHA 8, PEG.QUMMIGUND ®. LL 18, PEANAH HAJ :[) .ptenen 2. eum Co). aawaan ‘ wos AGI 19, CORICRE: 2. PETUGAS KLOTER :. eaeeee WAL RaWBUT : 2 PP ‘ MA aus : TAMUN KEBERANOKATAN TERAKHR HOUNG MUKA TINGGI : CM BERAT: KG 20. EMBARKAS! HAJ :C] 1. 81s 2 Mes 3.67 4,46 6.JKS 6 S00 7. SUG 8 HP

9. 10. 11. 12. 13.

UPD $0, BO) 19 POG 12. PUM ISCO 21 somes PETUGAS 2] +. prt 2. teH: 3. reed 4 rKIe NSTANSI : UAT KERIA 24, JABATAN MASA KERIA 20, PANGIATOOLONGAN 27, ALAMAT KANTOR NO. TELPON : 29, PENGUASAAN BAHASA 5 ARAS CJ. ncn 2 zease =| | OGG []1 axte 2. ease 14. HAHA Ab) WARSS. TEROEKAT: is eieoiniiininaeanpeianceabetiasiinin oe en oe ee (ORANG TUA KANDLRIC) PHOTO 3x4 Tiss wigar annem wag Photo Tercheru DAFTAR PROPINS! PER EMBARKAS! HAJI TAHUN 1440 H/2019 M No EMBARKASI PROPINSI 1 | ACEH (BTJ) ACEH 2 | MEDAN (KNO) SUMATERA UTARA 3 | PADANG (PDG) 'SUMATERA BARAT BENGKULU 4 | PALEMBANG (PLM) SUMATERA SELATAN BANGKA BELITUNG 5 | BATAM (BTH) JKKEPULAUAN RIAU RIAU JAMBI KALIMANTAN BARAT 6 | JAKARTA-PONDOK GEDE (JKG) | DKI JAKARTA LAMPUNG BANTEN 7 | JAWA BARAT-BEKASI (JKS) JAWA BARAT 8 | SOLO (SOC) JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA @ | SURABAYA (SUB) JAWA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR BALI 10 | BANJARMASIN (BDJ) KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH 74 | BALIKPAPAN (BPN) KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA SULAWESI TENGAH 12 MAKASSAR (UPG) SULAWESI UTARA SULAWESI SELATAN. SULAWESI TENGGARA __ SULAWESI! BARAT GORONTALO MALUKU MALUKU UTARA PAPUA PAPUA BARAT 13 MATARAM (LOP) NUSA TENGGARA BARAT